穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施藥物治療管理服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

蔣歡歡 王紫監(jiān) 王志秀 谷秀林 李世滋

中圖分類(lèi)號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2022）08-0981-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.08.13

摘 要 目的 探討對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施藥物治療管理（MTM）服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。方法 將140例穩(wěn)定性冠心病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各70例。對(duì)照組患者接受常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上接受規(guī)范的MTM服務(wù)。比較兩組患者的用藥依從性評(píng)分、滿意度、安全性指標(biāo)和療效指標(biāo)。從全社會(huì)角度出發(fā)，采用最小成本分析法，就藥師對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者的MTM服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果 共有15例患者未完成本次研究，其中干預(yù)組5例、對(duì)照組10例;隨訪周期內(nèi)未有患者發(fā)生死亡終點(diǎn)事件。干預(yù)組患者的用藥依從性量表（MMAS-8）評(píng)分、藥物溝通維度的滿意度評(píng)分和總體滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）;兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組患者的治療總成本顯著低于對(duì)照組（P<0.01），敏感性分析結(jié)果與最小成本分析結(jié)果一致。結(jié)論 藥師對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施MTM服務(wù)，可降低患者治療總成本、節(jié)約醫(yī)療資源，具有經(jīng)濟(jì)性。

關(guān)鍵詞 藥物治療管理;穩(wěn)定性冠心病;經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià);藥學(xué)服務(wù)

Economic evaluation of medication therapeutical management services for patients with stable coronary heart disease

JIANG Huanhuan1，WANG Zijian2，WANG Zhixiu1，GU Xiulin1，LI Shizi1（1. Dept. of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Zhangjiakou 075100，China;2. Dept. of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Hebei North University，Hebei Zhangjiakou 075100，China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To explore the economic value of medication therapeutical management （MTM） service for patients with stable coronary disease. METHODS Totally 140 patients with stable coronary disease were divided into a control group and a intervention group，70 cases in each group. Patients in control group were received routine medical services，and patients in intervention group additionally received standardized MTM services on this basis. Medication complication，satisfaction degree，safety indexes and efficacy indexes were compared between 2 groups. From the perspective of the whole society，the economic value of MTM service for patients with stable coronary disease were evaluated by pharmacists using cost minimization analysis. RESULTS A total of 15 patients did not complete the study，including 5 cases in intervention group and 10 cases in control group;there was no death endpoint during the follow-up period. MMAS-8 score，satisfaction score of drug communication dimension and score of overall satisfactionin of intervention group were obviously higher than control group （P<0.01）. There was no significant difference in blood pressure standard rate，blood lipid standard rate，the incidence of adverse drug reaction，and the incidence of acute coronary events between 2 groups （P>0.05）. The total cost of intervention group was lower than that of control group （P<0.01）;the results of sensitivity analysis were consistent with those of cost minimization analysis. CONCLUSIONS Pharmacists implement MTM service for patients with stable coronary disease can reduce total cost，save medical resources and has economic advantages.

KEYWORDS ? medication therapeutical management; stable coronary disease; economic evaluation; pharmaceutical care

冠心病又稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病，是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成心臟供血?jiǎng)用}狹窄、供血不足而引起心肌功能障礙和器質(zhì)性改變的一類(lèi)疾病，分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動(dòng)脈綜合征[1]。其中，慢性心肌缺血綜合征又稱為穩(wěn)定性冠心病，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段，該類(lèi)患者需要長(zhǎng)期規(guī)范的藥物治療，消耗了大量醫(yī)療資源[1]。藥物治療管理（medication therapeutical management，MTM）是為優(yōu)化患者治療效果而由藥師提供的一系列個(gè)體化服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與用藥相關(guān)的各種問(wèn)題，可提高患者的用藥依從性、避免用藥錯(cuò)誤、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，現(xiàn)已在許多國(guó)家開(kāi)展[2]。目前，我國(guó)廣州、北京等地區(qū)都已開(kāi)展MTM服務(wù)，在減少慢性疾病患者醫(yī)療支出、提高病患認(rèn)知度和滿意度、解決藥物治療相關(guān)問(wèn)題（medication related problems，MRPs）、提高藥物治療效果等方面取得了一定成效[3]。河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自2020年開(kāi)始開(kāi)展MTM服務(wù)，患者認(rèn)可度較高。但目前人們對(duì)MTM的服務(wù)效果、患者滿意度、經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值、支付標(biāo)準(zhǔn)知之甚少，故本研究擬從全社會(huì)角度出發(fā)，使用真實(shí)世界數(shù)據(jù)，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施MTM服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 研究對(duì)象

