牽張成骨重建下頜骨節(jié)段性缺損術(shù)后數(shù)字化種植修復(fù)的3 年回顧性病例系列研究

詹 璐， 楊雨菲， 羅依麟， 滿 毅， 屈依麗

（1.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，口腔疾病研究國家重點實驗室；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科，口腔疾病研究國家重點實驗室，成都 610041）

下頜骨處腫瘤、外傷、炎癥與先天發(fā)育不良常需要通過下頜骨節(jié)段性切除進(jìn)行治療，該方式會引起骨量缺損，造成患者面部畸形與咀嚼、發(fā)音等功能缺陷。 如何精準(zhǔn)實現(xiàn)頜骨重建與功能恢復(fù)仍然是口腔臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[1]。 自體骨移植是頜骨重建最常使用的方式，但存在移植物壞死、感染及供區(qū)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險， 而輸送盤牽張成骨術(shù)（transport disc distraction osteogenesis，TDDO）是一種行之有效的頜骨重建替代方案，其在顳下頜關(guān)節(jié)重建中也有廣泛應(yīng)用。 此項技術(shù)通過使用原位骨來恢復(fù)骨的連續(xù)性，以避免開辟供區(qū)，減少手術(shù)創(chuàng)傷同時實現(xiàn)軟硬組織再生。 術(shù)后可通過牙種植恢復(fù)患者咀嚼功能[2-3]。 但目前有關(guān)運用牽張成骨技術(shù)重建頜骨后的骨量恢復(fù)情況與種植修復(fù)后軟硬組織的變化仍鮮有報道。

在種植?？频呐R床實踐中，部分病例由于新生骨位置不適用于種植或骨量不足，重建后的種植修復(fù)往往較為棘手，并仍然可能有修復(fù)空間不足或角化黏膜寬度與前庭溝深度不足等問題。 因此，在切除性手術(shù)和頜骨重建前，臨床醫(yī)生有必要進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，充分考慮患者腫瘤切除后的骨量、修復(fù)空間、軟組織情況，合理設(shè)計頜骨重建與種植修復(fù)治療方案。 同時，數(shù)字化手段可為患者提供個性化的精準(zhǔn)治療。 本研究介紹了應(yīng)用TDDO 重建下頜骨節(jié)段性缺損術(shù)后，為患者進(jìn)行多學(xué)科序列治療與數(shù)字化種植修復(fù)的治療效果，并分析了種植術(shù)前頜骨重建骨量及種植修復(fù)后種植體周圍軟硬組織變化的隨訪結(jié)果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究設(shè)計為病例系列研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜骨曾應(yīng)用TDDO 重建頜骨；②下頜牙列缺損。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有影響種植外科手術(shù)的全身系統(tǒng)性疾病且控制欠佳；②患有未控制的牙周炎；③隨訪失訪者； ④吸煙＞10 支/d。 最終納入2016 年10 月—2021 年8 月間于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院種植科收治的應(yīng)用TDDO 進(jìn)行頜骨重建術(shù)后的患者共4 例，其中男性3 例，女性1 例，年齡為16~42 歲。

1.2 治療方法

以典型病例為例對治療流程進(jìn)行介紹。 患者女性， 16 歲，因右下頜腫脹入院，無系統(tǒng)疾病史，曾因右下頜成釉細(xì)胞瘤多次行刮治術(shù)，考慮為右下頜成釉細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)（圖1A）。 患者于頜面外科行右下頜骨部分切除術(shù)，在術(shù)中植入頜骨牽引器（型號：X0402-L1；寧波慈北醫(yī)療器械有限公司，中國）（圖1B）。 患者在7 d 的延遲期后，以每日2 次、每次牽張0.5 mm的速度進(jìn)行牽張，每月拍攝全景片進(jìn)行復(fù)查。 16 周的牽張固定期后，全景片示頜骨重建長度為32 mm，雙側(cè)下頜骨形態(tài)基本對稱， 骨質(zhì)未見異常改變（圖1C），進(jìn)行手術(shù)取出牽張成骨器并進(jìn)行堅固內(nèi)固定（圖1D）。 錐形束CT 檢查提示，骨皮質(zhì)已形成，已重建可供種植體植入的頜骨高度（圖1E、F）。

