天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶-血小板計(jì)數(shù)指數(shù)聯(lián)合血氨對(duì)肝硬化并發(fā)肝性腦病的診斷價(jià)值

肝性腦病又稱(chēng)肝性昏迷，是因肝功能受損造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙綜合征

。在肝硬化并發(fā)癥中最嚴(yán)重的并癥即為肝性腦病，危及患者生命，在肝硬化患者中有30%～45%的患者會(huì)引發(fā)肝性腦病

，肝硬化伴有肝性腦病并發(fā)癥患者病死率約64%，肝性腦病患者不僅肝功能?chē)?yán)重受損，還會(huì)引起認(rèn)知功能障礙

。影響患者的預(yù)后因素之一便是認(rèn)知障礙，嚴(yán)重增加了患者家庭負(fù)擔(dān)，并降低患者生活質(zhì)量。因此，肝硬化患者針對(duì)肝性腦病的早期診斷及檢測(cè)非常重要。相關(guān)報(bào)道顯示肝性腦病的發(fā)生與血氨關(guān)系密切

。PLT與AST的比率指數(shù)(APRI)是各種慢性肝病患者的肝硬化及肝纖維化判斷的常用指標(biāo)

。本研究探討血氨與APRI聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝性腦病的預(yù)警效果，為肝性腦病的診斷提供便利及時(shí)的診斷方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

國(guó)家防總密切監(jiān)視汛情，根據(jù)汛情發(fā)展先后啟動(dòng)了防汛Ⅳ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅱ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，并派出4位部級(jí)領(lǐng)導(dǎo)赴前線指導(dǎo)；加密防汛會(huì)商，及時(shí)研判汛情形勢(shì)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工程調(diào)度，有針對(duì)性地部署防守?fù)岆U(xiǎn)工作。松花江防總啟動(dòng)防汛Ⅱ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，強(qiáng)化骨干水庫(kù)防洪調(diào)度，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)支持。三?。ㄗ灾螀^(qū)）防指分別啟動(dòng)防汛Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。

6 Effect of continuous quality improvement on renal function in patients with chronic kidney disease of stage 3-4

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年9月于西安大興醫(yī)院收治的肝硬化患者92例，其中肝性腦病組45例，男36例、女9例，年齡26～83歲，平均(54.69±13.25)歲；非肝性腦病組47例，男33例、女14例，年齡25～85歲，平均(53.25±12.18)歲。本研究獲西安大興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬均知情同意，并簽署同意書(shū)。兩組患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

；肝性腦病患者符合《肝性腦病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)》中肝性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重腎功能障礙患者；精神疾病、顱內(nèi)感染、鎮(zhèn)靜劑使用過(guò)量、中毒性腦病等造成的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；尿毒癥、低血糖、酮癥酸中毒及其他代謝腦病患者。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3 標(biāo)本采集 研究對(duì)象在采集樣本前1周停用所有對(duì)指標(biāo)有影響的藥物，停藥1周后均于清晨空腹抽取采集靜脈血6 ml，離心分離血清后冷藏備用。

1.4.2 肝功能檢測(cè) 應(yīng)用全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(東芝-120全自動(dòng)生化分析儀，配套試劑)檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、直接膽紅素(DBil)、總膽紅素(TBil)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)等肝功能指標(biāo)；采用凝血儀自動(dòng)檢測(cè)(SySmex CS_5100型，配套試劑)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和凝血酶原時(shí)間(PT)；嚴(yán)格按操作說(shuō)明書(shū)操作。

1.4.1 血小板計(jì)數(shù) 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(SySmex XN_2000分析儀，配套試劑)進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)檢測(cè)，嚴(yán)格按操作說(shuō)明書(shū)操作。

1.4.3 血氨濃度檢測(cè) 采用生化分析儀(東芝-120全自動(dòng)生化分析儀，配套試劑)進(jìn)行血氨濃度檢測(cè)，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)操作。參考范圍：18～72 μmol/L。

Numerical Simulation of Flow Characteristics of Mono-Dispersed Slurry in a Climbing Pipe of Dredging Engineering

1.5 計(jì)算公式 APRI=[AST(U/L)/40×100]/PLT(10

/L)；本研究中AST正常值上限為40 U/L

。參考范圍：0～5。終末期肝病模型(MELD)評(píng)分計(jì)算公式 MELD=3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.57×ln [肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0，其他1)

。

儲(chǔ)層多為粉砂、細(xì)砂、泥巖薄互層，非均質(zhì)性強(qiáng)，使采集的測(cè)井信息受到影響。不同方法的電阻率測(cè)井，目的層厚度等于或小于其縱向分辨率時(shí)，測(cè)井值受鄰近圍巖影響較大，特別在鄰近圍巖為高阻層條件下，其影響就更大，極易形成低電阻率油層。