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)醫(yī)師確診為穩(wěn)定性冠心病;（2）河北省張家口市常住居民，可順利完成隨訪;（3）同意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者;（2）近6個(gè)月內(nèi)有再次行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）或經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者;（3）嚴(yán)重肝、腎功能異常者;（4）存在認(rèn)知功能障礙者;（5）并發(fā)惡性腫瘤者;（6）不能配合隨訪的患者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)

本研究的脫落標(biāo)準(zhǔn)為：（1）隨訪周期內(nèi)發(fā)生死亡終點(diǎn)事件者;（2）搬至其他城市生活導(dǎo)致不能按時(shí)隨訪者;（3）隨訪周期內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤等疾病，且疾病的發(fā)生非穩(wěn)定性冠心病進(jìn)展引起者。

1.4 入組患者

按照上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入2020年1月-2021年1月我院心內(nèi)科收治的穩(wěn)定性冠心病患者140例作為研究對(duì)象。

2 研究方法

2.1 分組

采用前瞻性研究設(shè)計(jì)，將140例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，各70例。對(duì)照組患者接受常規(guī)心內(nèi)科醫(yī)療服務(wù);干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上，接受由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的藥師提供的MTM服務(wù)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批號(hào)為2019年第〔126〕號(hào)），入組患者均簽署知情同意書(shū)。

2.2 干預(yù)措施、頻率及隨訪內(nèi)容

2.2.1 干預(yù)措施

藥師均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核后開(kāi)展MTM服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括：建立患者信息數(shù)據(jù)庫(kù)，列出患者用藥清單;評(píng)估藥物治療方案，識(shí)別MRPs，列出需優(yōu)先解決的問(wèn)題清單;制訂解決問(wèn)題的步驟和計(jì)劃;提供咨詢服務(wù)和干預(yù)措施（當(dāng)藥師出于避免藥物相互作用、減少藥品不良反應(yīng)或提高藥物治療效果等原因建議患者更換治療藥物時(shí)，需填寫(xiě)“藥物審核反饋意見(jiàn)”，將患者病歷資料轉(zhuǎn)至心內(nèi)科醫(yī)師處進(jìn)行確認(rèn)，并由后者開(kāi)具處方更換藥物）;患者在接受新的治療方案后，藥師通過(guò)面對(duì)面和互聯(lián)網(wǎng)方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其計(jì)劃執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)干預(yù)。MTM服務(wù)流程如圖1所示。

2.2.2 干預(yù)頻率

藥師在入組患者首次就診時(shí)就為其建立病歷檔案，協(xié)助其安裝“藥物治療管理小程序（以下簡(jiǎn)稱‘MTM小程序’）”，與患者建立MTM小程序、電話或微信等多渠道溝通方式;此后，患者分別于首次就診后1、3、6、12個(gè)月來(lái)我院藥學(xué)門(mén)診由藥師進(jìn)行隨訪;隨訪期間，患者若有用藥問(wèn)題，可通過(guò)MTM小程序、電話或微信等遠(yuǎn)程方式與藥師進(jìn)行溝通。若在面對(duì)面隨訪或遠(yuǎn)程溝通中發(fā)現(xiàn)MRPs，藥師可及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)可將患者病歷資料轉(zhuǎn)至心內(nèi)科門(mén)診進(jìn)行治療方案調(diào)整。