圖1 腫瘤切除與TDDOFigure 1 Tumor resection and TDDO

1.2.1 術(shù)前評估與準(zhǔn)備 種植術(shù)前對患者進(jìn)行口內(nèi)檢查、錐形束CT 檢查及口內(nèi)光學(xué)掃描，使用exocad DentalCAD V3.0 plovdiv 軟件（exocad GbmH 公司，德國）進(jìn)行虛擬排牙。 由于患者右上頜后牙伸長（圖2A），經(jīng)正畸科醫(yī)生會診，選擇進(jìn)行正畸治療壓低對頜牙， 并拔除14 牙排齊牙列。 在正畸軟件Ortho Analyzer（3Shape 公司,丹麥）上模擬正畸后目標(biāo)位。 正畸治療進(jìn)行4 個月后，上下頜牙移動到達(dá)目標(biāo)位（圖2B）。

1.2.2 數(shù)字化種植外科流程 虛擬排牙后， 使用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件（3Shape 公司，丹麥） 根據(jù)修復(fù)體理想位置設(shè)計種植體位置與軸向（圖2C、D）， 測得當(dāng)種植體平臺位于牙槽嵴頂下3 mm 時， 垂直修復(fù)距離與骨寬度分別為8.0 mm和7.5 mm，應(yīng)用mimics 軟件（materialise 公司， 比利時）根據(jù)理想修復(fù)輪廓設(shè)計截骨導(dǎo)板（圖2E）。 術(shù)中進(jìn)行鄰牙齦溝內(nèi)切口與牙槽嵴頂切口， 翻全厚瓣，充分暴露牙槽嵴頂，使截骨導(dǎo)板就位，使用超聲骨刀（woodpecker 公司，中國）沿截骨導(dǎo)板邊緣去除多余骨量（圖2F），在外科導(dǎo)板全程引導(dǎo)下在46 與47 位點分別植入1 枚Straumann BL 種植體（Straumann 公司, 瑞士）（圖2G）， 大小分別為4.1 mm×10.0 mm、4.8 mm×10.0 mm，在種植體表面螺紋暴露區(qū)域植入自體骨與骨替代材料Geistlich Bio-Oss 0.5 g（Geistlich Pharma AG 公司, 瑞典）， 并覆蓋膠原膜Bio-Gide 膜（13 mm×25 mm，Geistlich Pharma AG 公司, 瑞典），隨后，在減張、無張力狀態(tài)下嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口。 術(shù)后在Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件（3Shape 公司，丹麥）中以光固化立體造型術(shù)（stereolithography，STL）文件格式導(dǎo)出術(shù)前種植體位置與口內(nèi)模型數(shù)據(jù)，并導(dǎo)入術(shù)后CT 數(shù)據(jù)，按照種植體影像重建術(shù)后種植體位置，同樣以STL 文件格式導(dǎo)出術(shù)后種植體位置與口內(nèi)模型數(shù)據(jù)。 采用3-matic 軟件（Materialise 公司，比利時）重疊口內(nèi)模型數(shù)據(jù)后，在“part comparison analysis”模塊中生成術(shù)前與術(shù)后種植體位置偏差的三維熱圖，顯示種植體整體位置偏差約為0.5 mm（圖2H）。

