下肢軸向牽引器與徒手復(fù)位在股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)中的療效

周楠 馬明亮 劉宏智 趙冬陽 王志剛

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（山東濱州256603）

股骨遠(yuǎn)端骨折占股骨骨折的6%［1］，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于股骨遠(yuǎn)端受多個韌帶及肌腱牽拉，當(dāng)骨折發(fā)生時常會產(chǎn)生多種方向的移位與畸形，如果復(fù)位不良會影響術(shù)后患肢功能的恢復(fù)［2］。有效的復(fù)位固定是股骨遠(yuǎn)端骨折的治療關(guān)鍵，目前常采用鎖定接骨板對股骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行固定，其復(fù)位方式常包括諸如徒手復(fù)位、骨牽引床復(fù)位、AO 牽引器牽引復(fù)位等，但均存在著諸如復(fù)位效果不佳或復(fù)位后不易維持等情況［3］。因此，筆者研發(fā)了下肢軸向牽引器，并取得了國家發(fā)明專利。該牽引器通過借助外部固定支架并依據(jù)下肢機(jī)械軸線進(jìn)行牽引以達(dá)到并維持復(fù)位。在通過我院倫理委員會批準(zhǔn)后，將其應(yīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定的治療中。本研究通過回顧性分析，探討下肢軸向牽引器與徒手復(fù)位在股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)中的復(fù)位效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年6月于我院創(chuàng)傷骨科治療的股骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，共57 例患者符合入排標(biāo)準(zhǔn)并被納入研究。其中26 例術(shù)中采用下肢軸向牽引器輔助復(fù)位（觀察組），31 例采用手法復(fù)位（對照組），兩組患者在性別、年齡以及分型方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定患者；（2）閉合性骨折；（3）AO/OTA 分型為33-A 或33-C 型患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折；（2）多發(fā)骨折；（3）術(shù)前伴有血管、神經(jīng)損傷的患者；（4）病理性骨折；（5）骨骺線未閉合患者；（6）陳舊性骨折患者；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（8）AO/OTA 分型為33-B 型；（9）行雙鋼板固定者；（10）無法配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)鍛煉者。

1.3 處理方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均術(shù)前采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，拍攝X 線片及CT 明確骨折情況，指導(dǎo)患者下肢肌肉收縮功能鍛煉并應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。鼓勵患者適當(dāng)鍛煉并根據(jù)下肢彩超結(jié)果選擇抗凝藥物預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對存在血栓患者進(jìn)行對癥治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，對無血栓患者于術(shù)前24 h 停藥。

1.3.2 術(shù)中操作 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉。所有病例均仰臥位于可透視手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊高約25°～30°。消毒患側(cè)肢體全長，上至髖部上方平臍水平，鋪巾。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

觀察組：所有患者均采用下肢軸向牽引器進(jìn)行復(fù)位操作（圖1）。對簡單類型骨折行常規(guī)牽引復(fù)位操作時，可先徒手牽引至大腿肌肉存在一定張力后插入銷釘維持，根據(jù)術(shù)中透視結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。通過對患肢進(jìn)行內(nèi)收外展及適當(dāng)旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)糾正患者骨折端的旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻畸形。

圖1 下肢軸向牽引器組成Fig.1 Components of LEAD

若骨折斷端相互成角，可通過局部墊高及頂錐頂壓等糾正前后成角移位，通過調(diào)節(jié)牽引組件長度并對患肢進(jìn)行旋轉(zhuǎn)墊高等位置調(diào)節(jié)以解決骨折端旋轉(zhuǎn)及成角移位，在處理簡單骨折時，可借助鋼板的輔助復(fù)位作用進(jìn)行復(fù)位，當(dāng)骨折塊較多時，可采用聯(lián)合復(fù)位鉗鉗夾或克氏針撬撥等方式進(jìn)行復(fù)位。