2.2.3 隨訪內(nèi)容

隨訪內(nèi)容包括：（1）穩(wěn)定性冠心病常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如血壓、心率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、心電圖、心臟彩超、血小板聚集試驗(yàn)等;（2）基礎(chǔ)疾病需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，如血糖、糖化血紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等;（3）藥品不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，如肝功能、腎功能、血常規(guī)、便常規(guī)等，以及患者在用藥過(guò)程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、納差、腳踝部水腫、肌痛、小便顏色異常、黑便、尿頻、尿急、尿痛、心動(dòng)過(guò)緩等;（4）患者是否按時(shí)服藥，以及未按時(shí)服藥的原因;是否減少用藥或增加其他非醫(yī)師或藥師建議的藥物等;（5）患者在藥物治療中出現(xiàn)的其他不適。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 MTM服務(wù)效果指標(biāo)

（1）用藥依從性評(píng)分：采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）對(duì)兩組患者進(jìn)行用藥依從性評(píng)分[4]，統(tǒng)計(jì)患者入組時(shí)和入組后12個(gè)月即末次隨訪時(shí)的MMAS-8評(píng)分。MMAS-8包含8個(gè)題目，其中1～4題和6～7題為二分類(lèi)題目，“是”計(jì)0分、“否”計(jì)1分;第5題為反向計(jì)分二分類(lèi)題目，“是”計(jì)1分、“否”計(jì)0分;第8題采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從不”計(jì)1分、“偶爾”計(jì)0.75分、“有時(shí)”計(jì)0.5分、“經(jīng)?！庇?jì)0.25分、“所有時(shí)間”計(jì)0分[5]。具體如表1所示。

（2）患者滿意度：參考2020年國(guó)家公立醫(yī)院滿意度調(diào)查方法并將其簡(jiǎn)化成我院患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，從醫(yī)患溝通、藥物溝通、隱私保護(hù)3個(gè)維度對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行數(shù)字化處理（表2），并按百分制計(jì)算滿意度評(píng)分：百分化后的滿意度評(píng)分=[（X-Min）/（Max-Min）]×100。式中，X為數(shù)字化處理后的分值，Min=1，Max=4;使用百分化后評(píng)分的平均值表示患者的總體滿意度評(píng)分[6]。

2.3.2 安全性指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)隨訪周期（12個(gè)月）內(nèi)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征及心血管終點(diǎn)事件的情況，并計(jì)算發(fā)生率：發(fā)生率=發(fā)生上述事件的患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

其中，嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：（1）導(dǎo)致死亡;（2）危及生命;（3）致癌、致畸、致出生缺陷;（4）導(dǎo)致顯著的或永久的人體傷殘或器官功能損傷;（5）導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng);（6）導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。新的藥品不良反應(yīng)指藥品說(shuō)明書(shū)中未載明的不良反應(yīng);說(shuō)明書(shū)中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說(shuō)明書(shū)描述不一致或更嚴(yán)重的，也歸為新的藥品不良反應(yīng)。嚴(yán)重的和新的藥品不良反應(yīng)之外的不良反應(yīng)歸為一般的藥品不良反應(yīng)。

2.3.3 療效指標(biāo)

血壓是否達(dá)標(biāo)以《國(guó)家基層高血壓防治管理指南（2020版）》[7]為依據(jù)判定，只有收縮壓和舒張壓均達(dá)標(biāo)才判定為血壓達(dá)標(biāo);血脂是否達(dá)標(biāo)以《血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）》[8]為依據(jù)判定，選擇指標(biāo)為L(zhǎng)DL-C和非高密度脂蛋白膽固醇（非高密度脂蛋白膽固醇水平=總膽固醇水平-高密度脂蛋白膽固醇水平）。分別計(jì)算血壓、血脂達(dá)標(biāo)率：達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)患者例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

