無創(chuàng)高頻振蕩通氣在早產(chǎn)兒呼吸支持中有效性及安全性的meta分析

奚偉健　　沈玲飛　　張志群

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)無創(chuàng)高頻振蕩通氣用于早產(chǎn)兒的有效性及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane、CNKI、PubMed、Embase、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫中自數(shù)據(jù)庫建立至2020年1月所有無創(chuàng)高頻振蕩通氣和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣作為早產(chǎn)兒呼吸支持方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料，并依據(jù) Cochrane Handbook 的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量后，用 RevMan5.3軟件進(jìn)行 meta 分析。結(jié)果 共納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，合計(jì)927例患者。無創(chuàng)高頻振蕩通氣與經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣組相比較，無創(chuàng)通氣失敗率較低[RR=0.39，95%CI：（0.29，0.51），P=0.000]，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率更低[RR=0.55，95%CI：（0.38，0.79）P=0.001]，兩組患兒壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），CO2 清除效果更佳[WMD=-3.33，95%CI：（-6.23，-0.43）P=0.020]。結(jié)論 無創(chuàng)高頻振蕩通氣對(duì)比經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，減少支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率，并無加重或減少壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效清除CO2。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)高頻振蕩通氣;經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣;早產(chǎn)兒;支氣管肺發(fā)育不良

[中圖分類號(hào)] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）09-0055-04

Meta-analysis of the efficacy and safety of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in respiratory support of premature infants

XI Weijian1? ?SHEN Lingfei1? ?ZHANG Zhiqun1，2

1.The Fourth Clinical Medical College， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Neonatology， Hangzhou First People's Hospital， Hangzhou? ?310003， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in premature infants. Methods Randomized controlled trials of all noninvasive high-frequency oscillatory ventilation and nasal continuous positive pressure ventilation as respiratory support for premature infants from database establishment to January 2020 in Cochrane， CNKI， PubMed， Embase， VIP， Wanfang databases were searched by computer. According to inclusion and exclusion criteria， literature was screened， data were extracted， and the quality of the included studies was evaluated according to the quality evaluation criteria of the Cochrane Handbook. meta-analysis was performed using RevMan5.3 software. Results A total of 11 randomized controlled trials with a total of 927 patients were included. Compared with the nasal continuous positive airway pressure ventilation group， the noninvasive high-frequency oscillatory ventilation group had lower ventilation failure rate [RR=0.39， 95% CI：（0.29， 0.51）， P= 0.000]， lower incidence rate of bronchopulmonary dysplasia [RR=0.55， 95% CI：（0.38， 0.79）， P=0.001]， and better CO2 removal effect [WMD=-3.33， 95% CI： （-6.23， -0.43）， P=0.020]. There was no statistical difference in the incidence rate of complications such as necrotizing enterocolitis， intracranial hemorrhage， patent ductus arteriosus， and retinopathy of prematurity between the two groups. Conclusion Compared with nasal continuous positive airway pressure ventilation， noninvasive high-frequency oscillatory ventilation can significantly reduce the failure rate of noninvasive ventilation， reduce the incidence of bronchopulmonary dysplasia， and effectively remove CO2， without aggravating or reducing the risk of necrotizing enterocolitis， intracranial hemorrhage， patent ductus arteriosus， retinopathy of prematurity and other related complications.

[Key words] Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation; Nasal continuous positive airway pressure; Premature infants; Bronchopulmonary dysplasia

早產(chǎn)兒最常見的疾病之一是新生兒呼吸窘迫綜合征[1]。產(chǎn)前激素可以有效降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率[2]。有創(chuàng)通氣常作為呼吸支持手段但易致支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升[3]。無創(chuàng)高頻振蕩通氣（noninvasive high frequency oscillatory ventilation，NHFOV），具有高通氣頻率、低潮氣量、穩(wěn)定的氣道壓等優(yōu)點(diǎn)[4]。最近發(fā)表的一篇NHFOV的meta分析[5]有效評(píng)估了其CO2清除率及插管風(fēng)險(xiǎn)，但受限于納入文獻(xiàn)數(shù)量過少及樣本量未對(duì)BPD等遠(yuǎn)期指標(biāo)進(jìn)行分析。國外最新發(fā)表了2項(xiàng)樣本量較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6，7]，為進(jìn)一步驗(yàn)證NHFOV在早產(chǎn)兒呼吸支持中的療效及安全性，本文收集了國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)NHFOV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1檢索策略? 分別在中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、V.I.P、PubMed、Embase、Cochrane 等數(shù)據(jù)庫，檢索數(shù)據(jù)庫建立至2020年1月有關(guān)無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）和經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nasal continuous positive pressure ventilation，NCPAP）作為早產(chǎn)兒呼吸支持方式的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象為早產(chǎn)兒，隨機(jī)使用NHFOV或NCPAP治療;③報(bào)告了以下結(jié)局指標(biāo)中的一個(gè)以上：主要結(jié)局指標(biāo)：無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率;次要結(jié)局指標(biāo)：CO2水平;壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis ，NEC）、顱內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。╮etinopathy of prematurity，ROP）發(fā)生率。

