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    胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥“西瓜胃”1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-04-26 14:15:26岳靜茹李忠霞
    關(guān)鍵詞:壓積胃竇毛細(xì)血管

    岳靜茹,李忠霞,張 姮

    (1.江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,湖北 武漢 430056;2.武漢市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科,湖北 武漢 430014)

    胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(gastric antral vascular ectasia,GAVE)是一種病因不明、較為罕見(jiàn)的獲得性血管疾病,約占非靜脈曲張上消化道出血的4%,可能導(dǎo)致消化道慢性失血和缺鐵性貧血,臨床中可因隱匿性消化道失血而被漏診。臨床上主要通過(guò)內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理檢查確診GAVE,首選內(nèi)鏡方式進(jìn)行治療。本文報(bào)道1例老年女性GAVE患者,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)討論該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診治方法。

    1 臨床資料

    患者,女,86歲,2018年10月初次來(lái)武漢市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,以“間斷大便異常、乏力一年余”為主訴。患者2017年起間斷出現(xiàn)黑便,未引起重視,后逐漸出現(xiàn)乏力,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治,并多次住院輸血治療。2018年9月外院住院治療血常規(guī)示Hb 88.0 g/L↓,HCT 28.7%↓;貧血全套:維生素B12 1 493 pg/mL,鐵33.1μmol/L;大便常規(guī):隱血陽(yáng)性;Coomb′s試驗(yàn)陰性;網(wǎng)織紅細(xì)胞:11.50%;凝血常規(guī)、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、免疫抗體全套等均未見(jiàn)異常。全腹CT未見(jiàn)胃腸、肝臟病變。胃鏡檢查考慮“胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥?”,給予抑酸、保護(hù)胃黏膜等治療半月后大便未轉(zhuǎn)黃,遂來(lái)該院。既往有慢性腎衰竭病史10余年、糖尿病病史20余年、高血壓病病史20余年、冠心病病史7年余,曾行冠脈支架植入術(shù),長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥阿司匹林腸溶片;20余年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù),有多次輸血史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史,否認(rèn)吸煙飲酒史。入科查體:神志清楚,精神差,貧血貌,全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大,全身皮膚黏膜無(wú)黃染,雙肺呼吸音清,未及干濕性啰音,心律整齊,腹軟,無(wú)明顯壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腸鳴音稍活躍,雙下肢不腫。入院后查血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.94×1012/L↓,血紅蛋白濃度58 g/L↓,紅細(xì)胞壓積19.70%↓;肝腎功能示:肌酐88.0μmol/L↑,白蛋白35.2 g/L↓(40~55),轉(zhuǎn)氨酶正常;輸血前檢查提示無(wú)病毒性肝炎;大便潛血弱陽(yáng)性;14C呼氣試驗(yàn)陰性。結(jié)腸鏡示:所見(jiàn)大腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常(進(jìn)鏡至乙狀結(jié)腸),內(nèi)痔。胃鏡檢查示:胃竇黏膜充血腫脹,以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張,表面可見(jiàn)滲血,診斷“胃竇毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(西瓜胃)”,行內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)(見(jiàn)圖1)。囑患者暫停用阿司匹林腸溶片,并予以抑酸、收縮內(nèi)臟血管、保護(hù)黏膜、護(hù)腎、降脂、輸注紅細(xì)胞等治療?;颊叽蟊泓S色成形,復(fù)查大便潛血陰性;血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×1012/L↓,血紅蛋白濃度78 g/L↓,紅細(xì)胞壓積26.60%↓;出院時(shí)囑患者停用阿司匹林腸溶片,換用對(duì)胃副作用更小的硫酸氫氯吡格雷片抗血小板治療。