對C 型骨折，由于牽引后周圍肌肉等軟組織收縮使操作空間變小，因此可以先行復(fù)位遠(yuǎn)端髁間骨折，克氏針臨時固定后放置鋼板，隨后牽引復(fù)位近端骨折。如處理33-C3 型股骨遠(yuǎn)端骨折患者時，由于股骨髁間粉碎嚴(yán)重，可先行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口切開股骨髁部將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并固定，透視見位置滿意后自遠(yuǎn)端逆行插入鋼板，而后再于遠(yuǎn)端股骨髁前上1/3 處打入斯氏針進(jìn)行牽開復(fù)位。近端骨折端可采用提拉釘技術(shù)閉合復(fù)位。另外，可根據(jù)術(shù)中情況使用無菌巾單墊高或降低膝關(guān)節(jié)位置以糾正骨折前后成角移位（圖2）。

圖2 觀察組病例Fig.2 Case in test group

對照組：采用徒手牽引復(fù)位的方式復(fù)位骨折斷端，對簡單骨折可直接復(fù)位后克氏針臨時固定，對復(fù)雜骨折，可聯(lián)合應(yīng)用空心復(fù)位頂錐頂壓及克氏針撬撥等技術(shù)輔助復(fù)位，通過巾鉗鉗夾或克氏針等臨時固定，待術(shù)中透視見斷端位置滿意后選用合適的鋼板螺釘固定。

在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引能降低肌肉緊張度便于術(shù)中撐開復(fù)位。在術(shù)前體位擺放過程中，雖然骨牽引器自身對體位擺放要求較低，但是根據(jù)術(shù)中透視經(jīng)驗，將患肢墊高25°～30°有助于術(shù)中側(cè)位X 線的成像，減少透視所需次數(shù)及手術(shù)時間。

牽引器的近端斯氏針應(yīng)置于髂前下棘處，其置針方向應(yīng)指向坐骨大切跡以避免因過度垂直導(dǎo)致連接套筒在牽引過程中脫出?？赏ㄟ^骨錘不斷敲打進(jìn)針以評估進(jìn)針深度，避免其穿透對側(cè)皮質(zhì)，以能提供足夠把持力為宜。

而對于遠(yuǎn)端斯氏針位置的選擇，在研究早期發(fā)現(xiàn)自脛骨結(jié)節(jié)處牽引時牽引力量會被膝關(guān)節(jié)周圍軟組織削弱。自股骨髁中下三分之一處進(jìn)行牽引能有效增強(qiáng)牽引力量，同樣也存在影響鋼板放置及限制斯氏針直徑的情況，若位置過低還會存在損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。于股骨髁前上三分之一處進(jìn)針時能有效糾正后傾的同時避免神經(jīng)血管損傷的發(fā)生，考慮到會對術(shù)中鋼板的放置產(chǎn)生影響，因此可考慮先行置入鋼板而后安裝牽引器進(jìn)行牽引。需注意嚴(yán)格按照操作方法進(jìn)行以免損傷重要血管神經(jīng)或使斯氏針脫出。

1.3.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均抗感染并預(yù)防下肢靜脈血栓治療，術(shù)后24 h 鼓勵患者不負(fù)重下主動功能鍛煉，術(shù)后1 周根據(jù)患者情況采用助行器等輔助鍛煉，術(shù)后4 周根據(jù)骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重并規(guī)律復(fù)查直至完全負(fù)重活動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 所有患者均順利完成手術(shù)，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，其中對照組有3 例患者術(shù)中切開復(fù)位，與對照組相比，觀察組患者在手術(shù)時間上有減少趨勢（P＞0.05），在術(shù)中透視次數(shù)及出血量方面均明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative data between two group ±s

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of intraoperative data between two group ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)26 31手術(shù)時間（min）112.50±26.28 126.7±29.26-1.912 0.06術(shù)中透視次數(shù)（次）15.73±2.18 16.87±1.96-2.076 0.04術(shù)中出血量（mL）242.31±147.44 367.74±219.30-2.482 0.02

2.2 兩組患者臨床療效及骨痂形成時間比較 觀察組隨訪時間為12～24個月，平均（13.35±2.34）個月，骨痂形成時間為1～6個月，平均（2.81±0.89）個月。對照組隨訪時間為12～28 個月，平均（16.45±5.10）個月，骨痂形成時間為1～4個月，平均（2.16 ±0.87）個月。術(shù)后1年根據(jù)Schatzker-Lambert 標(biāo)準(zhǔn)對患肢功能進(jìn)行評估：觀察組：優(yōu)20 例，良5 例，優(yōu)良率96.15%。對照組：優(yōu)23 例，良7 例，優(yōu)良率96.77%，觀察組優(yōu)良率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者臨床療效及骨痂形成時間比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy grades and callus formation between two groups 例