2.3.4 成本的確定

從全社會(huì)角度出發(fā)，按下式計(jì)算治療總成本：治療總成本=直接醫(yī)療成本+直接非醫(yī)療成本+間接成本+隱性成本。因?yàn)橹苯臃轻t(yī)療成本和隱性成本具有較強(qiáng)的主觀性和不確定性，故本研究只納入直接醫(yī)療成本和間接成本。本研究的周期為1年，故不考慮貼現(xiàn)率。

本研究中的直接醫(yī)療成本主要包括患者診療過(guò)程中的藥費(fèi)（包括處方藥、非處方藥、保健品等的費(fèi)用）、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、不良反應(yīng)治療費(fèi)、MTM服務(wù)費(fèi)等。藥費(fèi)以患者實(shí)際支付的費(fèi)用計(jì)算;檢查檢驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)以我院公示價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn);不良反應(yīng)治療費(fèi)為患者服藥后發(fā)生不良反應(yīng)的直接醫(yī)療成本，需單獨(dú)計(jì)算，避免與其他直接醫(yī)療成本重復(fù)計(jì)算;住院患者的MTM服務(wù)以會(huì)診方式實(shí)現(xiàn)，會(huì)診費(fèi)以我院公示價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn);門(mén)診患者的MTM服務(wù)不收取掛號(hào)費(fèi)，成本參照河北省三級(jí)綜合醫(yī)院普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)進(jìn)行計(jì)算。

本研究中的間接成本主要指因疾病休息或陪護(hù)所造成的收入損失，按“一患一陪護(hù)”計(jì)算。從業(yè)者收入損失按實(shí)際損失計(jì)算;無(wú)業(yè)者收入損失按下式計(jì)算：無(wú)業(yè)者收入損失=河北省居民2020年人均可支配收入/當(dāng)年天數(shù)×誤工天數(shù)。經(jīng)查詢河北省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，河北省居民2020年人均可支配收入為27 136元[9]。

2.4 敏感性分析

為了驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)健性，還需進(jìn)行敏感性分析。本研究假設(shè)藥品成本下降20%、其他成本不變，對(duì)所得經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較

入組時(shí)，兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、吸煙時(shí)長(zhǎng)、合并其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。╝rteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表3所示。

入組患者中，有15例未完成本次研究，其中干預(yù)組5例、對(duì)照組10例;隨訪周期內(nèi)未有患者發(fā)生死亡終點(diǎn)事件。

3.2 兩組患者的MTM服務(wù)效果指標(biāo)比較

3.2.1 兩組患者的MMAS-8評(píng)分比較

入組時(shí)，兩組患者的MMAS-8評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;末次隨訪時(shí)，對(duì)照組患者的MMAS-8評(píng)分與入組時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)組患者的MMAS-8評(píng)分較入組時(shí)顯著提高，且顯著高于對(duì)照組（P<0.01），如表4所示。

3.2.2 兩組患者的滿意度比較

干預(yù)組患者藥物溝通維度的滿意度和總體滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.01）;兩組患者醫(yī)患溝通和隱私保護(hù)維度的滿意度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表4所示。

3.3 兩組患者的安全性指標(biāo)比較

隨訪周期內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生心血管終點(diǎn)事件。對(duì)照組中，有1例患者發(fā)生嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)（氨氯地平引起的頑固性踝部水腫，需住院治療），2例發(fā)生一般的藥品不良反應(yīng)（1例阿托伐他汀鈣引起的輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、1例依那普利引起的輕度咳嗽）;干預(yù)組中，有2例患者發(fā)生一般的藥品不良反應(yīng)（1例阿司匹林引起的胃部不適、1例依那普利引起的輕微咳嗽）;上述不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組中，有13例患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其中3例行血運(yùn)重建術(shù);干預(yù)組中，有11例患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征，其中3例行血運(yùn)重建術(shù);上述急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者安全性指標(biāo)比較如表5所示。

3.4 兩組患者的療效指標(biāo)比較

入組時(shí)，兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率、LDL-C達(dá)標(biāo)率和非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;末次隨訪時(shí)，兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率、LDL-C達(dá)標(biāo)率和非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率均顯著高于本組入組時(shí)（P<0.01），但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表6所示。

