撳針治療對老年髖部骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

李榮華,蔣蘊(yùn)智,蔣興燕,蔡靚羽

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院,無錫 214000)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)是老年患者圍術(shù)期常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,一般出現(xiàn)在麻醉手術(shù)后,患者出現(xiàn)以記憶力、集中力、信息處理能力等障礙為主要表現(xiàn),甚至發(fā)生人格改變的神經(jīng)損害性疾病[1]。POCD有較高發(fā)生率,嚴(yán)重影響老年患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量和生活質(zhì)量,并可能持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,延長了住院時(shí)間甚至增加死亡率,給社會(huì)和家庭造成一定的負(fù)擔(dān)。老年患者髖部骨折手術(shù) POCD實(shí)際發(fā)生率可高達(dá) 16%以上[2],表明即使手術(shù)成功,往往因?yàn)槠涫中g(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多等因素,患者可能遭受短期或長期的POCD。目前為止,POCD的發(fā)病機(jī)制尚不明確,手術(shù)及麻醉的影響是當(dāng)前研究的主要方向。目前已知高齡是 POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],其他諸如手術(shù)種類、麻醉方式、圍術(shù)期藥物影響等都是可能的致病機(jī)制。越來越多的研究表明中樞神經(jīng)炎癥應(yīng)為 POCD的始動(dòng)環(huán)節(jié)[4]。近幾年的臨床研究表明,撳針作為一種特殊的針灸療法,操作簡便,不良反應(yīng)少,痛苦輕微,且能起到延伸治療,增加綜合刺激量,從而可以達(dá)到持續(xù)治療以及強(qiáng)化治療的目的[5]。本研究以老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象,術(shù)前采用撳針治療,觀察其對患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取無錫市中醫(yī)醫(yī)院2019年9月至2020年9月行髖部骨折手術(shù)的老年患者80例,年齡65～80歲,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥18 kg/m2且＜25 kg/m2,性別不限,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組(40例)和對照組(40例),所有患者均順利完成手術(shù),臨床資料搜集完整。兩組性別、年齡、BMI、受教育程度、ASA分級(jí)、術(shù)中輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)長比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)制定的《老年髖部骨折診治指南》[6]中髖部骨折(股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、轉(zhuǎn)子間骨折)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合手術(shù)治療指征;②入院時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(numerical rating scale, NRS)評(píng)分≥4分;③簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination, MMSE)評(píng)分≥27分;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重器官功能衰竭者;②神經(jīng)功能不全或意識(shí)障礙,配合度不高者;③有酗酒史或長期使用精神類藥物者;④正在接受其他中醫(yī)相關(guān)治療者。

2 治療方法

兩組均采用相同的麻醉方法?；颊呷胧中g(shù)室后,常規(guī)開放外周靜脈通路,監(jiān)測心電圖、心率、脈搏、氧飽和度、無創(chuàng)血壓、呼末二氧化碳、腦電雙頻譜指數(shù)等參數(shù)。全麻誘導(dǎo)方案為丙泊酚2 mg/(kg·bw),枸櫞酸舒芬太尼 0.5 μg/(kg·bw),順式阿曲庫銨0.2 mg/ (kg·bw),咪達(dá)唑侖 2 mg。術(shù)中維持方案為丙泊酚每小時(shí)3 mg/(kg·bw)泵注,瑞芬太尼注射液每小時(shí) 0.06 μg/(kg·bw)泵注,右美托咪定注射液每小時(shí)0.5 μg/(kg·bw)泵注,七氟醚維持濃度1.5%～2%,術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)值水平在40～60,根據(jù)需要追加肌松藥,手術(shù)結(jié)束前20 min關(guān)閉吸入麻醉藥,并追加舒芬太尼 0.05～0.10 μg/(kg·bw)。手術(shù)結(jié)束后,待患者完全清醒,于麻醉恢復(fù)室行髂筋膜間隙阻滯作術(shù)后鎮(zhèn)痛。

2.1 試驗(yàn)組

于術(shù)前 2 d(T0)對患者進(jìn)行撳針治療。取百會(huì)、神門、合谷、內(nèi)關(guān)和足三里穴,于當(dāng)日早7:00施行撳針埋針,此后每隔8 h進(jìn)行1次按揉操作,強(qiáng)度以患者能夠耐受為宜,每次按揉2 min后停30 s,再次按揉,共5次為止。于術(shù)后1 d(T1)第1次隨訪時(shí),移除撳針。

2.2 對照組

于術(shù)前2 d(T0)在試驗(yàn)組相同穴位處予假撳針(不含針體)貼敷處理,后期不進(jìn)行按揉操作。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛和精神狀態(tài)評(píng)估

