下頜阻生磨牙拔除術(shù)前局部注射氨甲環(huán)酸與腎上腺素的觀察

王文紅，孫家平，陳 涌，李雙勤

(云南省大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔頜面外科，云南 昆明 650021)

在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中，為減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，以利于手術(shù)操作，需在磨牙周?chē)M織中注射含血管收縮劑(腎上腺素)的局部麻醉藥液。由于腎上腺素可引起心悸、頭痛、緊張、恐懼等不良反應(yīng)，在心腦血管疾病患者中應(yīng)用多有顧慮。為此，有醫(yī)生將氨甲環(huán)酸用于拔牙手術(shù)后局部注射，證明其具有較好的止血作用[1]，但拔牙前將其用于局部注射，能否達(dá)到與腎上腺素相同效果？本文作者進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年12月前來(lái)本科就診，需局部麻醉下拔除下頜阻生磨牙成年患者，年齡18～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心、腦血管系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)和肝臟、腎臟疾病(高血壓患者經(jīng)心內(nèi)科門(mén)診評(píng)估無(wú)需特殊處理)，近1周內(nèi)未服用氯呲格雷、替格瑞洛等藥物，女性患者除外妊娠期和月經(jīng)期。隨機(jī)分為治療組(T組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。

1.2 方法與分組

患者入室后，測(cè)量體溫、心率和血壓，由護(hù)士按數(shù)字隨機(jī)法將患者分為2組，每組30例。2組患者均使用0.375%鹽酸羅哌卡因2.5 mL行下牙槽、舌、頰神經(jīng)干一次阻滯麻醉，麻醉起效后，T組用含100 mg氨甲環(huán)酸的1%利多卡因液2 mL行擬拔除阻生磨牙周?chē)M織浸潤(rùn)注射；C組用含1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因液2 mL在擬拔除牙周?chē)⑸?。含氨甲環(huán)酸或腎上腺素的局麻液均由固定護(hù)士于牙周注射前，用5 mL相同注射器配制好。由分組護(hù)士依據(jù)分組情況將相應(yīng)的注射液交給手術(shù)醫(yī)師(醫(yī)師不知其內(nèi)為哪一種液體)。10 min后，由同一醫(yī)師按渦輪機(jī)拔牙步驟[2]拔除阻生牙，隨后檢查確認(rèn)拔除牙完整，牙根數(shù)目相符，牙槽窩內(nèi)無(wú)異物(牙石、殘片等)或肉芽腫，牙齦無(wú)撕裂，如有應(yīng)予縫合。將棉球填入患者牙槽窩中，囑患者咬緊。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中使用棉球壓迫創(chuàng)面止血，當(dāng)整個(gè)棉球浸透血液，即更換棉球。術(shù)后每10 min觀察1次患者創(chuàng)口出血情況，如整個(gè)棉球浸透血液，立即更換棉球，直至棉球較干燥、無(wú)活動(dòng)出血方可離院。測(cè)量并記錄術(shù)前及牙周浸潤(rùn)注射后10 min(切開(kāi)牙周粘膜前)患者的心率、血壓。記錄開(kāi)始切開(kāi)牙周粘膜至手術(shù)結(jié)束時(shí)間，記錄術(shù)中、術(shù)后使用止血棉球數(shù)量。拔牙過(guò)程中，觀察患者是否發(fā)生包括心慌、頭暈、惡心、嘔吐、腹瀉、視力模糊和過(guò)敏等不良反應(yīng)。術(shù)后7～8 d來(lái)院隨訪，觀察有無(wú)血管栓塞臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間、出血量比較

2組患者體溫均正常，2組患者男女比例、年齡、體重等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組出血量稍多于治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 2組患者一般情況及手術(shù)時(shí)間、出血量比較

2.2 2組患者麻醉前、后心率和血壓比較

2組患者麻醉前心率、血壓(收縮壓和舒張壓)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙周組織浸潤(rùn)麻醉后10 min時(shí)，C組心率較T組快(P<0.05)，較麻醉前明顯增快(P<0.01)；2組患者麻醉前、后血壓變化與心率一致，見(jiàn)表2。

