危機模擬培訓(xùn)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用

鐘 妤

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進步，麻醉醫(yī)學(xué)的工作范圍和領(lǐng)域得到擴大和發(fā)展，已經(jīng)從早期的單純滿足手術(shù)的需求，發(fā)展為一門涉及整個圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科，包括臨床麻醉、急救復(fù)蘇、重癥監(jiān)測和疼痛診療等多個亞專科[1]。圍術(shù)期的各個階段充滿了風(fēng)險，麻醉醫(yī)生對危機事件處理不當(dāng)或不及時，都可能對患者造成嚴重的不良影響，甚至危及生命[2]，因此對麻醉醫(yī)生的整體素質(zhì)要求越來越高。麻醉醫(yī)生需要有著扎實的理論知識和嫻熟的臨床操作技能，同時還需要具備對臨床工作中出現(xiàn)的各種危機事件快速分析應(yīng)變的能力。如何在圍術(shù)期處理危機事件的發(fā)生，從而保障患者的安全，是麻醉醫(yī)師關(guān)注的核心問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲尼t(yī)學(xué)專業(yè)人才的必經(jīng)之路[3]。然而，學(xué)員在接受的臨床教學(xué)中，缺乏對臨床麻醉各類危機事件的處理培訓(xùn)，學(xué)員們面對各種突發(fā)狀況缺乏判斷、識別與思考，更缺乏多學(xué)科團隊合作的培養(yǎng)。目前傳統(tǒng)教學(xué)主要以教師為主體，重視課堂上的理論授課，同學(xué)缺乏實踐操作的機會，自身掌握的理論基礎(chǔ)知識參差不齊，無法將理論知識和臨床實踐融會貫通，多方面因素導(dǎo)致成績不夠理想[4]。因此，如何將臨床各類危機事件和臨床教學(xué)有機結(jié)合從而形成較合理的教學(xué)模式，已經(jīng)成為亟需解決的問題。本研究選取臨床麻醉中發(fā)生的不良危機事件，通過在Simman 3G平臺上模擬人進行演練，讓學(xué)員了解和熟悉危機化處置策略與標準化流程，旨在探討危機模擬培訓(xùn)在麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力和實踐操作能力方面的價值。

1 對象和方法

1.1 對象

以在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共50 名作為本次研究的對象。隨機分為兩組，危機模擬培訓(xùn)教學(xué)組（n=25）及傳統(tǒng)教學(xué)組（n=25）。兩組學(xué)員教學(xué)時數(shù)與教學(xué)目標均相同，帶教老師均為麻醉科的高年資主治醫(yī)師（取得該職稱后工作的年限在5 年以上）。

1.2 方法

選取緊急突發(fā)的術(shù)中大出血和過敏性休克作為培訓(xùn)的兩個專題，兩組教學(xué)所選病例及帶教老師相同，統(tǒng)一選用的教材為《手術(shù)室應(yīng)急手冊》（Stanford Emergency Mannuel,SEM）中文版[5]。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法：授課前，教師根據(jù)教學(xué)大綱制作相關(guān)專題講解內(nèi)容的幻燈片，學(xué)員提前預(yù)習(xí)教材。授課時，教師講解幻燈片，結(jié)合所選取的病例將專題的重點環(huán)節(jié)講授給學(xué)員。授課后，學(xué)員根據(jù)學(xué)習(xí)的重點復(fù)習(xí)授課內(nèi)容。危機模擬教學(xué)組采用挪威Laerdal公司的SimMan全功能急救模擬人訓(xùn)練。所有的學(xué)員集中授課，之后進行分組，每5 人為一組進行病例演練。病例演練的角色分別有主麻醫(yī)師、下級麻醉醫(yī)師、巡回護士、外科主刀醫(yī)師和器械護士。研究對象扮演主麻醫(yī)師，職責(zé)是作為病例處理的決定者。由同一名導(dǎo)師負責(zé)培訓(xùn)和評分。每位研究對象進行連續(xù)的3 次病例演練，每次演練后均進行一次Debriefing。讓學(xué)員做主動反思和自我發(fā)現(xiàn)，作為主角的學(xué)員用語言回顧自己所做的事情并表達看法，由導(dǎo)師引導(dǎo)獲得有效的反饋。最終將兩組學(xué)員就該培訓(xùn)專題進行考核，包括理論考核和能力考核，并最終記錄考核成績。

1.3 評價指標

考核由理論考核和能力考核兩部分組成，兩部分各占50 分，共計100 分。其中能力考核包括臨床操作和綜合能力的評價。臨床操作主要指學(xué)員在臨床實踐中的各類操作，包括氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺等基本操作；綜合能力是學(xué)員面對臨床突發(fā)危機事件時的診斷、應(yīng)對、組織和協(xié)調(diào)等能力，這兩個部分的分值各占25 分。最終，將兩方面三個部分所得分數(shù)的相加，分值在90 分以上判定為優(yōu)秀，分值在80-89 分判定為良好，分值在60-79 分判定為中等，分值低于60 分者判定為不合格。同時發(fā)放問卷，采用不記名的方式調(diào)查學(xué)員對兩種教學(xué)方法的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

傳統(tǒng)教學(xué)組和危機模擬培訓(xùn)組兩組學(xué)員在男女性別構(gòu)成比、年齡間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組學(xué)員考核成績的比較

兩組學(xué)員在完成培訓(xùn)后進行理論考核的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）,但危機模擬培訓(xùn)組學(xué)員在接受了相關(guān)的模擬培訓(xùn)后，能力考核包括臨床操作和綜合能力的成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)員考核成績比較（均數(shù)±標準差；n=25）