2 結(jié)果

2.3 不同Child-Pugh分級(jí)患者血氨值和APRI值的比較 在全部觀察病例中，Child-Pugh A、B、C級(jí)患者APRI值分別為(3.68±0.51)、(4.28±0.56)、(5.01±0.61)，隨著Child-Pugh分級(jí)升高而上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=36.64,

<0.001)；Child-Pugh A、B、C級(jí)患者血氨分別為(95.64±6.28)、(118.04±8.65)、(139.42±9.37)μmol/L隨著Child-Pugh分級(jí)的升高而上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.001)，見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者APRI指數(shù)比較 在APRI指數(shù)方面，肝性腦病組患者APRI為(4.32±0.56)，明顯高于非肝性腦病組(2.56±0.37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.01)。

2.5 預(yù)防用藥及結(jié)果 119名血源性職業(yè)暴露的急診醫(yī)務(wù)人員中，69名行預(yù)防用藥，預(yù)防用藥率為57.98%；119名醫(yī)務(wù)人員經(jīng)及時(shí)處理及預(yù)防用藥后無(wú)一例發(fā)生感染。

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異意義(

均>0.05)。肝性腦病組患者INR、AST、PT、TBiI、DBil水平等均高于非肝性腦病組，Alb則低于非肝性性腦病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

均<0.05)，提示肝性腦病組肝功能損害較重，見(jiàn)表1。

2.4 血氨值和APRI對(duì)肝性腦病診斷的價(jià)值 同參考范圍相比，血氨值聯(lián)合APRI的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度均較高，分別為86.67%(39/45)、88.57%(31/35)、80.00%(8/10)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，見(jiàn)表2。

2.5 MELD與APRI值的相關(guān)性 所有患者M(jìn)ELD評(píng)分與APRI值呈正相關(guān)，APRI隨著MELD升高而增加(

=0.603，

<0.001)，見(jiàn)圖2。

3 討論

目前氨中毒學(xué)說(shuō)屬于肝性腦病的主要發(fā)病機(jī)制，肝臟將機(jī)體代謝蛋白轉(zhuǎn)化為尿素后控制血氨的濃度

。當(dāng)門(mén)靜脈高壓、肝功能異常時(shí)，肝臟清除血氨功能異常，血氨濃度因此上升，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量代謝受到影響及炎癥反應(yīng)、透過(guò)血腦屏障使神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，因此引起肝性腦病

。相關(guān)研究顯示，Child-Pugh分級(jí)與血氨濃度相關(guān)性為正相關(guān)，血氨隨著Child-Pugh分級(jí)增高而上升，肝性腦病非死亡組血氨濃度低于死亡組，說(shuō)明肝硬化病程度與血氨濃度有關(guān)聯(lián)，并且嚴(yán)重程度也與其有一定相關(guān)性

。本研究顯示非肝性腦病組患者血氨值低于肝性腦病患者組，完全符合肝性腦病發(fā)病機(jī)制，進(jìn)一步通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)肝性腦病隨著Child-Pugh分級(jí)升高而增加，肝性腦病的嚴(yán)重程度與其相關(guān)，說(shuō)明血氨在肝性腦病診斷的是較重要的指標(biāo)。有學(xué)者指出藥物、運(yùn)動(dòng)及高蛋白飲食也可造成血氨升高，并不只是在肝臟疾病中升高，因此血氨不是肝性腦病的特異性診斷指標(biāo)。

本研究顯示，肝性腦病組患者INR、AST、PT、TBil及DBil等指標(biāo)均高于無(wú)肝性腦病組，Alb則低于無(wú)肝性腦病組，提示了肝性腦病患者的生物合成與轉(zhuǎn)化功能因肝功能受損而受影響，引起肝性腦病的發(fā)生，而肝性腦病進(jìn)一步使肝功能損害加重，因此肝功能指標(biāo)是鑒別與診斷肝性腦病所致精神障礙的重要指標(biāo)之一。由于血氨在肝性腦病中不能做為特異性指標(biāo)的局限性，本研究在肝性腦病診斷中使用了APRI指數(shù)進(jìn)行聯(lián)合診斷。APRI是肝功能指標(biāo)PLT與AST的比率指數(shù)，首先是在HCV感染的肝纖維化及肝硬化的診斷中發(fā)現(xiàn)了APRI指數(shù)的鑒別功能

。然后一直做為診斷慢性肝病患者肝硬化、肝纖維化嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)

。相關(guān)研究顯示，APRI是排除丙型肝炎相關(guān)肝硬化及纖維化的一項(xiàng)切實(shí)可行的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)