1.1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)? ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2研究方法

1.2.1資料提取? 由2位評(píng)價(jià)者各自獨(dú)立閱讀符合入選條件的研究文獻(xiàn)，獨(dú)立摘錄每一項(xiàng)研究的信息，同時(shí)對(duì)入選研究資料的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程進(jìn)行再評(píng)價(jià)。有爭議的文獻(xiàn)通過第三位作者進(jìn)行評(píng)定是否納入。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)? 采用 Cochrane 評(píng)價(jià)手冊 5.1.0 推薦的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，評(píng)判先由2名經(jīng)過嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)人員獨(dú)立評(píng)判，若出現(xiàn)分歧，則交由第3名經(jīng)過嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的人員獨(dú)立評(píng)判。

1.3觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率;次要指標(biāo)： IVH、ROP、NEC、PDA發(fā)生率;CO2水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由作者按meta分析要求獨(dú)立提取整理入選文獻(xiàn)，提取內(nèi)容為文獻(xiàn)的基本信息、研究類型、研究對(duì)象特征。由兩名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)人員獨(dú)立驗(yàn)證后，制作文獻(xiàn)信息提取表。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索基本情況

本研究的文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2，文獻(xiàn)的基本情況具體見表1，最后納入11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[6-16]。采用Stata12.1軟件檢測無創(chuàng)通氣失敗率、BPD發(fā)生率的發(fā)表偏倚，P>0.05，提示無明顯發(fā)表偏倚。

RCT：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);RRCT：隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn);PS（Pulmonary surfactant）肺表面活性物質(zhì)NA;無法獲取;a：mean（sd）

2.2 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1無創(chuàng)通氣失敗率? 納入9篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.39，95%CI：（0.29，0.51），P=0.000]見圖4;敏感性分析后P=0.000，證實(shí)了結(jié)果的可靠性見表3。

2.2.2支氣管肺發(fā)育不良（BPD）發(fā)生率? 納入6篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.55，95%CI：（0.38，0.79），P=0.001]，見圖5;敏感性分析后P=0.270，見表3。

2.3次要結(jié)局指標(biāo)

除CO2清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-3.33，95%CI：（-6.23，-0.43），P=0.020]外，其余次要結(jié)局指標(biāo)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

本文同之前發(fā)表的meta分析[5]結(jié)果一致，證實(shí)NHFOV對(duì)比NCPAP可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，降低插管風(fēng)險(xiǎn)，行敏感性分析，P=0.000結(jié)果同前，證實(shí)了結(jié)果的可靠性。BPD是一類多遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的慢性肺疾病，在早產(chǎn)兒中尤為常見[17]。本文對(duì)結(jié)局指標(biāo)包含BPD發(fā)生率的6篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，NHFOV組BPD發(fā)病率低于NCPAP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），但敏感性分析后P=0.270，前后結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)椋孩貰PD 發(fā)病因素復(fù)雜，除有創(chuàng)機(jī)械通氣外，感染、營養(yǎng)、氧毒性以及基因易感性也是重要病因[14];②敏感性分析僅納入2項(xiàng)研究， 樣本量偏小， 檢驗(yàn)效能不足;③極早產(chǎn)兒（GA<28周）是BPD的高危人群[18]，Gortner等[19]的研究報(bào)道GA<26周BPD發(fā)生率高56%，本文研究人群胎齡偏大。

自Vander等[4]的研究指出NHFOV能有效清除CO2，其后陸續(xù)有一些研究[20-21]的結(jié)論與Vander等一致，但多為回顧性研究，樣本量小，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本文較之前發(fā)表的有關(guān)NHFOV的meta分析[5]新納入5項(xiàng)RCT，有效評(píng)估了BPD、IVH等遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

本文尚存在以下局限性：①納入患兒胎齡偏大; ②缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。③呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、通氣失敗標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)估等存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)NHFOV對(duì)比NCPAP可顯著降低無創(chuàng)通氣失敗率，減少BPD發(fā)生率，并無加重或減少IVH、NEC、PDA、ROP等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有效清除CO2。該結(jié)論有待高質(zhì)量大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Olaloko O， Mohammed R， Ojha U. Evaluating the use of corticosteroids in preventing and treating bronchopulmonary dysplasia in preterm neonates[J].Int J Gen Med， 2018， 11： 265-274.

