新型臨床用藥管理模式對醫(yī)院用藥成本的影響

王春祥 徐銘軍 薛剛 費秀珍 余碧勇 趙九艷 李新 彭欣欣 王藝淋 周瑩樺 趙彥棟

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，有效控制醫(yī)藥費用的不斷增長，切實緩解群眾“看病難、 看病貴”的問題，2015年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見(國辦發(fā)[2015] 38號)，提出“力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右”[1]的要求，2017年國家衛(wèi)生計生委關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知[2]要求貫徹落實降低藥占比，此舉是破除公立醫(yī)院逐利機制的重要舉措，2017年4月8日，北京市正式實施公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)改為公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展指明了方向，也對醫(yī)院藥學工作提出了新要求。在藥品加成取消前醫(yī)院藥品銷售越多，獲得利潤越多；醫(yī)院藥品品規(guī)越多，藥品市場銷售愈繁榮。最終，形成醫(yī)生多開藥，開貴藥的現(xiàn)象。2018年4月實行藥品零差價政策后，醫(yī)院藥品銷售量越大則消耗醫(yī)院成本越多、占用醫(yī)院資金越多[3]。因此，如何通過合理用藥管控從而降低藥品成本，成為醫(yī)院管理者面臨的新課題。近幾年，在新醫(yī)改背景下，借助“區(qū)辦市管(區(qū)級醫(yī)院運營管理權(quán)移交市屬醫(yī)院)”模式，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院托管了北京市懷柔區(qū)婦幼保健院，采取處方、醫(yī)囑點評結(jié)合行政管控的方法促進合理用藥，本文對醫(yī)院托管后采取的管控措施及托管前后的藥品使用管控指標數(shù)據(jù)進行了分析，為控制醫(yī)藥費用及促進合理用藥精細化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)提取醫(yī)院2017年1～12月(管控前)和 2018年1～12月(管控后)的患者門診處方、住院病歷作為研究資料。

1.2 方法

1.2.1 臨床用藥管控措施

1.2.1.1 采取科室藥品費用預(yù)算制:醫(yī)院細化各臨床科室的藥品預(yù)算，根據(jù)科室的用藥特點，分配不同的藥品費用額度，堅持優(yōu)先保障婦產(chǎn)科、兒科常見病，危重病人的治療，及以藥物治療為主的疾病(高血壓、糖尿病)治療基本用藥；優(yōu)先考慮搶救藥、國家基本藥物和高級別證據(jù)指南推薦的一線藥物。督促各科室研究論證使用高價藥品的必要性和低價藥品的安全性、有效性，加強合理用藥，節(jié)約藥品成本。

1.2.1.2 審核臨床藥品使用情況并實行雙向控制:雙向控制包括根據(jù)藥物品種進行控制和依據(jù)醫(yī)生控制[3]。根據(jù)藥物品種控制是指臨床藥師重點對聯(lián)合用藥多、用量大、價格昂貴的藥品進行處方點評與醫(yī)囑審核。依據(jù)醫(yī)生控制，是指通過處方點評篩選出門診次均藥費明顯高于科室平均水平的醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)生門診藥費，門診治療費，檢查費等數(shù)據(jù)計算該醫(yī)生門診藥占比、次均費用等指標，形成數(shù)據(jù)報表,反饋到臨床科室，并對醫(yī)生進行面談，按月通報醫(yī)生的藥占比和次均藥費[4]，實行持續(xù)管控,如果仍然明顯高于本科室的平均水平,采取限制掛號數(shù)量和設(shè)定平均藥費上限。

1.2.1.3 審核處方及醫(yī)囑，優(yōu)化藥物治療:門診處方審核和干預(yù)，主要針對診斷與用藥不符、超劑量使用、藥物劑型選擇、給藥途徑與患者年齡不適宜等問題。住院醫(yī)囑審核的常規(guī)項目包括藥品使用指征、用法用量、配伍禁忌、溶媒選擇、相互作用、輸注滴速等。臨床藥師對住院的醫(yī)囑進行點評，讓患者得到更佳的藥物治療方案[5]。

