經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后膀胱頸攣縮的病因分析

索杰 楊林 李濤 王晨青 黃曉東 孫欣 王波△

(1.寶雞市中心醫(yī)院泌尿外科，陜西 寶雞 721008；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，陜西 西安 710061；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710061)

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(PKRP)近年來(lái)因其較傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)視野更清晰、電切綜合癥發(fā)生率低、更安全高效等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為良性前列腺增生癥(BPH)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。雖然PKRP后前列腺創(chuàng)面熱損傷更輕，焦痂不明顯，但仍不能完全杜絕術(shù)后膀胱頸攣縮(BNC)的發(fā)生[2]。BNC是經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2.7～10.0%不等[3-5]。以往患者常因多次有創(chuàng)尿道擴(kuò)張或鏡下手術(shù)導(dǎo)致身心蒙受巨大痛苦、經(jīng)濟(jì)損失及帶來(lái)醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。目前PKRP造成BNC的原因尚不明顯，本文旨在分析PKRP后發(fā)生BNC的影響因素，為泌尿外科開(kāi)展PKRP降低膀胱頸攣縮幾率提供技術(shù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在我院泌尿外科行PKRP后診斷為BNC的患者60例的病例資料，患者年齡52～84歲，平均(68.5±6.5)歲；前列腺大小6.7～100 g，平均(32.5±21.1)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)直腸指診、直腸超聲檢查及IPSS評(píng)分，對(duì)PSA異常者給予前列腺穿刺活檢或MRI檢查，排除前列腺癌，均確診為BPH；行PKRP治療后診斷為BNC病例；知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為前列腺癌；合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，不能配合治療者。BNC診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括臨床癥狀、排尿動(dòng)力學(xué)及內(nèi)鏡檢查進(jìn)行診斷[6]。

1.2方法 描述性分析所有患者術(shù)前術(shù)后病例資料，其中行PKRP治療后診斷為BNC病例最后采用經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療。

2 結(jié) 果

2.1不同因素對(duì)PKRP后發(fā)生BNC的病因分析 BPH患者發(fā)生BNC的不同因素之間的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.825；P<0.001)；術(shù)前術(shù)后有無(wú)泌尿系統(tǒng)炎癥及有無(wú)基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與有無(wú)瘢痕體質(zhì)BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.293、20.625、12.875；P均<0.001)；術(shù)后有無(wú)泌尿系統(tǒng)炎癥、尿道有無(wú)擴(kuò)張、有無(wú)基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與術(shù)前前列腺大小不同的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；不同手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置導(dǎo)管時(shí)間、是否牽拉尿管、是否尿道擴(kuò)張的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比分別與術(shù)前術(shù)后有無(wú)泌尿系統(tǒng)炎癥的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比、有無(wú)基礎(chǔ)疾病的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比進(jìn)行比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同因素對(duì)PKRP后發(fā)生BNC的病因分析

2.2治療效果 經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療后，57例未再發(fā)生膀胱頸攣縮，治愈率為95%，有3例發(fā)生了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%。3例復(fù)發(fā)患者再次行此術(shù)式后最終均治愈。

3 討 論

相關(guān)學(xué)者[6]認(rèn)為BNC是由于瘢痕形成的，而瘢痕的形成是由于機(jī)體炎癥反應(yīng)，膠原的合成與降解不平衡、異常粘多糖的出現(xiàn)以及成纖維細(xì)胞的過(guò)度增生所有關(guān)，增生性瘢痕局部水腫、持續(xù)作用、可導(dǎo)致瘢痕逐漸肥厚，其與遺傳、人種、年齡、感染、創(chuàng)傷部位、原因、程度等亦有聯(lián)系。