3.5 兩組患者的成本比較

兩組患者的血壓、LDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率及安全性指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），故采用最小成本分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，結(jié)果如表7所示。由表7可知，干預(yù)組患者的掛號(hào)費(fèi)顯著高于對(duì)照組（P<0.01），但藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、直接醫(yī)療成本、間接成本和治療總成本均顯著低于對(duì)照組（P<0.05或P<0.01）。

3.6 敏感性分析

假設(shè)本研究中藥費(fèi)下調(diào)20%、其他成本不變，可得對(duì)照組患者的治療總成本中位值為19 849.24元，干預(yù)組為4 042.55元，干預(yù)組依舊顯著低于對(duì)照組（Z=5.133，P<0.01），表明本研究結(jié)果的穩(wěn)健性良好。

4 討論

穩(wěn)定性冠心病是冠心病的兩個(gè)臨床分型之一，屬于慢性疾病，是危害人類(lèi)健康的重要因素。近年來(lái)，穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病率逐年增高，患者需要接受長(zhǎng)期規(guī)律的藥物治療，消耗了大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源[1]。作為一種藥學(xué)服務(wù)模式，MTM已在許多國(guó)家得以實(shí)踐，結(jié)果顯示，藥師對(duì)慢性疾病患者實(shí)施MTM服務(wù)可提高臨床、經(jīng)濟(jì)、人文3個(gè)方面的產(chǎn)出，在提升患者用藥依從性、降低藥品不良事件發(fā)生率、增強(qiáng)患者自我管理能力、提高醫(yī)療資源利用率等方面具有很大裨益[10-15]。目前，我國(guó)尚未建立起成熟的MTM服務(wù)模式，如何運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的MTM模式來(lái)服務(wù)慢性疾病患者、增強(qiáng)藥物治療效果、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源成為藥學(xué)發(fā)展的重要方向之一。

MTM服務(wù)對(duì)象多為患有慢性疾病或聯(lián)合用藥超過(guò)5種的老年患者，藥師可通過(guò)收集相關(guān)信息、評(píng)估藥物治療方案來(lái)發(fā)現(xiàn)患者用藥過(guò)程中的問(wèn)題，并針對(duì)問(wèn)題制訂計(jì)劃，通過(guò)隨訪或MTM小程序監(jiān)督患者的計(jì)劃執(zhí)行情況，解決其MRPs，從而提高藥物治療效果、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率[16]。從本研究的滿意度調(diào)查結(jié)果可知，干預(yù)組患者藥物溝通維度的滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示藥師在進(jìn)行MTM服務(wù)時(shí)對(duì)藥品的解釋和溝通更能被患者所接受和理解，進(jìn)而可以提高患者的用藥依從性。這一點(diǎn)也在本研究中得到了證實(shí)：入組時(shí)，兩組患者的MMAS-8評(píng)分無(wú)明顯差異;但末次隨訪時(shí)，干預(yù)組患者的MMAS-8評(píng)分顯著高于對(duì)照組及本組入組時(shí)，提示MTM服務(wù)提高了患者的用藥依從性和自我管理能力。

我國(guó)冠心病的病死率近年來(lái)持續(xù)增高，其中膽固醇水平升高為首要原因，占比達(dá)77%[17]。相關(guān)指南和專家共識(shí)建議將LDL-C作為降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)、非高密度脂蛋白膽固醇作為次要干預(yù)靶點(diǎn)[17-18]，并指出降低LDL-C可顯著降低患者心血管死亡終點(diǎn)事件的發(fā)生率[19-21]。另有研究顯示，收縮壓每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓每降低5 mmHg，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)降低10%～15%，預(yù)防和控制高血壓可減少患者心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生[22]。因此，本研究采用血壓達(dá)標(biāo)率、LDL-C達(dá)標(biāo)率和非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率作為本次經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的療效指標(biāo)。結(jié)果顯示，兩組患者末次隨訪時(shí)的各療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于本組入組時(shí)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;且隨訪周期內(nèi)，兩組患者均未發(fā)生心血管終點(diǎn)事件，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率也無(wú)明顯差異。