。在《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)與肝病學(xué)分會(huì)明確指出，在肝硬化的評(píng)估中可采用APRI指標(biāo)，發(fā)生肝硬化的成年人APRI評(píng)分為>2

。有研究報(bào)道，肝硬化患者的HBV相關(guān)肝癌及食管靜脈曲張都與APRI指標(biāo)有關(guān)聯(lián)。有學(xué)者指出肝硬化程度Child-Pugh分級(jí)與APRI呈正相關(guān)

。本研究顯示，APRI伴隨Child-Pugh的分級(jí)和MELD評(píng)分升高而上升，并且與Child-Pugh的分級(jí)呈正相關(guān)(

=0.603，

<0.001)；說(shuō)明APRI值與肝功能相關(guān)。肝性腦病患者中的APRI高于無(wú)肝性腦病組，對(duì)APRI聯(lián)合血氨聯(lián)合診斷肝性腦病的價(jià)值展開(kāi)分析，結(jié)果顯示準(zhǔn)確性、敏感度和特異度均比較高，分別為86.67%、88.57%、80.00%，說(shuō)明APRI對(duì)肝性腦病具有一定的診斷價(jià)值。

綜上所述，肝硬化患者采用APRI聯(lián)合血氨聯(lián)合檢測(cè)，有著便捷及時(shí)及準(zhǔn)確度高等優(yōu)勢(shì)，可及時(shí)對(duì)肝性腦病的出現(xiàn)進(jìn)行預(yù)警，減少漏診率，使肝性腦病患者得到早期的干預(yù)，使肝性腦病對(duì)患者損傷降到最小。

[1] Djiambou-Nganjeu H.Hepatic encephalopathy in liver cirrho-sis[J].J Transl Int Med,2017,5(1):64-67.

[2] 尹智,朱勇,張中偉,等.超聲檢測(cè)ICU肝性腦病患者門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)的臨床價(jià)值[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2017, 29(8):1137-1140.

[3] 李連舉, 鄭久令, 龔建平. 肝硬化門(mén)靜脈系統(tǒng)血栓的病因及治療研究進(jìn)展[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2017, 29(5):733-736.

[4] 王國(guó)英, 由軍寧, 曹中強(qiáng),等. 前列地爾聯(lián)合阿德福韋酯治療肝炎肝硬化的療效及對(duì)TGF-β1與肝功能的影響[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2020, 32(5):736-739.

[5] 劉晶, 孫玲, 勇偉娜. 肝硬化合并肝性腦病患者延續(xù)護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2017, 24(2):49-50.

[6] Lockwood AH. Blood ammonia levels and hepatic encephalopat-hy[J]. Metab Brain Dis,2004,19(3-4):345-349.

[7] 楊欣苗, 張海霞, 齊昱. 肝硬化患者心功能指標(biāo)改變及其與肝功能的關(guān)系[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2017, 37(1):141-142.

[8] 王貴強(qiáng), 王福生, 莊輝,等. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(12):41-62.

[9] 肝性腦病診斷治療專(zhuān)家委員會(huì). 肝性腦病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版), 2009, 15(4):51-56.

[10] Rose CF. What's new in our understanding of the pathogenesis of hepatic encephalopathy[J]. Clin Liver Dis(Hoboken), 2017,10(2):29-31.

[11] Gallina P, Gallo O, Nicoletti C,

. A hydrodynamic hypothesis for the pathogenesis of glymphatic system impairment in hepatic encephalopathy[J]. J Hepatol, 2019, 71(1):228-229.

[12] Or M, Devriendt N, Kitshoff AM,

. Ammonia concentrations in arterial blood, venous blood, and cerebrospinal fluid of dogs with and without congenital extrahepatic portosystemic shunts[J]. Am J Vet Res, 2017, 78(11):1313-1318.

[13] Xu H, Kong W, Liu L,

. Accuracy of M2BPGi, compared with Fibro Scan in analysis of liver fibrosis in patients with hepatitis C[J]. BMC Gastroenterol, 2017, 17(1)：329-341.

[14] Elwir S, Rahimi, Robert S. Hepatic encephalopathy: an update on the pathophysiology and therapeutic options[J]. J Clin Transl Hepatol, 2017, 5(2):142-151.

[15] Tsai CF, Chen MH, Wang YP,

. Proton pump inhibitors Increase risk for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis in a population study[J]. Gastroenterology, 2017, 152(1):134-145.

[16] 王貴強(qiáng)，王福生，成軍，等.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版), 2015,9(5):570-589.

[17] Dhanda S, Sandhir R. Blood-brain barrier permeability is exacerbated in experimental model of hepatic encephalopathy via MMP-9 activation and downregulation of tight junction proteins[J].Mol Neurobiol, 2018,55(5):3642-3659.