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

本次教學(xué)滿意度調(diào)查中發(fā)放調(diào)查問卷共計50 份，回收問卷共計50 份，回收率為100%。傳統(tǒng)教學(xué)組和危機模擬培訓(xùn)組在相同時間段內(nèi)回答了調(diào)查問卷的問題。與傳統(tǒng)教學(xué)組相比，危機模擬培訓(xùn)組學(xué)員認為通過該培訓(xùn)方法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)的能力，充分鍛煉自己在突發(fā)危機時候的反應(yīng)和決策能力，與傳統(tǒng)教學(xué)組相比表現(xiàn)出了更好的綜合分析能力和應(yīng)變能力，對該教學(xué)模式的教學(xué)滿意度高于傳統(tǒng)教學(xué)組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度評分的比較（均數(shù)±標準差；n=25）

3 討論

最初的模擬培訓(xùn)是在20 世紀30-40 年代，主要用于海陸空軍事人員的技能培訓(xùn)并取得較好的效果[6]。之后在60年代引入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我國20 世紀90 年代在臨床醫(yī)學(xué)中首次使用了模擬人（又稱為“標準化病人”）。隨著模擬教學(xué)的引入，進一步推動了臨床教學(xué)的發(fā)展。

麻醉學(xué)是一門具有理論-實踐-疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的臨床學(xué)科[7]。麻醉學(xué)專業(yè)知識涵蓋面廣，涉及病人圍術(shù)期的心血管、呼吸系統(tǒng)等處理，因此與其他臨床專業(yè)相比更加專業(yè)化和系統(tǒng)化。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員已經(jīng)完成了麻醉學(xué)全部相關(guān)基礎(chǔ)和臨床課程的理論學(xué)習(xí)，并且已經(jīng)在臨床實習(xí)了一段時間，具備了一定的臨床操作能力和臨床思維能力，學(xué)生整體素質(zhì)較高，理解和記憶能力較強。但是在臨床實踐中，臨床工作充滿了各種各樣的不確定性，很多危機事件是無法提前預(yù)見的。學(xué)員們面對臨床上遇到的各種突發(fā)狀況還缺乏深入的認識和理解，往往不知所措，導(dǎo)致無法正確及時處理各種危機事件，這嚴重威脅了患者的生命安全，造成極大的隱患?！拔C處理能力”除了要具備扎實的理論知識之外，還需要有相關(guān)的技術(shù)能力和綜合能力。技術(shù)能力是指開放氣道、緊急氣管插管、深靜脈穿刺和動脈穿刺等基本技能。綜合能力是指團隊間的合作能力、溝通能力和反應(yīng)決策能力。研究表明，大部分臨床危機事件的發(fā)生主要與綜合能力不足有關(guān)[8]。即使是一個臨床經(jīng)驗豐富專業(yè)能力扎實的臨床醫(yī)師都可能由于臨床決策或者其他綜合能力的失誤對患者造成傷害。由此可見，對臨床醫(yī)師綜合能力的重視和培養(yǎng)非常必要。目前的臨床麻醉教學(xué)多側(cè)重采用“灌輸式”的傳統(tǒng)模式教學(xué)方法，側(cè)重于學(xué)生記憶能力的培養(yǎng)，已經(jīng)不能滿足學(xué)員的學(xué)習(xí)要求。模擬教學(xué)注重學(xué)員在臨床實踐模擬情境中的實際操作以及對人、物和環(huán)境等的綜合處理能力。在本研究中，以臨床中突發(fā)的危機事件進行演練，危機模擬培訓(xùn)組臨床操作能力和綜合能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，表現(xiàn)出較好的解決問題能力和組織、協(xié)調(diào)溝通能力。通過臨床相關(guān)危機病例的演練，調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)員在主動參與各類事件的處理過程中鍛煉了獨立思考的能力，鍛煉了與上級醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生等人員之間的相互溝通、協(xié)調(diào)以及組織搶救的綜合能力，這些對于今后解決臨床麻醉工作中各類突發(fā)事件具有重要的作用。同時表明危機模擬教學(xué)是提高醫(yī)學(xué)生臨床能力的一種重要教學(xué)手段。

但是本研究有一定的局限性。模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)相比，對臨床真實情景有一定的模擬能力，但是不能完全替代臨床危機事件的真實情景。危機事件的情景模擬設(shè)計需要教師自身的基礎(chǔ)理論知識儲備和臨床經(jīng)驗，明確的診斷和依從課本處理步驟的順序設(shè)計會影響教學(xué)效果，學(xué)員會憑借對教材的記憶處理危機事件。其次，本研究中對學(xué)員的考核包括理論成績和能力考核，能力考核又包括臨床操作和綜合能力。理論考核和能力考核有著明確的評分標準，但是綜合能力考核中，學(xué)員對于每個環(huán)節(jié)的具體處理有著個體差異性，同時教師評分具有主觀性，對于每個學(xué)員的評價不能完全確保其有效性。因此在今后的臨床模擬教學(xué)中，需要不斷改進細節(jié)以提高模擬教學(xué)質(zhì)量。

總之，危機模擬培訓(xùn)教學(xué)具有高仿真性、可重復(fù)性等優(yōu)勢，有利于普及各類危機事件的教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)員面對各類突發(fā)危機事件的處置能力，從而進一步提高教學(xué)質(zhì)量和臨床麻醉安全，值得在臨床教學(xué)中進一步推廣。