急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術后慢血流/無復流的相關因素研究*

王琰，李永星，郭華，張浩然，趙澤林

（1.滄州市中心醫(yī)院心血管內(nèi)六科，河北滄州 061001；2.河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管內(nèi)二科，河北滄州 061000；3. 孟村縣人民醫(yī)院內(nèi)科，河北滄州 061400）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是心血管常見危重急癥，主要是指因血栓形成、冠狀動脈粥樣硬化等影響心肌組織正常血液供應而導致冠狀動脈急性堵塞，從而誘發(fā)的部分心肌缺血性壞死[1-2]。 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention, PCI）是治療AMI的常見方案，可在短時間內(nèi)開通梗死血管，縮小心肌梗死面積，恢復缺血心肌組織的血流灌注，改善左心室功能，但術后仍有12.0%～32.8%的患者難以獲得理想的心肌組織再灌注，冠狀動脈造影表現(xiàn)為心肌梗死溶栓TIMI 血流分級0～Ⅱ級，即慢血流/無復流現(xiàn)象[3-5]。目前，關于慢血流/無復流現(xiàn)象的發(fā)生機制尚未明確，多認為與微循環(huán)栓塞、微血管損傷、缺血再灌注損傷、炎癥細胞浸潤、氧化應激反應等因素相關[6]。研究證實，PCI 術后慢血流/無復流將會延長患者住院時間，加大術后梗死面積，增加再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性猝死等主要心血管不良事件的發(fā)生風險[7-8]。因此，掌握PCI 術后慢血流/無復流的危險因素、篩查高危人群以降低PCI 術后的住院病死率、減少主要心血管不良事件尤為關鍵。本研究回顧性分析280 例AMI 患者的臨床資料，探討影響AMI 患者急診PCI 術后慢血流/無復流的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月—2020年9月于滄州市中心醫(yī)院接受急診PCI 術的280 例AMI 患者的臨床資料。其中，男性205 例，女性75 例；年齡29～74 歲，平均（59.05±4.94）歲；Killip 分級：＜Ⅱ級215 例，≥Ⅱ級65 例；合并癥：高血壓159 例，糖尿病45 例，高脂血癥126 例。納入標準：符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[9]中AMI的診斷標準；經(jīng)冠狀動脈造影檢查明確病情；發(fā)病至急診PCI 術時間＜12 h；臨床資料完整。排除標準：發(fā)病時間＞24 h；年齡＞75 歲；伴有嚴重心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌疾病、心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭；合并慢性肺源性心臟病、急性肺水腫、呼吸衰竭；既往有冠狀動脈搭橋史、冠狀動脈支架植入史、心肌梗死病史；自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、感染性疾病、外周血管病或大血管疾?。粚鼓齽?、麻醉劑、對比劑等藥物過敏；近期接受阿司匹林等抗血小板藥物治療；伴有心臟破裂、二尖瓣腱索斷裂、室間隔穿孔等嚴重AMI 并發(fā)癥；妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

1.2.1 分組術后心肌梗死冠狀動脈溶栓后冠狀動脈血流情況采用TIMI 血流分級描述：閉塞遠端無血流或無再灌注為0 級；部分灌注，部分對比劑可通過閉塞部位，但無法充分顯影遠端冠狀動脈為Ⅰ級；部分再灌注，對比劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但相比正常的冠狀動脈，對比劑清除及進入速度較慢為Ⅱ級；完全再灌注，對比劑在冠狀動脈內(nèi)可快速清除及充盈為Ⅲ級。TIMI 血流分級0～Ⅱ級的患者納入慢血流/無復流組，共46 例；其余為正常血流組，234 例。

1.2.2 基礎資料采集詢問患者的病史，記錄患者的性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、癥狀至PCI 時間、Killip 分級等。吸煙判定標準為：每日吸煙至少1 支，且連續(xù)吸煙1年以上。

1.2.3 造影結果及手術相關指標記錄患者的血管直徑、入院至球囊擴張時間、支架數(shù)量、球囊擴張次數(shù)、病變血管數(shù)量（單支/雙支/3 支）、梗死相關血管[左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）、左前降支（LAD）]、病變位置（近段、中段、遠段）及血栓負荷程度（輕度、中度、重度）。根據(jù)TIMI 血栓分級對血栓負荷程度進行評估，輕度：0、1 級，中度：2、3 級，重度：＞3 級。TIMI 血栓分級標準：0 級，造影下未見血栓影；1 級，可疑血栓，表現(xiàn)為造影下管腔顯影模糊、云霧影、病變輪廓不規(guī)則或完全閉塞部位突出管腔的平滑新月形影像提示但無法確診血栓；2 級，明確存在血栓，線性尺寸＜1/2 血管直徑；3 級，明確存在血栓，線性尺寸為血管直徑的1/2～2 倍；4 級，明確存在血栓，線性尺寸＞2 倍的血管直徑；5 級，血栓形成導致完全閉塞。