分別于術(shù)前2 d(T0)、術(shù)后1 d(T1)、術(shù)后3 d(T2)、術(shù)后5 d(T3)各時(shí)間點(diǎn)評(píng)估兩組患者的NRS和MMSE評(píng)分,并記錄術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛事件發(fā)生次數(shù)以及T2起POCD的發(fā)生情況(MMSE評(píng)分＜27分則認(rèn)定發(fā)生POCD)。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

分別于T0、T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)抽取患者靜脈血5 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α、中樞神經(jīng)特異性蛋白(S100β)以及Tau蛋白的水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析,事后檢驗(yàn)采用Bonferroni校正。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組手術(shù)前后 NRS評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較

兩組術(shù)后(T1、T2和T3)NRS評(píng)分均較同組術(shù)前(T0)降低(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分明顯低于對照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后T2、T3時(shí)間點(diǎn)術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛事件的次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)前后NRS評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 (±s)

表2 兩組手術(shù)前后NRS評(píng)分和術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)比較 (±s)

注:與術(shù)前T0比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 NRS(分) 試驗(yàn)組(40 例) 5.90±1.61 2.35±0.891)2) 2.88±0.691)2) 2.23±0.771)對照組(40例) 6.18±1.47 3.00±1.281) 3.35±0.701) 2.35±1.101)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)(次) 試驗(yàn)組(40例) - 5.20±1.07 6.23±1.372) 9.25±2.032)對照組(40例) - 5.53±0.91 9.05±1.34 15.13±1.88

3.3.2 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率比較

與同組 T0時(shí)間點(diǎn)比較,試驗(yàn)組 T1、T2時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分明顯降低(P＜0.05),對照組 T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的 MMSE評(píng)分明顯降低(P＜0.05)。兩組術(shù)后 T1時(shí)間點(diǎn)的MMSE評(píng)分均為最低,后呈逐漸升高趨勢。試驗(yàn)組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于對照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)POCD發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分和POCD發(fā)生率比較

3.3.3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)血清NSE水平較T0時(shí)逐漸升高(P＜0.05)。對照組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清NSE水平呈逐漸升高趨勢,與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后T2、T3時(shí)間點(diǎn)NSE水平低于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、Tau蛋白水平呈升高趨勢,與T0比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);試驗(yàn)組術(shù)后T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、Tau蛋白水平低于對照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后T1、T2時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平較T0時(shí)逐漸升高(P＜0.05)。對照組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平較T0時(shí)呈逐漸升高趨勢(P＜0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后T1、T3時(shí)間點(diǎn)血清S100β蛋白水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s)

注:與術(shù)前T0比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 NSE(ng/mL) 試驗(yàn)組 6.71±0.88 19.86±2.361)對照組 6.88±0.89 19.81±2.261)TNF-α(pg/mL) 試驗(yàn)組 9.38±0.94 9.36±0.99對照組 9.41±0.64 9.41±0.93 S100β(pg/mL) 試驗(yàn)組 20.36±4.22 56.12±7.091)2)對照組 20.18±5.01 73.91±8.611)Tau(pg/mL) 試驗(yàn)組 8.61±1.37 9.00±3.21對照組 8.89±1.53 9.14±3.05 T2 T3 21.80±2.711)2) 19.14±2.441)2)23.49±3.011) 24.79±2.281)11.77±1.541)2) 12.39±1.321)2)16.14±1.031) 17.41±1.021)128.53±10.611) 92.10±40.671)2)129.95±11.031) 137.15±11.881)21.51±4.231)2) 26.12±3.831)2)27.93±3.331) 31.37±3.331)

4 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者常見的術(shù)后并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)生的腦功能紊亂,精神情緒狀態(tài)發(fā)生改變,并有著注意力和記憶力受損的顯著特點(diǎn),尤其在老年患者,可能因神經(jīng)功能持續(xù)惡化而發(fā)展成為阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)[7]。目前認(rèn)為POCD主要與手術(shù)麻醉、術(shù)后疼痛、圍術(shù)期炎癥、術(shù)前合并癥等因素相關(guān)聯(lián)[8]。高齡患者大腦體積縮小,腦血流自身調(diào)節(jié)功能減退,神經(jīng)元數(shù)量隨年齡增加而逐漸減少,中樞膽堿能系統(tǒng)日趨退化,特異性受體及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)亦相對減少,進(jìn)而導(dǎo)致記憶力減退和認(rèn)知能力下降[9-10],這些老年性改變都是 POCD潛在危險(xiǎn)因素。國際社會(huì)呼吁對POCD進(jìn)行深入且系統(tǒng)的研究,并迫切需要探索可靠的檢測標(biāo)準(zhǔn)和防治方法。但由于評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)難于統(tǒng)一,即使常規(guī)采用諸如抗炎治療、抑制小膠質(zhì)細(xì)胞活化和改善腦部微循環(huán)等應(yīng)對策略,依舊無法獲得令人滿意的臨床療效[11-12]。