圖2 數(shù)字化種植外科手術(shù)流程Figure 2 The workflow of digital-guided implant surgery

1.2.3 角化黏膜增量流程 種植術(shù)后5 個月， 測得牙槽嵴頂角化黏膜寬度為1.5 mm（圖3A），擬應(yīng)用異種膠原基質(zhì)和條帶技術(shù)進(jìn)行角化黏膜增寬。 保留冠方0.5 mm 的角化黏膜組織，翻起半厚瓣，將其根向復(fù)位，T 型褥式縫合固定，從上頜腭部獲取長度可覆蓋切口邊緣、寬度為2.0~3.0 mm、厚度為1.0~1.5 mm的角化組織移植物， 將其移植于半厚瓣邊緣的冠方，交叉縫合固定（圖3B）。 之后將異種膠原纖維基質(zhì)（Mucograft）（15 mm×20 mm；Geistlich Pharma AG公司，瑞典）修剪為可覆蓋骨膜面的大小，交叉縫合固定（圖3C）。 術(shù)前根據(jù)虛擬排牙設(shè)計，打印制作頰側(cè)帶翼臨時修復(fù)體，術(shù)后佩戴4 周以維持前庭溝深度（圖3D）。

圖3 角化黏膜增量流程Figure 3 Keratinized mucosa augmentation

1.2.4 最終修復(fù) 使用口內(nèi)掃描桿對患者進(jìn)行口內(nèi)掃描，獲得光學(xué)模型。 應(yīng)用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件設(shè)計個性化基臺與修復(fù)體。 將獲得的數(shù)據(jù)輸出至加工設(shè)備， 完成基臺切削與修復(fù)體制作。將基臺與修復(fù)體準(zhǔn)確戴入口內(nèi)， 檢查鄰接是否合適，正中咬合調(diào)整為輕接觸（圖4）。

圖4 最終修復(fù)Figure 4 Final restoration

1.2.5 隨訪 患者每年進(jìn)行定期隨訪，每次復(fù)診均拍攝平行投照根尖片測量近遠(yuǎn)中邊緣骨吸收量，使用牙周探針（Hu-Friedy 公司，美國）測量種植體周探診深度與角化黏膜寬度（圖5）。

圖5 患者3 年隨訪資料Figure 5 At 3-year follow-up after restoration

1.3 主要觀測指標(biāo)

1.3.1 牽張成骨術(shù)后頜骨重建長度 牽張期開始至結(jié)束時輸送盤骨段移動的距離。

1.3.2 牽張成骨術(shù)后理想種植位點的頜骨高度和可用骨高度 術(shù)前根據(jù)對頜牙排列應(yīng)用Trios DentalStudio 設(shè)計軟件設(shè)計理想修復(fù)體位置與種植體軸向和位置，以種植體為軸心，在頰舌截面測量頜骨冠根方間距離，即頜骨高度。 對于截骨病例，可用骨高度為虛擬種植體的平臺至頜骨最根方的距離（圖6）；對于不截骨病例，可用骨高度為頜骨高度。

圖6 理想種植位點的頜骨高度與可用骨高度測量示意Figure 6 Measurements of the mandibular bone height and the available bone height at ideal sites of implantation

1.3.3 牽張成骨術(shù)后理想種植位點牙槽嵴頂下1、2和3 mm 處的骨寬度 術(shù)前根據(jù)對頜牙排列， 使用Trios Dental Studio 修復(fù)設(shè)計軟件設(shè)計理想修復(fù)體形態(tài)、位置與軸向，然后在軟件中設(shè)計虛擬種植體位置與軸向。 以種植體為軸心，在頰舌截面測量牙槽嵴頂下1、2 和3 mm 處的骨寬度。

1.3.4 植入扭矩 植入過程中通過對應(yīng)系統(tǒng)的扭矩扳手進(jìn)行測量。

1.3.5 種植體周邊緣骨吸收量 在平行投照根尖片中，測量種植體平臺的近遠(yuǎn)中邊緣位點至種植體與骨首先接觸位點的冠根向距離（D），將修復(fù)后即刻的D0與修復(fù)后每年隨訪時測得的Dx 相減，得到當(dāng)次隨訪的邊緣骨吸收量。