1.2.1.4 干預(yù)超常使用輔助藥物:①每月進行超常預(yù)警通報，控制用藥異常增長 每月通報藥品動態(tài)監(jiān)測分析結(jié)果，尤其對重點監(jiān)控藥品、抗菌藥物、中成藥、中藥注射劑進行重點監(jiān)測，若使用量出現(xiàn)異常增加，將立即進行異常使用警告,并對涉及藥物的適應(yīng)癥、使用劑量、療程進行重點分析評價，對主要使用科室進行合理干預(yù)。②限制輔助藥物用量 對于超適應(yīng)癥用藥、超劑量使用、用藥數(shù)量或金額增長幅度大的輔助用藥，通過嚴格限制用藥指征來控制處方行為。對各臨床科室輔助用藥金額、輔助用藥藥占比核算績效指標，從績效管理角度控制輔助藥品的使用[5]。

1.2.1.5 在醫(yī)院內(nèi)部公開用藥情況、干預(yù)結(jié)果、處罰內(nèi)容:每月將使用金額前10名藥品，以及使用上述品種金額前3名的科室和醫(yī)生，在醫(yī)院內(nèi)部進行公示,使各科室及醫(yī)生充分了解用藥情況，便于及時調(diào)整藥品預(yù)算。①持續(xù)監(jiān)督：院內(nèi)公示中，對連續(xù)三個月均被公示的科室和醫(yī)生，醫(yī)院指派專家組對其用藥情況進行分析和評價，將評價結(jié)果納入績效管理，并不斷督促整改，保證用藥比例高、使用量大的不合理用藥問題得到有效控制。②按月度考核：明確考核標準，將合理用藥指標細化到各臨床科室，包括門診藥占比、住院藥占比、次均藥費等，通過對考核指標的不斷優(yōu)化，形成藥品預(yù)算管理長效機制。

1.2.2 管控干預(yù)效果評價:對干預(yù)前后醫(yī)院處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費、例均藥費、醫(yī)院門診和住院藥占比[6]、重點監(jiān)控藥品使用金額、中成藥使用金額占比、門診和住院患者抗菌藥物使用率進行統(tǒng)計[7]、比較：①平均處方金額：即門診藥品銷售總金額/處方張數(shù)；②平均用藥品種數(shù)：即患者用藥品種數(shù)之和/用藥人次；③次均藥費：即門診總藥品費用/用藥人次；④例均藥費：即住院患者藥品銷售總金額/同期出院人次；⑤藥占比：即藥品收入/醫(yī)療總收入×100%；⑥重點監(jiān)控藥品使用金額：即醫(yī)院重點監(jiān)控藥品銷售總金額；⑦中成藥使用金額占比：即中成藥銷售金額/全院藥品銷售總金額；⑧門診抗菌藥物使用率：即門診就診使用抗菌藥物人數(shù)/同期門診就診總?cè)藬?shù)；⑨住院患者抗菌藥物使用率：即出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期出院總?cè)藬?shù)。

2 結(jié)果

2.1 平均處方金額及平均用藥品種數(shù)比較 2018年平均處方金額及平均用藥品種數(shù)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 平均處方金額及平均用藥品種數(shù)比較

2.2 門診次均藥費及住院患者例均藥費比較 2018年門診次均藥費及住院患者例均藥費均明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 門診次均藥費及住院患者例均藥費比較 元,

2.3 住院患者例均藥費及藥占比比較 2018年重點監(jiān)控藥品使用金額及藥占比等明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 重點監(jiān)控藥品使用金額及藥占比等比較

2.4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較 2018年中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率均明顯低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 中成藥使用金額占比及住院患者抗菌藥物使用率比較

3 討論

3.1 干預(yù)有效控制了醫(yī)院藥品費用 醫(yī)院層面通過分析門診處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費、例均藥費和藥占比等五項指標，來綜合評定醫(yī)院藥品費用情況。

門診平均處方金額以門診藥品銷售金額為分子，門診處方張數(shù)為分母，比值的下降一定程度上反映了處方用藥強度的下降，但不能排除開具藥品品種和數(shù)量不變的情況下分解處方，使處方數(shù)量增加，致使門診平均處方金額減小，因此我們同時選取了平均用藥品種數(shù)進行比較，2017年門診平均處方金額(124.46±10.92)元、平均用藥品種數(shù)(3.16±0.21)種，2018年分別為(110.69±3.68)元、(2.22±0.15)種，經(jīng)SPSS 20.0 進行統(tǒng)計分析，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，管控后平均處方金額、平均用藥品種數(shù)均降低，說明管控有效控制了藥品種數(shù)、數(shù)量，該結(jié)果與干預(yù)后門診次均藥費下降的結(jié)果一致。次均藥費以用藥人次作為分母，排除了不同時間段醫(yī)院就診人數(shù)不同所帶來的影響，使不同時間段的藥品費用可以進行橫向比較。2017年次均藥費、例均藥費分別為(121.13±16.08)元、(1 171.00±11.21)元，2018年分別為(97.45±8.35)元、(964.88±10.15)元，管控后分別下降19.55%、17.6%，前后比較存在統(tǒng)計學差異，說明積極干預(yù)顯著降低了次均及例均藥費。藥占比是用來衡量藥品收入在醫(yī)療總收入中所占的比重，是一個相對值。2018年4月，實行取消15%藥品加成的政策，藥品價格下降，若次均藥費和例均藥費均降低但藥占比不降反升，則管控的實際效果便缺乏說服力。2017年藥占比(42.38±4.57)%，2018年為(33.39±2.72)%，管控后藥占比下降8.9個百分點，說明干預(yù)措施有效降低了藥品費用的相對值。