    2019年1月患者來(lái)該院復(fù)查APC治療后恢復(fù)情況,患者訴乏力,無(wú)黑便。入院檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.09×1012/L↓,血紅蛋白濃度68 g/L↓,紅細(xì)胞壓積23.20%↓;貧血指標(biāo)示血清鐵降低,葉酸、維生素B12均在正常范圍內(nèi);肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。囑患者暫停用硫酸氫氯吡格雷片,行胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管,范圍較前明顯縮小,部分表面少許滲出,行第2次APC治療(見(jiàn)圖2)。出院前復(fù)查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.88×1012/L,血紅蛋白濃度90 g/L↓,紅細(xì)胞壓積29.60%↓;大便潛血陰性。2019年5月患者再來(lái)院復(fù)查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.12×1012/L↓,血紅蛋白濃度99 g/L↓,紅細(xì)胞壓積31.00%↓;胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張毛細(xì)血管,范圍較前有所擴(kuò)大,部分表面少許滲出,予以第3次APC治療(見(jiàn)圖3)。出院前復(fù)查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.25×1012/L↓,血紅蛋白濃度101 g/L↓,紅細(xì)胞壓積32.00%↓;大便潛血陰性。2021年3月患者因解墨綠色大便伴乏力1月余來(lái)該院,入院查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.08×1012/L↓,血紅蛋白濃度71 g/L↓,紅細(xì)胞壓積22.70%↓。胃鏡檢查可見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管范圍較前明顯縮小,部分表面少許滲出,予以第4次APC治療(見(jiàn)圖4)。出院前復(fù)查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.41×1012/L↓,血紅蛋白濃度77 g/L↓,紅細(xì)胞壓積25.70%↓。

    圖1 第1次APC治療前后,胃鏡下見(jiàn)胃竇黏膜充血腫脹,以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張,表面可見(jiàn)滲血Fig.1 Before and after the first APC treatment,the mucosa of gastric antrum bled obviously under gastroscopy,the dilated capillaries were arranged in a radial pattern centered on the pylorus,with blood exudation on the surface

    圖2 第2次APC治療前后,胃鏡下見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管,范圍較前明顯縮小,部分表面少許滲出Fig.2 Before and after the second APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before under gastroscopy,with a bit of exudation on the part of the surface

    圖3 第3次APC治療前后,輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張毛細(xì)血管,范圍較前有所擴(kuò)大,部分表面少許滲出Fig.3 Before and after the third APC treatment,the radially distributed strips of dilated blood vessels in the gastric antrum had a slightly more extensive range than before,with a bit of exudation on the part of the surface

    圖4 第4次APC治療前后,胃鏡下見(jiàn)輪輻狀分布的條狀擴(kuò)張血管,范圍較前明顯縮小,部分表面少許滲出Fig.4 Before and after the fourth APC treatment,the spoke-like strips of dilated blood vessels in the gastric antrum were significantly smaller than before,with a bit of exudation on the part of the surface

    2 討論

    GAVE最早由Rider等[1]于1953年首次提出,這是一種較為罕見(jiàn)的獲得性血管疾病,患者大多是老年人,女性人數(shù)大約是男性的兩倍。GAVE約占非靜脈曲張上消化道出血的4%,可能導(dǎo)致消化道隱匿性失血和缺鐵性貧血,在進(jìn)行補(bǔ)充鐵劑治療的基礎(chǔ)上仍有60%~70%的患者因復(fù)發(fā)性貧血而需要輸血[2?3]。GAVE的病因尚不明確,臨床發(fā)現(xiàn)其數(shù)種合并癥,包括自身免疫性疾?。ɡ缦到y(tǒng)性硬化癥)、肝硬化、慢性腎功能衰竭和心血管疾病等[4?6]。根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn),GAVE的發(fā)病機(jī)制有以下幾種假說(shuō):機(jī)械應(yīng)力、體液因素及自身免疫因素等[7]。根據(jù)機(jī)械應(yīng)力理論,胃竇部的毛細(xì)血管擴(kuò)張外觀是由胃竇黏膜劇烈蠕動(dòng)牽拉和幽門脫垂引起的慢性損傷表現(xiàn)。體液因素學(xué)說(shuō)認(rèn)為胃泌素、血管活性抑制肽(vasoactive inhibitory peptide,VIP)、血清素、兒茶酚胺、前列腺素等物質(zhì)分泌增加會(huì)誘導(dǎo)梭形細(xì)胞增殖、增生、括約肌長(zhǎng)時(shí)間松弛以及毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張[7]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)約62%GAVE患者合并有自身免疫疾病,包括雷諾綜合征、系統(tǒng)性硬化病等[8]。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)抗著絲點(diǎn)抗體、抗核抗體等與GAVE的發(fā)病密切相關(guān)[5]。GAVE通常依靠?jī)?nèi)鏡下的表現(xiàn)和病理檢查來(lái)診斷。GAVE按照內(nèi)鏡下特征主要分為條狀和點(diǎn)狀兩種:前者自幽門向胃竇部沿胃長(zhǎng)軸呈放射狀排列,外觀狀似西瓜皮條紋,又稱“西瓜胃”;后者彌漫點(diǎn)狀分布,呈彌漫性蜂巢樣改變,又稱“蜂窩胃”[7]?!拔鞴衔浮倍喑霈F(xiàn)在非肝硬化患者中,且主要以中年婦女為主;而“蜂窩胃”則主要出現(xiàn)在肝衰竭患者中。內(nèi)鏡下外觀表現(xiàn)與患者的預(yù)后無(wú)關(guān),但可能反映了不同的發(fā)病機(jī)制[9]。GAVE的典型病理表現(xiàn)為胃竇部黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、局灶性血栓形成、梭形細(xì)胞增殖和纖維玻璃樣變性[7]。GAVE需與肝硬化門靜脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy,PHG)及遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT)相鑒別。PHG的毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)與門靜脈壓力增高有關(guān),患者大多有肝硬化基礎(chǔ)疾病。PHG好發(fā)于胃底、胃體部,在內(nèi)鏡下多見(jiàn)“蜂窩胃”樣表現(xiàn)[3]。HHT為顯性遺傳性疾病,患者多有家族史,主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性鼻出血及皮膚、黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張,而其他器官如肺臟、肝臟、胃腸道、大腦和脊髓等也可出現(xiàn)相關(guān)動(dòng)、靜脈畸形表現(xiàn)[10]。