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 觀察組患者術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬2 例，通過加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉后關(guān)節(jié)功能得到改善，發(fā)生術(shù)后切口感染1 例，通過規(guī)律換藥后切口愈合，對照組患者發(fā)生術(shù)后膝內(nèi)翻2 例，1 例通過康復(fù)鍛煉功能得到改善，1 例功能恢復(fù)較差，兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.83），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較Tab.4 Comparison of postoperative conditions between two groups 例

3 討論

股骨遠(yuǎn)端由多組肌肉附著，當(dāng)骨折發(fā)生時常會因肌肉牽拉產(chǎn)生移位，增加了術(shù)中復(fù)位的難度［4-6］。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)中所涉及的常見復(fù)位方式主要包括徒手牽引復(fù)位［7］、利用鋼板進(jìn)行復(fù)位［8-9］、牽引床復(fù)位［10-11］、應(yīng)用AO/ASIF 股骨牽開器復(fù)位［12］。相較于傳統(tǒng)復(fù)位方式而言，下肢軸向牽引器所能提供的牽引力量更為長效且方便調(diào)整術(shù)中患肢的位置，便于手術(shù)操作及術(shù)中透視，縮短手術(shù)時間［13］。相較于手法牽引復(fù)位，骨牽引器的構(gòu)型簡單安裝簡便，骨折端復(fù)位后不宜丟失。在復(fù)位過程中常不需要行切開復(fù)位，在處理復(fù)雜類型骨折如C 型骨折時，對髁間可采用有限切開復(fù)位，髁上采用閉合復(fù)位，這一方法能縮小手術(shù)切口，減小了手術(shù)創(chuàng)傷［14］，同時，其牽引力線與人體下肢力學(xué)軸線一致，且牽引過程中可聯(lián)合周圍肌肉等結(jié)構(gòu)對骨折端進(jìn)行復(fù)位，同時，又能避免如AO 牽開器等單邊牽引器對骨折旋轉(zhuǎn)移位調(diào)節(jié)困難的問題。與骨牽引床復(fù)位相比，采用LEAD 進(jìn)行復(fù)位能降低會陰部神經(jīng)損傷的風(fēng)險。較小的體積及可透視的碳素橫桿意味著其對術(shù)中透視成像的影響極小且其在術(shù)中允許對患肢進(jìn)行內(nèi)外旋等位置調(diào)整，降低了術(shù)中透視難度，減少透視次數(shù)，另外，牽引器使用過程中，還可聯(lián)合諸如頂壓、撬撥等多種復(fù)位方式進(jìn)行復(fù)位，提升了復(fù)位效率。以上諸多優(yōu)勢之處均能使操作者在應(yīng)用下肢軸向牽引器時能有效縮短手術(shù)時間，從而降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。相較于手法牽引復(fù)位，骨牽引器構(gòu)型簡單且安裝簡便，骨折端復(fù)位后不宜丟失。在復(fù)位過程中常不需要行切開復(fù)位，即使是處理復(fù)雜類型骨折如C 型骨折，對髁間也可采用有限切開復(fù)位，髁上采用閉合復(fù)位的方式，減小了手術(shù)創(chuàng)傷。另外其在復(fù)位過程中還能聯(lián)合其他復(fù)位方式，有效提高了復(fù)位效率。需要注意的是，由于需要在髁部預(yù)置鋼板，應(yīng)提前設(shè)計好鋼板于髁部放置的位置，避免因位置不良反復(fù)調(diào)整影響手術(shù)時間。

但骨牽引器復(fù)位仍存在不足，其置針操作會增加對骨質(zhì)的損傷，而若近端進(jìn)針位置過深或遠(yuǎn)端髁部進(jìn)針偏后，會造成血管及神經(jīng)損傷的風(fēng)險［15］。

綜上所述，應(yīng)用下肢軸向牽引器輔助復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折可獲得良好的療效，與徒手復(fù)位相比，其能有效縮短復(fù)位時間，提高復(fù)位效率，縮短手術(shù)時間，值得臨床推廣應(yīng)用。