股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)和空心加壓螺釘治療股骨頸骨折近期療效分析*

趙耀 程文丹 許新忠 周云 郭灰灰 張積森

股骨頸骨折是一種骨科常見的骨折，易發(fā)生骨折不愈合和股骨頭壞死等并發(fā)癥[1-2]，其中股骨頭壞死的發(fā)生率為8.1%～37.2%，具有致殘性和高死亡率[3-4]。多種手術(shù)技術(shù)和植入物已被開發(fā)和應(yīng)用治療股骨頸骨折，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合或切開關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)等[5]；植入物包括動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、空心加壓螺釘（cannulated compression screw，CCS）和動態(tài)加壓鎖定系統(tǒng)[6-7]。然而，哪種固定技術(shù)可以作為最佳治療方式，尚未達(dá)成明確的共識。目前出現(xiàn)一種新的內(nèi)固定治療方式，稱為股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)（femoral neck system，F(xiàn)NS）[8-9]。它能夠提供成角穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時很少出現(xiàn)螺釘松動、退出等問題。本文將臨床常用的空心加壓螺釘和最新的股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)治療股骨頸骨折近期療效進(jìn)行對比，主要探究兩者的術(shù)后患肢短縮情況、骨折愈合情況及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性股骨頸骨折；②患者接受空心加壓螺釘按倒三角構(gòu)型平行置入或FNS治療；③患者受傷前可自主行走；④隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②股骨頭壞死的患者；③有復(fù)雜嚴(yán)重的內(nèi)科疾病和外科禁忌證；④拒絕參加研究的患者；⑤年齡≥65歲的GardenⅢ型及以上骨折分型患者。

1.2 一般資料

收集在2019年10月至2021年1月期間，于本院接受股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)和空心加壓螺釘內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者共31例。采用股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療的患者11例，其中男7例，女4例；年齡25～73歲，平均年齡（46.64±16.32）歲。采用空心加壓螺釘治療的患者20例，其中男9例，女11例；年齡19～73歲，平均年齡（48.90±12.38）歲。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（SL-LC2020-001），所有患者對治療方案均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

此次研究采用回顧性分析，所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)包括明確的外傷史、相應(yīng)的體征和癥狀，術(shù)前均常規(guī)給予X線片、CT＋三維重建等檢查。

患者術(shù)前常規(guī)抗凝對癥治療，對患者進(jìn)行脊髓硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平臥于骨科牽引床上，通過柔和持續(xù)牽引，根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整內(nèi)、外旋的程度及內(nèi)收角度。骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)按Garden指數(shù)評價[10]，在C臂機(jī)確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，進(jìn)行常規(guī)消毒。①FNS組，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)平行股骨干軸線外側(cè)做一長約4 cm縱形切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，分離股外側(cè)肌直至股骨，置入抗旋導(dǎo)針，一般于股骨頸的前緣及上緣置入2.0～2.5 mm克氏針控制股骨頸旋轉(zhuǎn)。使用130°成角導(dǎo)向器置入第2根全新的導(dǎo)針并將其作為中央導(dǎo)針，透視下正側(cè)位中心導(dǎo)針均在股骨頸中心。沿中央導(dǎo)針將直接測深裝置套入，測深后，用限深空心鉆沿中心導(dǎo)針開口，鉆取螺栓通道，組裝FNS固定螺栓及鋼板后沿中央導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)置入內(nèi)固定系統(tǒng)。透視確認(rèn)置入深度，置入深度距軟骨下骨5 mm，確保接骨板置入至骨表面，并與股骨干軸線對齊。沿抗旋導(dǎo)向套筒向股骨頸內(nèi)打入抗旋螺釘，之后再通過保護(hù)套筒為雙皮質(zhì)鎖定螺釘鉆孔，置入合適長度的鎖定螺釘。如骨折斷端需要加壓，首選松開牽引，逆時針旋轉(zhuǎn)FNS插入裝置手柄上的黑色螺母進(jìn)行加壓。②CCS組，復(fù)位滿意后，按照倒三角、貼邊的原則，分別置入3枚空心釘導(dǎo)針，導(dǎo)針深度距離軟骨下5 mm，透視示位置滿意后，置入長度合適的3枚空心拉力螺釘。依次同步加壓螺釘，以達(dá)到骨折端的加壓。最后沖洗切口，逐層縫合。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前半小時及術(shù)后24 h內(nèi)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后予以常規(guī)抗凝治療。術(shù)后即開始囑患者進(jìn)行雙下肢等長收縮鍛煉，練習(xí)股四頭肌力量，術(shù)后2 d后根據(jù)患肢情況，鼓勵患者輔助雙拐患肢非負(fù)重下地活動。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重行走時間。術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行X線復(fù)查。術(shù)后前6個月每月行X線隨訪，之后每3個月隨訪，1年后每6個月隨訪。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、Garden指數(shù)（術(shù)后2 d攝片）[11]評價、術(shù)后患肢短縮情況、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥，記錄術(shù)后末次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如性別、骨折類型等采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量分析