1.3.6 種植體周探診深度 使用牙周探針測量種植體正頰、近中頰側(cè)、遠(yuǎn)中頰側(cè)、正腭側(cè)齦緣至種植體周齦溝底的距離。

1.3.7 角化黏膜寬度 使用牙周探針測量種植體正頰側(cè)齦緣至膜齦聯(lián)合的距離。

1.3.8 種植存活率與成功率 隨訪3 年后， 根據(jù)種植體是否仍然存在于口腔內(nèi)判斷種植存活率；通過是否存在臨床動度、種植體周放射性透射影，植入1 年后種植體周牙槽骨年平均吸收量， 是否存在疼痛或感染等并發(fā)癥，美學(xué)效果及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（Albrektsson 標(biāo)準(zhǔn)和Zarb 標(biāo)準(zhǔn)）判斷種植成功率[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS V20.2 軟件對主要觀測指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

本研究共納入4 例下頜骨節(jié)段性缺損并進(jìn)行TDDO 的病例，隨訪時間為36~50 個月，頜骨切除原因均為下頜骨成釉細(xì)胞瘤，術(shù)后缺失牙齒數(shù)目為3~4 顆，每例患者種植位點數(shù)均為2 個（共8 個），最終修復(fù)設(shè)計為種植體支持式固定修復(fù)橋。 其中2 位患者進(jìn)行了正畸壓低對頜牙治療及截骨術(shù)，3 位患者進(jìn)行了角化黏膜增量手術(shù)。 患者基本信息見表1。

表1 患者基本信息Table 1 Data of patients

術(shù)前通過影像學(xué)分析，得出頜骨重建后的頜骨長度為（23.65±61.11） mm，種植位點頜骨高度與牙槽骨寬度如表2 所示。 術(shù)中測量所有位點植入扭矩，均達(dá)到35 N/cm。

表2 理想種植位點骨高度、可用骨高度與牙槽嵴頂下1、2 和3 mm 處的骨寬度(mm)Table 2 The bone height,the available bone height and bone width at 1,2 and 3 mm below the alveolar crest at the sites of ideal implants(mm)

種植體邊緣骨吸收量從修復(fù)后第1~3 年分別為（0.93±0.83） mm、（1.16±0.80） mm 和（1.38±0.74） mm；修復(fù)后第3 年種植體周探診深度為（2.50±1.08）mm；角化黏膜寬度為（2.50±1.08） mm。 所有病例均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，種植修復(fù)體完好，鄰接與咬合情況良好。隨訪3 年，種植存活率為100%，1 個位點出現(xiàn)種植體周圍黏膜炎，種植成功率為87.5%。

3 討論

3.1 TDDO 重建頜骨缺損與功能的可行性

下頜節(jié)段性缺損種植修復(fù)治療的患者基礎(chǔ)情況復(fù)雜且富有挑戰(zhàn)性，當(dāng)前下頜骨重建已有多種可預(yù)期性的治療方式可供選擇，自體骨移植是最常用的重建方式之一[6]。 然而自體骨移植需要開辟供區(qū)，存在移植物或供區(qū)感染等風(fēng)險。 而且在部分病例中， 自體骨高度不足及重建板位置過于靠近冠方，常導(dǎo)致種植體難以在理想位點種植、進(jìn)行角化黏膜增量或前庭溝成形，而種植體周角化黏膜寬度不足與前庭溝過淺是修復(fù)后種植體周軟硬組織炎癥的易感因素[7-8]。 在本次研究中，臨床醫(yī)生對患者年齡和全身健康情況進(jìn)行考慮， 分析頜骨缺損范圍、牽張成骨方向并預(yù)測修復(fù)體位置，判斷可采用牽張成骨實現(xiàn)可供種植的重建骨量，并在術(shù)前與患者充分溝通各種術(shù)式的利弊，最終確定TDDO 作為下頜骨重建的治療方案。

