腎上皮樣肉瘤1例報(bào)道

田 璐，孫啟甲，張 逸，范海濤

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

病理學(xué)中肉瘤是來(lái)源于間葉組織(或者向間葉組織分化)的惡性腫瘤，而上皮樣肉瘤(ES)是其中具有上皮樣細(xì)胞形態(tài)和免疫表型的一種較為罕見(jiàn)的軟組織腫瘤，其發(fā)生率低，僅占肉瘤的不到1%[1]。ES可起源于任何解剖位置，吉林大學(xué)第二醫(yī)院收治1例經(jīng)病理證實(shí)的腎上皮樣肉瘤患者，術(shù)后隨訪1年，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)其臨床特點(diǎn)、診治及預(yù)后進(jìn)行初步探討。

1 臨床資料

54歲女性患者，主因左側(cè)腰背部疼痛1月，全程無(wú)痛性肉眼血尿2周入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院泌尿系CT(圖1、圖2)示：左腎下極占位，考慮腎癌。ECT結(jié)果未見(jiàn)異常。既往有高血壓病史6年。入院后反復(fù)發(fā)燒，高達(dá)38.8℃，發(fā)燒無(wú)規(guī)律。待完善胸部CT、血常規(guī)、血培養(yǎng)、貧血五項(xiàng)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、溶血篩查和骨髓穿刺等均未見(jiàn)明顯異常，故可疑不除外腎癌腎外表現(xiàn)。遂行經(jīng)腹左腎根治性切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)腎腫瘤位于腎臟外側(cè)中下部，突出腎表面，包膜完整，呈囊實(shí)性，囊性部分占90%，實(shí)性占10%，囊內(nèi)見(jiàn)血性液體。

術(shù)后病理：切除左腎1個(gè)，腎臟體積11 cm×5 cm×5.5 cm，腎門(mén)連有部分輸尿管，長(zhǎng)9 cm，直徑0.5 cm，腎組織剖開(kāi)后，見(jiàn)腎下級(jí)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)一灰黃腫物，腫物大小約5 cm×4 cm×2.5 cm，局部累及腎竇黏膜，腎周圍帶有脂肪組織，脂肪對(duì)應(yīng)被膜不易剝離，脂肪內(nèi)未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。(左腎)高級(jí)別惡性腫瘤(INI-1缺失性上皮樣惡性腫瘤)，結(jié)合免疫組化染色結(jié)果考慮為上皮樣肉瘤，腫瘤呈多結(jié)節(jié)性生長(zhǎng)，脈管有浸潤(rùn)，腎皮質(zhì)及髓質(zhì)有浸潤(rùn)，腎竇黏膜及周圍脂肪內(nèi)有浸潤(rùn)，局灶腎周脂肪內(nèi)見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，輸尿管斷端及血管斷端未見(jiàn)腫瘤，腎門(mén)淋巴結(jié)(0/1)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。免疫組化:CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、CD10(灶+)、CAIX(-)、TFE3(灶+)、Ki67(陽(yáng)性率20%)、CK7(-)、PAX-8(-)、EMA(部分+)、GATA3(-)、CK20(-)、p63(-)、INI-1(-)、34BE12(-)、P504s(-)、HMB45(-)、MelanA(-)、SMA(灶+)、Desmin(-)、CD34(部分+)、Myogenin(-)、CD31(-)、ERG(-)、FLI-1(-)、CK8/18(+)。