納入股骨頸骨折患者31例，分為兩組，F(xiàn)NS組11例，CCS組20例。全部進(jìn)入結(jié)果分析，無樣本丟失。

2.2 兩組患者的基線資料比較

兩組患者的性別、年齡、術(shù)前Pauwels角、側(cè)別、吸煙史、酗酒史、骨折Garden分型、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者的基線資料見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料對比

兩組均獲得有效隨訪，隨訪時間6～16個月。兩組的手術(shù)時間、住院時間、Garden指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FNS組術(shù)中出血量高于CCS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FNS組的術(shù)中透視次數(shù)少于CCS組（P＜0.05）；FNS組骨折愈合時間短于CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；FNS組術(shù)后患肢縮短情況優(yōu)于CCS組（P＜0.05）。兩組患者在末次隨訪中，Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

FNS組患者隨訪期間無股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生，股骨頸骨折均愈合；CCS組1例患者出現(xiàn)斷釘，后期發(fā)展為股骨頭壞死，另有1例患者出現(xiàn)股骨頭壞死，股骨頭壞死患者后期予以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。FNS組退釘均小于5 mm，患者無不適癥狀；CCS組退釘明顯多于FNS組，且在CCS組有1例患者退釘10 mm，出現(xiàn)大腿外側(cè)激惹癥狀，呈跛行，行走時存在疼痛等不適癥狀。兩組患者均無肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)。

典型病例：患者，男，56歲，車禍致左股骨頸骨折，采用股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療（見圖1）。

圖1 A.入院時三維CT提示左股骨頸骨折；B、C.牽引床牽引復(fù)位股骨頸骨折后，偏上偏前置入抗旋導(dǎo)針；D、E.置入中央導(dǎo)針，中央導(dǎo)針正側(cè)位均在股骨頸中心；F、G.置入FNS系統(tǒng)后，提示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置滿意；H.患者切口；I.術(shù)后2 d雙髖X線攝片；J.術(shù)后3個月復(fù)查骨折復(fù)位滿意，股骨頸干角恢復(fù)正常，內(nèi)固定物位置滿意，可見連續(xù)性骨痂通過骨折線，達(dá)到臨床愈合；K、L.術(shù)后1年復(fù)查，骨折已愈合，內(nèi)固定位置滿意；M、N.術(shù)后1年復(fù)查，患者左髖關(guān)節(jié)功能良好