水平向牽張成骨可避免因開辟第二術(shù)區(qū)而產(chǎn)生的并發(fā)癥，骨增量后的種植遠(yuǎn)期成功率已有大量文獻(xiàn)報道，系統(tǒng)評價顯示，種植體的存活率為93.5%以上[9]。 Yamauchi 等[10]對牙槽嵴水平向萎縮的13 個位點進(jìn)行平均5.4 年的隨訪，在牽張成骨結(jié)束后1 年進(jìn)行種植，發(fā)現(xiàn)種植體均可獲得初期穩(wěn)定性，存活率為100%。 在輸送盤牽張成骨的研究方面，Uchan等[11]對牙槽嵴垂直向萎縮的25 個種植位點進(jìn)行5 年隨訪，平均獲得18.2 mm 的骨長度。 然而當(dāng)前研究多集中于非節(jié)段性骨缺損， 本研究補充了應(yīng)用TDDO 治療頜骨節(jié)段性缺損后種植位點的術(shù)前骨量及種植術(shù)后邊緣骨吸收量變化的研究空白。

此次研究中所納入的4 例病例均在TDDO 后進(jìn)行種植修復(fù)，雖然新生骨較為松軟，但術(shù)中植入扭矩均達(dá)到35 N/cm。根據(jù)研究結(jié)果，種植術(shù)后出現(xiàn)了少量的邊緣骨吸收并趨于穩(wěn)定，且修復(fù)3 年后種植體存活率為100%， 成功率為87.5%。 這提示TDDO 能重建頜骨高度及寬度， 結(jié)合種植修復(fù)能恢復(fù)患者咀嚼功能，其長期成功率較高。

本次研究也觀察到了TDDO 的局限性。 在骨增量方面，本研究中有2 個病例牽張成骨的近中邊界水平骨量較窄，因此采用遠(yuǎn)中雙種植體支持的單端橋形式進(jìn)行修復(fù)，并在種植術(shù)中同期進(jìn)行引導(dǎo)骨再生增加頰舌向骨寬度。 牽張成骨的近中邊界頰舌向骨增量不足的原因尚不明確，但此現(xiàn)象已有病例報道，相關(guān)研究建議種植術(shù)中可通過引導(dǎo)骨再生對種植位點進(jìn)行牙槽骨增寬[12]。

3.2 頜骨重建后以修復(fù)為導(dǎo)向的多學(xué)科聯(lián)合治療

3.2.1 正畸治療恢復(fù)垂直修復(fù)距離 在完成頜骨重建后，本研究中部分病例仍然面臨垂直修復(fù)距離不足的問題，其原因可能包括患者對頜牙伸長及輸送盤的直線牽張方向。 對于對頜牙伸長的問題，正畸壓低對頜牙是可靠的治療選擇[13]。 為節(jié)省患者治療時間，實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的治療結(jié)果，本研究對需要進(jìn)行正畸壓低對頜牙的病例進(jìn)行虛擬排牙，預(yù)測正畸完成后的目標(biāo)位，從而確定以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點。

3.2.2 數(shù)字化外科技術(shù)引導(dǎo)截骨與種植 以修復(fù)為導(dǎo)向的種植位點設(shè)計和精準(zhǔn)的外科實施是種植修復(fù)成功的基礎(chǔ)，數(shù)字化外科技術(shù)為精準(zhǔn)種植提供了有效支持，系統(tǒng)評價已證實，在外科導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行種植比自由手種植術(shù)后的準(zhǔn)確性有顯著優(yōu)勢[14]。而在游離端連續(xù)缺失的病例中，在預(yù)備種植床的過程中，外科導(dǎo)板受術(shù)中翹動等因素的影響，可能出現(xiàn)更大的位置偏移。 Yinarj 等[15]的研究表明，在連續(xù)缺失位點使用外科導(dǎo)板引導(dǎo)種植，種植體尖端的位置誤差約為（1.54±0.79） mm。 本研究中的病例采用臨時固位桿等手段穩(wěn)定導(dǎo)板位置，術(shù)后對種植體位置進(jìn)行精度驗證，種植體整體位置誤差約為0.5 mm，說明外科導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行游離端連續(xù)多位點種植亦可有效控制誤差，從而達(dá)到精準(zhǔn)種植外科的目標(biāo)。