表2 2組患者麻醉前、后心率和血壓比較

2.3 2組患者離院前均無(wú)腹瀉、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊、疲乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。術(shù)后7～8 d隨訪未見(jiàn)血管栓塞臨床癥狀。

3 討論

腎上腺素可降低局麻藥經(jīng)血管吸收速度，增強(qiáng)麻醉效果及延長(zhǎng)作用持續(xù)時(shí)間[3]。在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)，通常選擇下牙槽、舌、頰一次阻滯麻醉。為減少術(shù)中出血、保證術(shù)野清和方便手術(shù)操作，可在阻生牙的頰側(cè)近中、頰側(cè)遠(yuǎn)中角及遠(yuǎn)中三點(diǎn)，注射含血管收縮劑(腎上腺素)的藥液[4]。由于腎上腺素可引起心悸、頭痛、緊張、恐懼、顫抖及失眠，如用量過(guò)大或注射時(shí)誤入血管，血內(nèi)腎上腺素濃度上升過(guò)快、過(guò)高，可因血壓驟升而發(fā)生腦出血；如心臟過(guò)度興奮，可引起心律失常，甚至心室纖顫等不良反應(yīng)。因此，臨床上應(yīng)嚴(yán)格限制局麻藥中的腎上腺素濃度和一次注射量。對(duì)健康人注射含1∶100 000腎上腺素的利多卡因每次最大劑量為20 mL(腎上腺素0.2 mg)，有心血管疾病者為4 mL(腎上腺素0.04 mg)[2，4]。本研究中，C組腎上腺素用量為0.02 mg，低于此上限，全組的血壓均值雖低于臨床高血壓診斷值，但其中卻有6例患者收縮壓超過(guò)140 mmHg，2例患者收縮壓超過(guò)150 mmHg，4例患者舒張壓超過(guò)95 mmHg，而T組僅有3例患者收縮壓在140 mmHg～150 mmHg，2例患者舒張壓超過(guò)95 mmHg。因此，對(duì)于高血壓患者，特別是嚴(yán)重高血壓患者及合并心腦血管意外的患者，應(yīng)避免使用，與鄧小明等[3]觀點(diǎn)一致。

氨甲環(huán)酸是賴(lài)氨酸的合成衍生物，通過(guò)與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴(lài)氨酸吸附結(jié)合，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解而發(fā)揮止血作用；此外，在血清中巨球蛋白等抗纖溶酶的存在下，氨甲環(huán)酸抗纖溶作用更加明顯，止血作用更加顯著。高劑量氨甲環(huán)酸能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補(bǔ)體(C1)的作用，從而防止遺傳性血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生[5]。楊泓[1]在拔牙手術(shù)后將其用于局部注射，證明其具有較好的止血作用。于保軍等[6]將粉狀氨甲環(huán)酸與0.9%氯化鈉注射液調(diào)制成糊狀并滲入明膠海綿，于拔牙后置入牙槽窩，證明其具有預(yù)防干槽癥效果。但術(shù)后應(yīng)用對(duì)減少拔牙過(guò)程中的出血并無(wú)效果。為此，作者在行下牙槽神經(jīng)阻滯后，用氨甲環(huán)酸100 mg行擬拔除牙周?chē)M織注射，并與腎上腺素進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸與腎上腺素一樣，對(duì)減少拔牙術(shù)中及術(shù)后出血均具有較好的療效。這一結(jié)果與傅崢[7]將氨甲環(huán)酸用于減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)隱性失血的結(jié)論相似。通過(guò)術(shù)后觀察及一周隨訪，未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸引起不良反應(yīng)。

綜上所述，下頜阻生磨牙拔除術(shù)前局部注射氨甲環(huán)酸，具有與腎上腺素減少術(shù)中、術(shù)后出血的相同效果，但無(wú)使用腎上腺素引起的的心血管不良反應(yīng)，且觀察期內(nèi)未見(jiàn)心、肺、腦等重要臟器相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。