2 討論

ES由Enzinger在1970年首先提出,可起源于任何解剖位置[2]，根據(jù)臨床特征和組織學(xué)表現(xiàn)分為近端型和經(jīng)典型[3]，經(jīng)典型ES通常在四肢出現(xiàn)，主要發(fā)生部位是手和前臂，發(fā)生群體多為35歲以下的年輕人，男性比女性更多見(jiàn)[4],并且可能以結(jié)節(jié)狀或多結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，腫瘤經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)節(jié)中央壞死和上皮潰瘍[5]。近端型患者平均發(fā)病年齡大于經(jīng)典型(40歲以上)，發(fā)病部位多為骨盆、會(huì)陰、 腋窩、縱隔及生殖道等部位[6]，“近端型”上皮樣肉瘤相比經(jīng)典型很少見(jiàn)，且是更具侵襲性的腫瘤[7]。ES 主要是一種軟組織腫瘤，盡管轉(zhuǎn)移性血行播散可發(fā)生實(shí)體器官受累，但實(shí)體器官的原發(fā)性 ES 極為罕見(jiàn)。Martinez VP報(bào)道第3例腎上腺上皮樣肉瘤[8]，而原發(fā)性腎上皮樣肉瘤于2017年Alikhan MB首次報(bào)道[9]后，國(guó)內(nèi)至今未見(jiàn)報(bào)道。

腎上皮樣肉瘤的常見(jiàn)臨床癥狀與腎癌相同，主要表現(xiàn)為腹部腫塊、腰腹部疼痛和鏡下或肉眼血尿，但患者的腎癌腎外表現(xiàn)更為突出。腎上皮樣肉瘤的診斷具有挑戰(zhàn)性，它在影像學(xué)上缺乏特征性表現(xiàn)，且在組織學(xué)上易與肉芽腫、上皮樣及橫紋肌樣形態(tài)的腫瘤相混淆[10]。在組織病理學(xué)上，它是一種獨(dú)特的惡性間充質(zhì)腫瘤，具有間充質(zhì)和上皮的雙重分化。這種分化使腫瘤在組織學(xué)上可以偽裝為良性、惡性和任何反應(yīng)性的表現(xiàn)。ES的免疫組織化學(xué)特征相對(duì)獨(dú)特，因?yàn)樗鼜?qiáng)烈表達(dá)細(xì)胞角蛋白(圖3)、EMA(圖4)、波形蛋白(圖5)，并且通常是CD34陽(yáng)性[10](圖6)。近年來(lái)多篇文獻(xiàn)均提示INI-l蛋白缺失在ES中頻繁出現(xiàn)，故相關(guān)證據(jù)表明在診斷上最有特異性的發(fā)現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞中缺乏INI-1表達(dá)[7,11](圖7)。本例中患者病理免疫組化顯示：CK(AE1/AE3)(+)、Vimentin(+)、EMA(部分+)、CD34(部分+)、INI-1(-)，結(jié)合患者免疫組化染色結(jié)果考慮為上皮樣肉瘤。

上皮樣肉瘤患者臨床結(jié)局的相關(guān)報(bào)道仍然很少[2]。由于其罕見(jiàn)的發(fā)病率，并且缺乏專門(mén)的臨床試驗(yàn)，因此幾乎沒(méi)有關(guān)于ES最佳治療的具體建議和指南[10]。但是ES因其侵襲性生長(zhǎng)和易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[12]，臨床治療以手術(shù)擴(kuò)大切除術(shù)為首選治療方式，尤其在非轉(zhuǎn)移性局限性ES患者中，以最佳切緣(R0)進(jìn)行完整的手術(shù)切除仍是治愈性治療的主要手段[11]，部分患者接受輔助大劑量化療或放療以幫助預(yù)防局部復(fù)發(fā)。目前，有文獻(xiàn)報(bào)道：近端型ES的預(yù)后差于經(jīng)典型[13]，預(yù)后因素可能與以下有關(guān)：腫物的位置、大小、年齡、性別、血管侵犯程度和腫瘤轉(zhuǎn)移等因素[10]。本例患者術(shù)后隨訪3月、6月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，隨訪同時(shí)患者規(guī)律進(jìn)行放療治療，隨訪至1年(圖8)時(shí)，影像學(xué)上顯示復(fù)發(fā)，患者拒絕再次行手術(shù)治療，由于經(jīng)濟(jì)原因未進(jìn)行基因檢測(cè)和靶向治療，現(xiàn)規(guī)律服用中藥抗癌藥物，療效欠佳。