3.2.3 種植體周角化黏膜增寬 前庭溝深度喪失與角化黏膜寬度不足是牙列缺損患者常見的修復(fù)前并發(fā)癥，本研究中有病例采用了異種膠原基質(zhì)與條帶技術(shù)進(jìn)行角化黏膜增量。 異種膠原基質(zhì)已廣泛應(yīng)用于角化黏膜增寬[16-17]，在根向復(fù)位瓣的術(shù)后早期作為創(chuàng)面覆蓋的手段減輕疼痛，也作為細(xì)胞支架促進(jìn)早期愈合。 而膠原條帶狀游離齦組織移植可在根方形成角化黏膜屏障，減輕前庭溝回彈現(xiàn)象。 Urban等[18]報道，異種膠原基質(zhì)結(jié)合條帶技術(shù)術(shù)后1 年，患者角化黏膜收縮率約為43%，與傳統(tǒng)游離齦移植術(shù)相近，且該方法能有效避免獲取大面積自體軟組織的術(shù)后創(chuàng)傷。 經(jīng)過術(shù)后3 年隨訪，本研究使用此方法進(jìn)行角化黏膜增量的病例均未出現(xiàn)種植體周軟硬組織炎癥，可見異種軟組織替代物結(jié)合自體軟組織移植物為可靠的角化黏膜增寬與前庭溝成形手段之一。

3.3 以修復(fù)為導(dǎo)向的頜骨重建的展望

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然所有病例均實現(xiàn)可行的種植修復(fù)的骨高度與骨寬度，但其中2 個病例出現(xiàn)牽張成骨后垂直骨量較多和垂直修復(fù)距離不足，在種植手術(shù)前需要進(jìn)行截骨的情況，另有1 個病例出現(xiàn)新生骨段較理想修復(fù)位點偏頰側(cè)的情況。 這些提示了兼顧面部外形，同時實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向是未來頜骨重建的探索方向。Li 等[19]報道，術(shù)前通過在軟件中模擬重建修復(fù)頜骨外形，術(shù)中使用外科導(dǎo)板指導(dǎo)牽張器的固定，而Badiali 等[20]也報道了模擬頜骨的切除與重建后，在導(dǎo)航引導(dǎo)下，牽張器固定的軸向誤差約為（3.74±3.30）°。 在數(shù)字化手段的輔助下，牽張成骨重建頜骨的精準(zhǔn)度將不斷提高。

為實現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的頜骨重建，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會診，為患者進(jìn)行虛擬排牙，模擬種植體的理想位置是必不可少的。 在血管化游離腓骨瓣移植的研究中，已有研究者通過參考對側(cè)頜骨形態(tài)與牙列排列，模擬頜骨切除術(shù)后所需移植的骨量進(jìn)行導(dǎo)板引導(dǎo)下的腓骨或髂骨段切除和固定復(fù)位。 研究表明，運用此類方法，頜骨重建的精準(zhǔn)性與術(shù)后面部外形恢復(fù)效果均較非數(shù)字化方法顯著[21-22]。 在非血管化髂骨修復(fù)上頜前牙區(qū)缺損的研究方面， 也有研究者術(shù)前在軟件中模擬修復(fù)體位置、骨增量的范圍及髂骨的截骨范圍，最終獲得種植后良好的美學(xué)效果[23]。

綜上所述，在本研究中，牽張成骨與多學(xué)科聯(lián)合治療為下頜骨頜骨腫瘤患者逐步解決腫瘤復(fù)發(fā)、下頜骨節(jié)段性缺損、修復(fù)空間不足、牙列缺損及角化黏膜缺失等復(fù)雜問題，并采用數(shù)字化技術(shù)在種植修復(fù)流程中為患者提供精準(zhǔn)治療，3 年隨訪結(jié)果顯示，種植體周圍骨水平穩(wěn)定，軟硬組織健康。 本研究提示了應(yīng)用TDDO 進(jìn)行下頜骨功能性重建的可行性，并為頜骨重建后多學(xué)科聯(lián)合的數(shù)字化種植修復(fù)治療流程提供參考。