    GAVE的治療主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)。藥物治療主要包括激素類(如糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕激素)、奧曲肽、氨甲環(huán)酸、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、沙利度胺)等。臨床上有病例報(bào)告[11?17]報(bào)道了以上藥物對(duì)GAVE患者起到了一定的臨床效果,可改善失血量、減少輸血需求等,但效果較為有限,并且不會(huì)改變GAVE的內(nèi)鏡/組織學(xué)特征,且其有效性和安全性尚未得到充分證實(shí)[18]。相比之下,內(nèi)鏡治療在GAVE治療中更為有效,常作為首選治療,在內(nèi)鏡治療不可行或無(wú)效時(shí)可考慮以上藥物治療。內(nèi)窺鏡治療包括冷凍治療、Nd?YAG激光照射法、氬離子凝固術(shù)(APC)、內(nèi)鏡套扎術(shù)(endoscopic band ligation,EBL)以及射頻消融術(shù)(radio frequency ablation,RFA)。冷凍療法通過(guò)超低溫造成黏膜表層和固有層壞死,進(jìn)而使表皮再生并覆蓋原有淺層血管從而達(dá)到止血目的,Kantsevoy等[19]對(duì)12例GAVE患者行冷凍療法取得了完全緩解或部分緩解的效果。冷凍療法的局限在于需要特殊設(shè)備和醫(yī)師專業(yè)嫻熟的操作技術(shù)。Nd?YAG激光照射法通過(guò)激光而非直接接觸來(lái)破壞組織,造成廣泛的黏膜損傷,實(shí)現(xiàn)淺層和黏膜下血管的凝固。目前對(duì)于激光凝固治療的臨床報(bào)道較少,且由于成本較高、并發(fā)癥嚴(yán)重(穿孔、狹窄、甚至死亡)[20?21],已在很大程度上被其他治療方式所取代[2]。氬離子凝固術(shù)(APC)是一種非接觸凝固技術(shù),凝固深度可控(0.5~3 mm),高頻電流通過(guò)離子化和導(dǎo)電氣體(稱為氬等離子體)施加到黏膜層中[7]。與Nd?YAG激光照射法相比,APC操作簡(jiǎn)便、成本更低,最重要的是安全性更高,并發(fā)癥更少且較輕微,目前已成為治療GAVE的首選和使用最普遍的治療方法,其缺點(diǎn)在于復(fù)發(fā)率高,可能是由于GAVE的血管擴(kuò)張和增生也出現(xiàn)在黏膜下層,而APC只治療黏膜層的血管[22]。內(nèi)鏡套扎術(shù)(EBL)通過(guò)器械將小型膠圈套入病變部位,利用膠圈較強(qiáng)的彈性阻斷病變部位的血運(yùn),使其缺血、壞死,遠(yuǎn)期可致黏膜和黏膜下層纖維化,從而達(dá)到更好的止血目的。這是一種安全、患者耐受性較好、設(shè)備要求和操作簡(jiǎn)單、覆蓋范圍較廣的技術(shù),與APC相比,內(nèi)鏡下套扎治療設(shè)備更為簡(jiǎn)單,在短時(shí)間內(nèi)治療覆蓋范圍更廣。射頻消融術(shù)(RFA)是一種將射頻消融電極貼于病變部位,通過(guò)射頻電流產(chǎn)生凝固壞死而消除病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。根據(jù)目前的證據(jù),關(guān)于RFA治療GAVE的病例報(bào)道獲得了令人滿意的臨床成功率,且有效避免了患者長(zhǎng)期輸血[23?26]。RFA是一種耐受性良好且可行的方法,適用于對(duì)APC和條帶結(jié)扎反應(yīng)不佳的GAVE患者[27]。