3 討論

股骨頸骨折是老年人群的常見骨折之一，隨著建筑業(yè)及高速公路的發(fā)展，諸如高空墜落、重壓傷、車禍等意外的發(fā)生，年輕患者的股骨頸骨折發(fā)病率亦呈上升趨勢[12]。股骨頸由于局部剪切力作用，骨折不易固定。同時，頸部骨折后股骨頭血供受到嚴(yán)重影響，預(yù)后亦差。老年人傷前大多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，如不采取適當(dāng)治療，極易因長期臥床而發(fā)生上呼吸道感染、尿路感染、骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。因此若患者無明顯手術(shù)禁忌證，一般建議手術(shù)治療[13-14]?！袄夏耆斯晒穷i骨折采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)”這一觀點(diǎn)正在被廣泛地接受[15]。但對于青壯年的股骨頸骨折，具體采用何種手術(shù)方式尚無定論[16]。閉合復(fù)位因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)而應(yīng)用較多[17]。

閉合復(fù)位內(nèi)固定中，倒三角形置入3枚空心拉力螺釘因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、學(xué)習(xí)曲線低，易操作被廣大骨科醫(yī)生所接受[18-20]。該手術(shù)方式是通過三個空心螺釘加壓穩(wěn)定骨折端，從而促進(jìn)骨折愈合。螺釘在股骨頸和股骨頭中占據(jù)相對較小的空間，可以減少對股骨頭和頸部血流的干擾。倒三角形分布可以形成一個穩(wěn)定的空間排布，達(dá)到抗旋的目的。同時空心螺釘可提高在骨折端之間的壓應(yīng)力，促進(jìn)骨折端之間的緊密接觸，從而促進(jìn)骨折愈合。然而，因?yàn)槿齻€空心螺釘之間沒有相關(guān)性，螺釘位置易受到主刀醫(yī)生主觀判斷的影響。因此，抵抗垂直剪切和扭轉(zhuǎn)的能力相對較差，這可能導(dǎo)致骨折端松動和移位，進(jìn)而發(fā)生股骨頭壞死、骨不連和股骨頸短縮[21-22]。所以當(dāng)Pauwels角＞50°時，由于骨折的不穩(wěn)定性，若采用空心螺釘固定，后期骨折再移位斷釘?shù)目赡苄悦黠@增加[8,23]?；颊咝g(shù)后不能盡早下地，康復(fù)時間較長，可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生、骨折端松動移位、股骨頭壞死和不愈合[24]。股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)是一種有效的微創(chuàng)治療股骨頸骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)，在維持骨折穩(wěn)定和生物力學(xué)的研究中，F(xiàn)NS比CCS能夠提供更強(qiáng)的角穩(wěn)定性，有效地防止了內(nèi)翻畸形的發(fā)生[25]。

在維持骨折穩(wěn)定和對抗股骨頸短縮上，F(xiàn)NS系統(tǒng)通過抗旋釘?shù)闹萌?，與動力棒形成角度固定，有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)，同時可防止退釘?shù)陌l(fā)生。FNS具有滑動加壓的作用，可通過動力棒系統(tǒng)進(jìn)行滑動加壓作用，可控制高達(dá)20mm的滑動加壓，能夠?qū)钦鄱诉M(jìn)行有效加壓。在循環(huán)載荷下，角穩(wěn)定的股骨頸系統(tǒng)提供了卓越的抗內(nèi)翻變形能力[25]，F(xiàn)NS手術(shù)方式更加系統(tǒng)性，易于推廣，對于熟悉掌握FNS術(shù)者，術(shù)中更加操作簡單，術(shù)中透視次數(shù)及出血量可明顯降低。在Nibe等[26]的研究中，F(xiàn)NS在治療股骨頸骨折的術(shù)中出血量和空心螺釘?shù)闹委煼绞较喈?dāng)，而在本研究中，F(xiàn)NS組的出血量為（73.63±34.14）mL，相較于CCS組的（16.82±8.15）mL明顯增多，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在分析原因后考慮可能是筆者對于術(shù)中的細(xì)節(jié)處理還需要進(jìn)一步精確化?？招穆葆斨委煿晒穷i骨折時，術(shù)中需反復(fù)透視，以確定導(dǎo)針的分布和位置，患者術(shù)中接受的輻射量較大，在本研究中，F(xiàn)NS組平均透視（33.36±7.21）次，而CCS組平均透視（57.73±8.22）次，CCS組明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FNS手術(shù)操作系統(tǒng)性較高，操作簡便、創(chuàng)傷小，利用導(dǎo)向器等相關(guān)工具，可減少術(shù)中放射透視的次數(shù)，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究中FNS組的骨折愈合時間短于CCS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示FNS系統(tǒng)對維持骨折復(fù)位進(jìn)而達(dá)到骨折愈合更有優(yōu)勢。