1.2.4 實驗室指標檢測所有患者入院后即刻采集3 mL 靜脈血，室溫下靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為6 cm，取上清液，采用葡萄糖氧化酶法檢測入院即刻的血糖水平。所有患者入院第2 天清晨空腹抽取5 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為6 cm，取上清液待測；通過免疫比濁法（試劑盒購自上海榕柏生物技術有限公司）測定D-二聚體（D-D）水平；采用AU5400 自動生化分析儀（日本Olympus 公司）測定血紅蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（NEU）。

1.2.5 住院期間用藥情況記錄患者鈣離子通道阻滯劑、β 受體阻滯劑、血管緊張受體阻滯劑/血管緊張素轉換酶抑制劑、替羅非班、利尿劑、醛固酮拮抗劑、硝酸脂類的使用情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 慢血流/無復流發(fā)生情況

280 例AMI 患者急診PCI 術后TIMI 血流分級0 級8例，Ⅰ級20 例，Ⅱ級18 例，Ⅲ級234 例。

2.2 兩組的基線資料比較

兩組患者的收縮壓、吸煙、癥狀至PCI 時間及Killip 分級比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），慢血流/無復流組收縮壓低于正常血流組，吸煙率、癥狀至PCI 時間≥6 h 及Killip 分級≥Ⅱ級的構成比高于正常血流組；兩組患者的性別構成、年齡、舒張壓、心率、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 兩組的造影結果及手術相關指標比較

兩組患者的血栓負荷程度比較，經(jīng)Z檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），慢血流/無復流組重度血栓負荷28 例（60.87%），正常血流組103 例（44.02%），重度構成比慢血流/無復流組高于正常血流組；兩組的血管直徑、入院至球囊擴張時間、支架數(shù)量、球囊擴張次數(shù)、病變血管數(shù)量及梗死相關血管、病變位置的構成比，經(jīng)t或Z檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組生化指標比較

兩組患者的入院即刻血糖、D-D、LDL-C 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），慢血流/無復流組入院即刻血糖、D-D、LDL-C 水平高于正常血流組；兩組患者的Scr、UA、TC、TG、HDL-C、WBC、NEU、ALT、AST、GGT 比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組生化指標比較 （±s）

表3 兩組生化指標比較 （±s）

組別正常血流組慢血流/無復流組t 值P 值n 234 46入院即刻血糖/（mmol/L）10.62±1.02 12.99±2.11 7.254 0.000 D-D/（mg/L）0.43±0.12 0.79±0.18 16.964 0.000 Scr/（μmol/L）70.62±10.15 71.59±10.85 0.586 0.558 UA/（μmol/L）9.98±1.16 10.06±1.55 0.403 0.687 TC/（mmol/L）4.29±0.56 4.18±0.51 0.536 0.598 TG/（mmol/L）1.53±0.82 1.61±0.76 0.384 0.711組別正常血流組慢血流/無復流組t 值P 值LDL-C/（mmol/L）2.92±0.76 3.41±0.56 4.154 0.000 HDL-C/（mmol/L）1.06±0.39 1.11±0.42 0.695 0.368 WBC/（×109/L）10.92±2.18 10.37±2.58 1.516 0.131 NEU/（×109/L）7.56±2.54 7.99±2.65 0.865 0.228 ALT/（u/L）20.38±4.15 21.14±5.28 1.083 0.280 AST/（u/L）24.56±4.26 23.99±4.85 0.810 0.419 GGT/（u/L）15.02±6.74 15.59±5.48 0.539 0.590

2.5 兩組住院期間用藥情況比較

兩組住院期間用藥情況比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組住院期間用藥情況比較 例

2.6 影響PCI 術后慢血流/無復流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生慢血流/無復流為因變量，以吸煙、收縮壓、癥狀至PCI 時間、Killip 分級、入院即刻血糖、D-D、LDL-C及血栓負荷程度為自變量（賦值見表5）。進行多因素Logistic 回歸分析，結果：吸煙[=2.197（95% CI：1.158，4.167）]、收縮壓＜120 mmHg[=1.889（95% CI：1.564，2.672）]、癥狀至PCI 時間≥6 h [=3.094（95% CI：1.618，5.914）]、Killip 分級≥Ⅱ級[=2.014（95% CI：1.016，3.989）]、入院即刻血糖≥10.0 mmol/L [=1.546（95% CI：1.168，2.465）]、D-D ≥0.5 mg/L [=1.956（95% CI：1.175，2.745）]、LDL-C ≥3.37 mmol/L [=1.624（95% CI：0.895，2.165）]、重度血栓負荷[=2.369（95% CI：1.325，5.750）]是PCI 術后慢血流/無復流發(fā)生的危險因素（P＜0.05）。見表6。

表5 自變量賦值表

表6 影響PCI術后慢血流/無復流發(fā)生的多因素Logistic回歸模型參數(shù)

3 討論

3.1 慢血流/無復流的意義及危害

慢血流/無復流現(xiàn)象主要發(fā)生在再灌注后的前2 h 內(nèi)，是指在開通梗死相關動脈并排除動脈內(nèi)膜撕裂、血栓栓塞、動脈夾層等因素后梗死區(qū)域無有效的血流灌注[10]。慢血流/無復流會誘發(fā)左心室重構不良、心肌梗死愈合不良及持續(xù)的心絞痛、惡性心律失常、心功能惡化等臨床表現(xiàn)，嚴重影響患者預后。但目前臨床關于AMI 患者PCI 術后發(fā)生慢血流/無復流現(xiàn)象的危險因素仍未完全明確。