通過門診處方金額、用藥品種數(shù)、次均藥費，例均藥費和藥占比的前后對比，不難發(fā)現(xiàn)管控措施有效控制了醫(yī)院藥品費用。

3.2 干預(yù)減少了不良反應(yīng)發(fā)生率，并大幅降低重點監(jiān)控藥品(輔助用藥)費用 平均用藥品種數(shù)一定程度上決定了不良反應(yīng)的發(fā)生率。平均用藥品種數(shù)是臨床合理用藥的重要參考指標，隨著臨床用藥品種數(shù)的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加， 如聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.2%，而聯(lián)用 11～15種藥品時這一數(shù)據(jù)上升至 24.2%[8]。2017年門診用藥品種數(shù)與2018年相比較，管控后平均用藥品種數(shù)降低29.75%，在一定程度上降低了患者發(fā)生不良反應(yīng)的風險。

限制輔助藥品用量。對全院藥品動態(tài)監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)兒滯靈用量異常增長，并對用藥適應(yīng)癥、用法用量進行分析評價，對無適應(yīng)癥使用、超劑量使用的情況立即實施超常預(yù)警，醫(yī)院行政層面給予責任醫(yī)師暫停處方權(quán)3個月的處罰。針對用藥量大的婦科、產(chǎn)科、兒科，分析輔助用藥的占比，進行績效指標調(diào)整，從管理角度控制輔助藥的使用，管控后顯示產(chǎn)科用藥生血寶合劑、兒科用藥兒滯靈、婦科用藥康復(fù)新液、裸花紫珠膠囊使用數(shù)量均顯著下降，超療程、超劑量不合格處方明顯減少。2017年重點監(jiān)控藥品(輔助用藥)使用金額、中成藥使用金額占比分別為(30.82±5.65)萬元、(56.55±4.26)%，2018年分別為(15.42±4.72)萬元，(52.32±3.54)%。但由于醫(yī)院兒科門診量占全院門診總量的1/2，就診患兒多為消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，所以導致與卿軼等[9,10]所報道的中成藥使用占比48.75%、24.68%相比偏高，但也提示需加強兒童中成藥處方的專項點評，開展兒童中成藥使用合理性評價的相關(guān)研究[11-14]。

3.3 有效促進了抗菌藥物的合理使用 醫(yī)院行政層面對連續(xù)3個月重復(fù)出現(xiàn)同一抗菌藥物不合理使用問題的科室和醫(yī)生進行通報，臨床藥學層面通過處方點評結(jié)果與績效考核相結(jié)合進行干預(yù)，2017年門診和住院抗菌藥物使用率分別為(18.53±0.49)%、(48.57±3.93)%。2018年為(17.48±0.62)%，(57.06±2.29)%，門診抗菌藥物使用率顯著下降，住院患者抗菌藥物使用率有所上升，究其原因為醫(yī)院在“區(qū)辦市管”模式下，2018年與2017年相比，手術(shù)總例數(shù)增加28.79%，三、四級手術(shù)量增加384.93%，增加的住院手術(shù)患者中，多為宮頸癌根治術(shù)，二氧化碳激光手術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)及經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)[15,16]，以上均為Ⅱ類切口手術(shù)(清潔—污染手術(shù))，須預(yù)防性使用抗菌藥物[17,18]，以上分析顯示醫(yī)院抗菌藥物使用合理性水平顯著提高[19]。

綜上，隨著醫(yī)改的深入推進，“區(qū)辦市管”模式，在通過處方、醫(yī)囑點評及行政管控等多措并舉下，使醫(yī)院用藥成本明顯下降，顯著提高藥品使用合理性，形成醫(yī)院與患者雙贏格局，值得推廣普及。