在針對發(fā)病機(jī)制的研究中,中樞神經(jīng)炎癥被認(rèn)為是POCD的始動(dòng)環(huán)節(jié)。目前,大多數(shù)研究者都認(rèn)可“小膠質(zhì)細(xì)胞-神經(jīng)炎癥-認(rèn)知功能障礙”途徑,當(dāng)受到手術(shù)等刺激時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的小膠質(zhì)細(xì)胞,骨髓源性巨噬細(xì)胞(BMDM),肥大細(xì)胞和T細(xì)胞釋放出更多的炎癥細(xì)胞因子,這些細(xì)胞因子將集中在特定的大腦區(qū)域,導(dǎo)致手術(shù)后的神經(jīng)炎癥進(jìn)一步加重,并引起認(rèn)知障礙[13]。相關(guān)影像學(xué)資料顯示,疼痛可激活扣帶回皮質(zhì)、海馬和杏仁核等相關(guān)腦組織區(qū)域,此區(qū)域同時(shí)與認(rèn)知記憶功能密切相關(guān)[14]。KOYAMA T等[15]的研究表明,急性術(shù)后疼痛可使實(shí)驗(yàn)大鼠前額葉皮質(zhì)與海馬區(qū)TNF-α、IL-1β濃度升高,從而增加術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率,而完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低上述發(fā)生率。術(shù)后急性疼痛可能通過加重全身系統(tǒng)的炎癥反應(yīng),從而誘導(dǎo)中樞炎癥,引起更高程度的神經(jīng)細(xì)胞損傷,導(dǎo)致認(rèn)知障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果表明兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分差異明顯,說明撳針療法可顯著減輕術(shù)后疼痛尤其是炎性疼痛,針刺鎮(zhèn)痛的研究目前已趨于成熟,對于圍術(shù)期的良好鎮(zhèn)痛,可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥,減少術(shù)中麻醉用藥量,改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[16],良好的鎮(zhèn)痛可減輕炎癥,從而減輕疼痛相關(guān)的術(shù)后認(rèn)知損害。

在本研究中,兩組患者術(shù)后血清 TNF-α逐漸升高,說明手術(shù)產(chǎn)生的刺激誘導(dǎo)炎癥發(fā)生,而撳針給予的穴位刺激可能實(shí)現(xiàn)了降低炎癥介質(zhì)表達(dá)的目的,從而減輕可能因中樞炎癥而導(dǎo)致的認(rèn)知損害。Tau蛋白過度磷酸化會(huì)引起腦內(nèi)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、神經(jīng)元纖維大量集中并相互纏結(jié),從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。研究人員在發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能衰退的患者中觀察到Tau蛋白濃度的增加,推測Tau過磷酸化可能是POCD或AD的發(fā)病機(jī)制[17-18]。S100β蛋白是由星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌的一種鈣離子結(jié)合蛋白,越來越多的臨床證據(jù)表明,麻醉和外科手術(shù)可導(dǎo)致強(qiáng)烈的中樞炎癥反應(yīng),并導(dǎo)致 S100β蛋白升高,因此,S100β被認(rèn)為是諸如腦損傷和神經(jīng)退行性病變等病理狀態(tài)的生物標(biāo)志物[19],本研究結(jié)果表明,撳針療法可能通過相關(guān)機(jī)制降低了上述神經(jīng)損傷標(biāo)志性蛋白的表達(dá),從而減少了術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。

圍術(shù)期降低中樞炎癥可能是當(dāng)前對 POCD較成熟的治療策略。鑒于目前多數(shù)防治方法不能完全解決POCD的發(fā)生發(fā)展,本研究根據(jù)穴位刺激的診療經(jīng)驗(yàn),采用中醫(yī)撳針,發(fā)揮穴位刺激在圍術(shù)期降低應(yīng)激、器官保護(hù)以及抑制炎癥反應(yīng)等作用。撳針療法其早期是由“浮刺”為基礎(chǔ)演化而來,相較于傳統(tǒng)針刺方法,撳針能給予持久而穩(wěn)定的良性刺激,且其針體短小,刺痛輕微,在特定穴位埋針后可以達(dá)到累積效應(yīng)。撳針刺入皮層后,一方面通過直接刺激神經(jīng)末梢,神經(jīng)興奮后沿著相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路到中樞神經(jīng)系統(tǒng),激活神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),通過相關(guān)信號(hào)傳遞分子,以激活神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò),發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的整體調(diào)節(jié)治療作用。接受術(shù)前撳針治療后施行手術(shù),在術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn),試驗(yàn)組患者M(jìn)MSE評(píng)分明顯較高,POCD發(fā)生率降低更為顯著,表明術(shù)前撳針療法可通過多種途徑有效減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,值得在臨床應(yīng)用。