[2] Sweet DG，Carnielli V，Greisen G，et al. European consensus guidelines on the management of respiratory distress syndrome-2019 update[J].Neonatology，2019，115（4）： 432-450.

[3] Natarajan G，Pappas A，Shankaran S，et al. Outcomes of extremely low birth weig-ht infants with bronchopulmonary dysplasia： impact of the physiologic definition[J]. Early Hum Dev， 2012， 88（7）： 509-515.

[4] Van der Hoeven M，Brouwer E，Blanco CE.Nasal high frequency ventilation in neonates with moderate respiratory insufficiency[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 1998， 79（1）： F61-63.

[5] Li J， Li X， Huang X， et al. Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation as respiratory support in preterm infants： a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Respir Res， 2019， 20（1）： 58.

[6] Chen L， Wang L， Ma J， et al. Nasal high-frequency oscillatory ventilation in preterm infants with respiratory distress syndrome and ARDS after extubation： a randomized controlled trial[J].Chest，2019，155（4）： 740-748.

[7] Iranpour R， Armanian AM， Abedi AR， et al. Nasal high-frequency oscillatory ventilation （nHFOV） versus nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） as an initial therapy for respiratory distress syndrome （RDS） in preterm and near-term inf-ants[J].BMJ Paediatr Open， 2019，3（1）： e000443.

[8] Bottino R，Pontiggia F，Ricci C，et al. Nasal high-frequency oscillatory ventilation and CO2 removal： A randomized controlled crossover trial[J].Pediatr Pulmonol， 2018， 53（9）： 1245-1251.

[9] Klotz D，Schneider H，Schumann S，et al.Non-invasive high-frequency oscillatory ventilation in preterm infants： A randomised controlled cross-over trial[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed， 2018， 103（4）： F1-F5.

[10] ZHU XW， Zhao JN， Tang SF， et al.Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants with moderate-severe respiratory distress syndrome： A preliminary report[J].Pediatr Pulmonol， 2017， 52（8）：1038-1042.

[11]? Malakian A， Bashirnezhadkhabaz S， Aramesh M-R， et al.Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome： A randomized controlled trial[J].The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine， 2020，33（15）：2601-2607.

[12]? 婁五斌，張衛(wèi)星.經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣和持續(xù)氣道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機(jī)后的應(yīng)用比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（13）：2037-2040.

[13]? 朱興旺，閆軍，冉琴，等.無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的初步研究[J].中華新生兒科雜志，2017， 32（4）：291-294.

[14]? 李歡歡，朱興旺，汪萬軍.無創(chuàng)高頻振蕩通氣在早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后呼吸支持效果的隨機(jī)對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（17）：1688-1692.

[15]? 趙金章，劉玲，張莉，等.無創(chuàng)高頻振蕩通氣與經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征初始治療中的療效評(píng)價(jià)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2019，48（11）：1461-1463，1467.

[16]? Li Y，Wei Q，Zhao D，et al.Non-invasive high-frequency oscillatory ventilation in preterm infants after extubation： A randomized， controlled trial[J].J Int Med Res，2021，49（2）： 300 060 520 984 915.

[17]? Bhandari V.The potential of non-invasive ventilation to decrease BPD[J].Semin Perinatol，2013，37（2）：108-114.

[18]? Fischer HS， Rimensberger PC.Early noninvasive high-frequency oscillatory ventilation in the primary treatment of respiratory distress syndrome[J].Pediatric Pulmonology， 2018， 53（2）： 126-127.

[19]? Gortner L，Misselwitz B，Milligan D，et al.Rates of bronchopulmonary dysplasia in very preterm neonates in Europe： Results from the MOSAIC cohort[J].Neonatology， 2011， 99（2）： 112-117.

[20]? Mukerji A， Singh B， Helou SE， et al.Use of noninvasive high-frequency ventilation in the neonatal intensive care unit： A retrospective review[J].Am J Perinatol， 2015， 30（2）： 171-176.

[21]? Ali YAH， Seshia MM， Ali E， et al.Noninvasive high-frequency oscillatory ventilation： A retrospective chart review[J].Am J Perinatol， 2020，11（2）：23.

（收稿日期：2021-09-11）