3.2 慢血流/無復流的危險因素

本研究發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術后的慢血流/無復流發(fā)生率為16.43%（46/280），與以往報道[11]相符。高凱等[12]研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴張時間長是PCI 術后發(fā)生無復流的獨立危險因素，與本研究結果并不一致，可能與兩個研究中患者的納排標準存在差異有關，后期需擴大患者樣本量進一步研究。本研究采用多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、收縮壓＜120 mmHg、癥狀至PCI 時間≥6 h、Killip 分級≥Ⅱ級、入院即刻血糖≥10.0 mmol/L、D-D≥0.5 mg/L、LDL-C≥3.37 mmol/L、重度血栓負荷均是PCI 術后慢血流/無復流發(fā)生的危險因素。

3.3 危險因素誘發(fā)慢血流/無復流的原因

煙草中的尼古丁可提升血小板聚集及黏附程度，增加血液黏稠度，增加心臟冠狀動脈微循環(huán)阻力。曹夢珠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，尼古丁可大幅度提升人體分泌腎上腺素、去甲腎上腺素的速度，導致血管內(nèi)皮縮血管因子、舒血管因子失衡，間接增加血流阻力，從而導致冠狀動脈痙攣、收縮。同時，吸煙可增加von Willebrand 因子，介導血小板聚集，促進血栓形成。長期吸煙可刺激細胞外的信號調節(jié)激酶受體反應途徑，影響粥樣硬化相關基因的表達，促進血管內(nèi)膜增生及冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[14]。此外，吸煙過程中產(chǎn)生的氧化性物質進入人體后，可造成氧化劑/抗氧化劑含量的失衡，激活氧化應激、慢性炎癥反應，進一步增加慢血流/無復流發(fā)生的風險。

收縮壓＜120 mmHg 時會減少心肌灌注，降低冠狀動脈血流，增加梗死面積。此外，冠狀動脈側支血流與收縮壓密切相關，收縮壓降低會相應減少冠狀動脈側支血流，而冠狀動脈血流減少可增強白細胞的黏附功能，促使毛細血管捕獲白細胞，進而誘發(fā)或加重慢血流/無復流現(xiàn)象[15-16]。

心肌嚴重受損可影響缺血區(qū)心肌血流恢復情況，且會進一步破壞缺血心肌組織的微循環(huán)結構，擴大瀕臨壞死心肌面積，加重心室舒縮功能不全。心肌血流灌注無法早期恢復，可導致心肌細胞腫脹、遠端毛細血管床水腫及中性粒細胞趨化，進一步破壞微血管床，加速微血管閉塞；此外，缺血時間延長可造成膜結構的融合及內(nèi)皮的突起，進而充斥毛細血管而導致管腔的狹窄、閉塞[17]。高血糖可抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張，促進血小板依賴性血栓形成，并通過降低NO 的可利用性而促進側支血流減少，進而誘發(fā)慢血流/無復流。

D-D 是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，可通過血管內(nèi)皮損傷、凝血、抗凝、纖溶等多方面形態(tài)學、病理學機制引起血管腔的相應病變，包括鈣化、狹窄、閉塞等，從而誘發(fā)心臟不良事件[18]。GAO 等[19]研究報道，D-D 可作為2 型糖尿病伴ST 段抬高心肌梗死（STEMI）患者PCI 術后無復流發(fā)生及預后的危險因素。GONG 等[20]經(jīng)單因素及多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-D 可獨立預測STEMI 患者PCI 術后無復流的發(fā)生[=2.52（95% CI：1.16，5.47），P=0.019]，與本研究結論相似。

因PCI 手術操作損傷、術中異物置入等因素，可能會誘發(fā)環(huán)狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，溢出大量脂質，而LDL-C 被動脈壁細胞氧化修飾后可進一步促進粥樣斑塊形成，誘發(fā)冠狀動脈痙攣、急性血栓，進而增加慢血流/無復流發(fā)生概率[21]。

重度血栓負荷可增加手術的復雜性及術中的損傷程度，易增加血栓及粥樣硬化斑塊破裂的風險，而破裂的碎片可通過激活血小板、激活外源性凝血途徑、誘發(fā)遠端血管炎癥反應等途徑而導致微血管阻塞、破壞心肌細胞水平，破壞毛細血管完整性，從而形成慢血流/無復流[22]。

綜上所述，收縮壓、癥狀至PCI 時間、入院即刻血糖、D-D、LDL-C 及血栓負荷程度是AMI 患者PCI 術后慢血流/無復流發(fā)生的危險因素，故臨床應規(guī)避上述風險因素，密切監(jiān)測圍手術期血糖、D-D、LDL-C 水平變化，以降低術后慢血流/無復流的發(fā)生風險。但本研究仍存在樣本量有限、隨訪時間短、危險因素納入不全面等不足，且本研究屬于小樣本、單中心的回顧性研究，故后期仍需開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床試驗，以證實本研究結論的可靠性。