依據(jù)《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020（中英雙語(yǔ)版）》，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法主要包括最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效用分析法和成本-效益分析法等，當(dāng)研究數(shù)據(jù)顯示干預(yù)組與對(duì)照組的有效性和安全性等主要臨床產(chǎn)出指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，可選擇最小成本分析法進(jìn)行分析，其中成本低的方案具有經(jīng)濟(jì)性，為優(yōu)勢(shì)方案[23]。本研究中，干預(yù)組患者的療效指標(biāo)（血壓、LDL-C和非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)率）和安全性指標(biāo)（藥品不良反應(yīng)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)生率）與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此選擇最小成本分析法進(jìn)行分析，結(jié)果可得，干預(yù)組的治療總成本更低，為優(yōu)勢(shì)方案。有研究指出，接受MTM服務(wù)者的血壓（收縮壓、舒張壓）下降水平或血脂（總膽固醇、三酰甘油、LDL-C）下降水平顯著低于未接受MTM服務(wù)者[16]。本研究并沒(méi)有對(duì)患者接受MTM服務(wù)前后的血壓和血脂下降水平進(jìn)行比較，而是以相對(duì)更為準(zhǔn)確的中間指標(biāo)（血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)果更具說(shuō)服力;但在今后的研究中，可考慮納入上述幾項(xiàng)指標(biāo)，使研究結(jié)果更為完善。

本研究中，藥師在門(mén)診實(shí)施MTM服務(wù)時(shí)未收取掛號(hào)費(fèi)，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)按照普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)進(jìn)行計(jì)算;藥師對(duì)住院患者的MTM服務(wù)以會(huì)診方式體現(xiàn)，按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)收取會(huì)診費(fèi)，因而干預(yù)組患者的掛號(hào)費(fèi)顯著高于對(duì)照組。但是干預(yù)組患者的藥費(fèi)、床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、直接醫(yī)療成本、間接成本和治療總成本均顯著低于對(duì)照組，可能是由于藥師在提供MTM服務(wù)的過(guò)程中，對(duì)患者的藥物治療方案進(jìn)行了評(píng)估，識(shí)別了MRPs，列出了需要優(yōu)先解決的問(wèn)題清單，依據(jù)先后順序給予了及時(shí)干預(yù)，降低了藥費(fèi)，提高了藥物治療效果，減少了患者住院次數(shù)，降低了其誤工損失，從而降低了治療總成本。

在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，數(shù)據(jù)通常具有不確定性和潛在的研究偏倚，需進(jìn)行敏感性分析。本研究假設(shè)藥費(fèi)下調(diào)20%、其他成本不變，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的總成本依舊顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，藥師對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者實(shí)施MTM服務(wù)（門(mén)診MTM服務(wù)費(fèi)按照普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，住院MTM服務(wù)費(fèi)按照會(huì)診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收?。┛山档突颊叩闹委熆偝杀?，節(jié)約醫(yī)療資源，具有經(jīng)濟(jì)性。本研究的不足之處在于：本研究采用最小成本分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，使用的療效指標(biāo)為穩(wěn)定性冠心病的中間指標(biāo)（即血壓達(dá)標(biāo)率和血脂達(dá)標(biāo)率），而《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020（中英雙語(yǔ)版）》推薦優(yōu)先采用終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，因此在以后的研究中可繼續(xù)隨訪患者的終點(diǎn)指標(biāo)，或基于已發(fā)表的研究構(gòu)建中間指標(biāo)和終點(diǎn)指標(biāo)的函數(shù)關(guān)系模型，通過(guò)預(yù)測(cè)終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行研究，從而得到更為準(zhǔn)確的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì). 冠心病合理用藥指南：第2版[J/OL].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2018，10（6）：1-130[2021-08-10]. http：//www.cnki.com.cn/Article/CJFDTotal-YXQY201806001.htm.DOI：10.12037/YXQY.2018.06-01.