在相關(guān)的生物力學(xué)分析研究中，范智榮等[27]針對股骨頸內(nèi)固定系統(tǒng)、倒三角形空心螺釘、正三角形空心螺釘3種固定模型進(jìn)行有限元分析，結(jié)果表明：①3種內(nèi)固定模型中的股骨近端應(yīng)力主要分布在內(nèi)側(cè)股骨距附近，F(xiàn)NS組最??；②無論是何種角度的骨折，應(yīng)力主要分布在骨折線附近螺釘中間表面，F(xiàn)NS組最大；③無論是何種角度的骨折，股骨位移峰值主要集中在股骨頭頂端，F(xiàn)NS組最??；④無論是何種角度的骨折，內(nèi)固定裝置位移峰值主要在螺釘頂部，F(xiàn)NS組最小。最終結(jié)論顯示，F(xiàn)NS治療不穩(wěn)定性股骨頸骨折的生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于空心螺釘，內(nèi)固定失效風(fēng)險較空心螺釘?shù)汀?/p>

股骨頸短縮情況常發(fā)生在股骨頸骨折術(shù)后，可能會造成患肢疼痛、跛行、內(nèi)固定失敗等。國際內(nèi)固定研究學(xué)會認(rèn)為，股骨頸骨折的治療需要有效的抗內(nèi)翻和抗旋轉(zhuǎn)，而適當(dāng)?shù)妮S向應(yīng)力有利于骨折的愈合[28]，空心螺釘設(shè)計(jì)時是允許骨折塊滑動加壓的，骨折愈合的過程中骨折端會有所吸收，如果骨折端較為粉碎，骨質(zhì)吸收可能更厲害，最終導(dǎo)致股骨頸短縮，甚至是退釘?shù)陌l(fā)生，在Stoffel等[8]的研究中有一半以上的患者股骨頸短縮超過5 mm，而有近三分之一的患者短縮大于10 mm，嚴(yán)重影響患肢功能。在本研究中，F(xiàn)NS組患者股骨頸短縮均＜5 mm，CCS組1例患者股骨頸短縮明顯大于FNS組。Hu等[29]對比研究FNS和3枚空心釘?shù)闹委煰熜В芯拷Y(jié)果表明，兩組術(shù)后均出現(xiàn)股骨頸短縮，F(xiàn)NS組股骨頸短縮程度明顯低于3枚空心釘組，本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。因而FNS系統(tǒng)對于骨折端的穩(wěn)定性更強(qiáng)。

本研究存在以下不足：①本研究為回顧性研究，無法排除致傷原因、受傷至手術(shù)時間的差異對結(jié)果的影響；②納入病例數(shù)量相對較少且并非隨機(jī)，存在各種不可避免的偏倚；③通過X線片對股骨頸短縮進(jìn)行測量，不能排除患者拍攝體位不規(guī)范對結(jié)果的影響；④本次研究隨訪時間較短，故只能對這兩種手術(shù)方式的近期臨床研究作報(bào)道。后期可設(shè)計(jì)隨機(jī)對照，增加相關(guān)病例，進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，本研究比較了兩種方式股骨頸骨折的療效，結(jié)果表明兩種手術(shù)方式均能取得良好的臨床效果。FNS在相對微創(chuàng)治療的同時，又能提供較好的力學(xué)穩(wěn)定性有效地防止股骨頸短縮，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者早期恢復(fù)，且手術(shù)操作簡便，易于推廣，是臨床治療股骨頸骨折的新選擇。