本文結(jié)果顯示，有瘢痕體質(zhì)的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于無(wú)瘢痕體質(zhì)者，機(jī)制尚不明了，“瘢痕體質(zhì)”學(xué)說(shuō)屬于此，術(shù)后最快1個(gè)月即發(fā)生BNC，亦有病情長(zhǎng)達(dá)數(shù)年緩慢進(jìn)展者；年齡≤70歲的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于年齡>70歲者，這可能與機(jī)體衰老導(dǎo)致細(xì)胞增殖數(shù)量、速度減退有關(guān)，也可能是因?yàn)榍傲邢匐S年齡增加而增大，年齡越大者前列腺體積越大，術(shù)后膀胱頸寬闊，不易發(fā)生狹窄；術(shù)前前列腺大小≤30 g的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于>30 g者，這可能與電切術(shù)后尿道內(nèi)口面積小、合并前列腺炎有關(guān)[7]，所以小前列腺要特別警惕術(shù)后膀胱頸攣縮并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)前術(shù)后有泌尿系統(tǒng)炎癥BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于無(wú)泌尿系統(tǒng)炎癥者，術(shù)前抗炎治療不充分，膀胱結(jié)石碎石致結(jié)石內(nèi)部細(xì)菌釋放、膀胱腫瘤惡性度越高尿中白細(xì)胞越多[8]，糖尿病患者免疫力低下、易發(fā)生各型泌尿系感染，以上均導(dǎo)致前列腺創(chuàng)面炎細(xì)胞浸潤(rùn)、促進(jìn)瘢痕形成，術(shù)后尿管護(hù)理不當(dāng)、院內(nèi)感染等因素，均有可能導(dǎo)致電切創(chuàng)面持續(xù)受炎癥因子刺激、成纖維細(xì)胞及膠原過(guò)度增值的“保護(hù)”機(jī)制，促使瘢痕形成[9]，合并TURBT或PKRBT術(shù)后膀胱定期灌注化療或免疫治療，化學(xué)性或細(xì)菌性刺激長(zhǎng)期作用于電切創(chuàng)面，導(dǎo)致BNC；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于手術(shù)時(shí)間短者，說(shuō)明前列腺電切過(guò)程中膀胱及后尿道處于“高壓高張”狀態(tài)，這使帶有化學(xué)物質(zhì)及炎癥因子的沖洗液易進(jìn)入組織間隙，當(dāng)膀胱頸環(huán)形纖維被切開(kāi)或切斷后尤甚，所以應(yīng)用回水更好的手術(shù)器械、降低術(shù)中沖洗液壓力、提高手術(shù)技巧、縮短手術(shù)時(shí)間，將有助于降低BNC發(fā)生概率[10]；術(shù)后留置導(dǎo)管時(shí)間>6 d的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于≤6 d者；牽拉尿管≥24 h的BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于<24 h者；由此可見(jiàn)，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿、護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，前述細(xì)菌性持續(xù)刺激促使創(chuàng)面炎癥反應(yīng)加??；術(shù)后牽拉尿管本意為減少出血，但長(zhǎng)時(shí)間牽拉壓迫膀胱頸可能會(huì)導(dǎo)致膀胱頸粘膜缺血壞死、瘢痕修復(fù)；進(jìn)行尿道擴(kuò)張BPH患者發(fā)生BNC的構(gòu)成比高于未進(jìn)行尿道擴(kuò)張者，說(shuō)明即使有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，也有可能因?yàn)榘螂最i瘢痕僵硬、尿道內(nèi)口狹窄或幾近閉鎖，導(dǎo)致后尿道損傷、甚至穿孔、假道形成，出血、感染幾乎不可避免，損傷—修復(fù)—狹窄—擴(kuò)張—再損傷—再修復(fù)—再狹窄反復(fù)發(fā)生、BNC會(huì)越發(fā)嚴(yán)重，所以僅單純行此治療BNC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。60例患者經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療后，57例未再發(fā)生膀胱頸攣縮，治愈率為95%，有3例發(fā)生了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%。說(shuō)明我院使用的這項(xiàng)技術(shù)治療前列腺術(shù)后膀胱頸攣縮患者效果良好，這可能與曲安奈德是一種長(zhǎng)效激素，抑制成纖維細(xì)胞過(guò)度增值，抑制膠原蛋白沉積，從而抑制瘢痕過(guò)度增生有關(guān)。

綜上所述，年齡、術(shù)前前列腺大小、術(shù)前后泌尿系統(tǒng)有無(wú)炎癥及有無(wú)基礎(chǔ)疾病等因素是PKRP后發(fā)生BNC的主要因素，經(jīng)尿道膀胱頸等離子電切聯(lián)合曲安奈德膀胱頸注射治療效果良好。