[ 2 ] 王可，侯凱旋，閆素英.國(guó)內(nèi)外藥物治療管理開(kāi)展現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)藥房，2018，29（5）：580-586.

[ 3 ] 張敬瑜，覃東，黃必義，等.藥物治療管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2021，41（12）：1271-1275.

[ 4 ] MORISKY D E，ANG A，KROUSEL-WOOD M，et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348-354.

[ 5 ] 李慧馨，蔡俊，吳秋惠，等.藥物治療管理服務(wù)在老年慢病患者中的人文效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2021，38（8）：1002-1007.

[ 6 ] 國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局.全國(guó)公立醫(yī)院移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)滿意度調(diào)查報(bào)告：2020年度[R]. 2021-02-01.

[ 7 ] 國(guó)家心血管病中心，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室，國(guó)家基層高血壓管理專家委員會(huì). 國(guó)家基層高血壓防治管理指南：2020版[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2021，36（3）：209-220.

[ 8 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.血脂異?；鶎釉\療指南：2019年[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（5）：417-421.

[ 9 ] 河北省統(tǒng)計(jì)局.河北省2020年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[R/OL].（2021-02-25）[2021-08-21]. http：//www.hebei.gov.cn/tjj.hebei.gov.cn/hetj/tjgbtg/101642400676357.html.

[10] PELLEGRINO A N，MARTIN M T，TILTON J J，et al. Medication therapy management services：definitions and outcomes[J]. Drugs，2009，69（4）：393-406.

[11] DODSON S E，RUISINGER J F，HOWARD P A，et al. Community pharmacy-based medication therapy management services：financial impact for patients[J]. Pharm Pract （Granada），2012，10（3）：119-124.

[12] STUART B，LOH F E，ROBERTO P，et al. Increasing medicare part D enrollment in medication therapy management could improve health and lower costs[J]. Health Aff（Millwood），2013，32（7）：1212-1220.

[13] 王鴦鴦，吳秋惠，陳皓然，等.藥物治療管理服務(wù)對(duì)慢性阻塞性肺病患者的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2020，40（23）：2453-2458.

[14] 衛(wèi)紅濤，崔向麗，劉瑩，等.臨床藥師開(kāi)展藥物治療管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與成本-效益分析[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2020，37（15）：1884-1888.

[15] 羅列，王利蘋(píng)，趙貝，等. MTM藥學(xué)門(mén)診服務(wù)對(duì)老年2型糖尿病患者的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥業(yè)，2020，29（14）：26-29.

[16] 李遠(yuǎn)，吳秋惠，陳燕華，等.利用ECHO模型對(duì)高血壓病藥物治療管理結(jié)果評(píng)價(jià)的研究綜述[J].中南藥學(xué)，2019，17（10）：1737-1740.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)，等.血脂異?；鶎釉\療指南：2019年[J].中華全科醫(yī)師雜志，2019，18（5）：406-416.

[18] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國(guó)專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2020，48（4）：280-286.

[19] CANNON C P，BLAZING M A，GIUGLIANO R P，et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med，2015，372（25）：2387-2397.

[20] HADJIPHILIPPOU S，RAY K K. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease[J]. J R Coll Physicians Edinb，2017，47（2）：153-155.

[21] SCHWARTZ G G，STEG P G，SZAREK M，et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome[J]. N Engl J Med，2018，379（22）：2097-2107.

[22] WILLIAMS B，MANCIA G，SPIERING W，et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension[J]. Eur Heart J，2018，39（33）：3021-3104.

[23] 劉國(guó)恩.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南2020：中英雙語(yǔ)版[M].北京：中國(guó)市場(chǎng)出版社，2020：26-29.

（收稿日期：2021-08-22 修回日期：2022-03-30）

（編輯：胡曉霖）