    雖然APC通常被認(rèn)為是內(nèi)鏡治療的第一選擇,但近幾年的研究分析發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)鏡治療方法也越來(lái)越顯示出其優(yōu)勢(shì)。RFA和EBL已經(jīng)越來(lái)越多地用于難治性GAVE患者的替代治療,甚至有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)比APC更有優(yōu)勢(shì)。Hirsch等[28]通過(guò)對(duì)204名內(nèi)鏡治療GAVE的meta分析發(fā)現(xiàn)EBL在內(nèi)鏡根除率、出血復(fù)發(fā)率、輸血要求等方面均優(yōu)于APC。O′Morain等[29]對(duì)62名GAVE患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)與APC相比,接受EBL治療的患者需要更少的后續(xù)治療時(shí)間,并且平均血紅蛋白上升更多,得出EBL治療GAVE比APC更有效的結(jié)論。2項(xiàng)內(nèi)鏡治療GAVE患者的meta分析發(fā)現(xiàn)EBL在治療中表現(xiàn)出良好的臨床結(jié)果,且不良事件很少[30?31]。內(nèi)鏡治療已成為GAVE治療的普遍選擇,具有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。APC、EBL、RFA等方法在GAVE出血的治療中顯示出不同的成功率和臨床效果。然而,目前發(fā)表的相關(guān)報(bào)道多為回顧性研究,且患者數(shù)量較少,無(wú)法提供足夠的證據(jù)來(lái)比較每種方法,因此目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)說(shuō)明GAVE的最佳內(nèi)鏡治療方法[18]。外科手術(shù)是實(shí)現(xiàn)GAVE完全治愈的唯一方法,但比藥物和內(nèi)鏡治療更具侵入性且并發(fā)癥更多,特別是對(duì)于合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。有文獻(xiàn)報(bào)道了一種更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡手術(shù),對(duì)病人造成創(chuàng)傷小,止血效果好,治療時(shí)間短,也能很好地恢復(fù)功能[32]。因此,對(duì)于不同情況的GAVE患者,應(yīng)權(quán)衡不同治療方式的利弊。

    本例老年女性、慢性貧血患者,經(jīng)抑酸、保護(hù)胃黏膜、反復(fù)輸血治療后仍復(fù)發(fā)貧血。合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,并長(zhǎng)期口服抗血小板藥物,胃鏡檢查可見(jiàn)胃竇部以幽門口為中心的輻射狀毛細(xì)血管擴(kuò)張的“西瓜胃”表現(xiàn),患者在身體其他部位未見(jiàn)明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張,家族直系親屬中無(wú)類似毛細(xì)血管擴(kuò)張病史,排除HHT可能,肝功能、腹部CT等檢查排除肝硬化可能,GAVE診斷明確,3年間行4次內(nèi)鏡下APC治療,期間應(yīng)用抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)鐵、輸注紅細(xì)胞等治療,患者經(jīng)4次APC治療后隨訪7個(gè)月,患者自訴無(wú)黑便、乏力等不適,一般情況恢復(fù)良好。

    GAVE是一種病因不明、罕見(jiàn)但重要的上消化道出血性疾病,可導(dǎo)致消化道隱匿性失血和缺鐵性貧血,通常依靠?jī)?nèi)鏡下的表現(xiàn)和病理檢查來(lái)診斷。臨床治療首選內(nèi)鏡下治療,其中APC易操作、成本低、較安全,是目前臨床上治療GAVE應(yīng)用最廣泛的內(nèi)鏡手段,但往往需要多次反復(fù)治療,期間所需輸血治療次數(shù)多,而近幾年的臨床分析發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)鏡治療方式如EBL、RFA等有越來(lái)越多的優(yōu)勢(shì)。目前GAVE在臨床中較為罕見(jiàn),難以進(jìn)行高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究來(lái)說(shuō)明GAVE的最佳內(nèi)鏡治療方法,因此臨床中仍需更多病例,進(jìn)行前瞻性、頭對(duì)頭的臨床研究,為GAVE的治療提供更多的證據(jù)和支持。

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