1例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)血小板減少癥行PICC置管的護(hù)理分析

付佳 焦紅俠

【摘要】目的：討論為一例急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)高危血小板減少癥患者行 PICC 置管的安全性。方法：置管前查血象：PLT 12.0×109/L （正常值：85～303×109/L），提示并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)為高危風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前 PICC- MDT 團(tuán)隊(duì)進(jìn)行置管風(fēng)險(xiǎn)評估，術(shù)中采取 P-S- P 模式結(jié)合改良版標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血，術(shù)后輸注血小板、密切檢測 PLT、 FDP、D-D 的變化預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果： PICC 導(dǎo)管成功置入上腔靜脈內(nèi)，術(shù)后穿刺部位僅出現(xiàn)少量滲血，再無其他相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥，患者無不適，PICC 導(dǎo)管維護(hù)良好。結(jié)論：對于并發(fā)血小板減少癥的 APL 患者，在行 PICC 導(dǎo)管置入術(shù)前，可無需輸注血小板，P-S- P 模式結(jié)合改良版標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施、密切檢測 PLT、FDP、D- D 的變化并做好相關(guān)護(hù)理工作，可降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，確保患者 PICC 導(dǎo)管維護(hù)處于良好狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】急性早幼粒細(xì)胞白血病;凝血功能障礙;經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管

[中圖分類號]R472.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]2096-5249（2022）01-0175-04

Nursing analysis of a case of acute promyelocytic leukemia complicated with extremely high -risk thrombocytopenia undergoing PICC catheterization

FU Jia 1， JIAO Hong-xia2 （1.DepartmentofGeneral Surgery， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China;2.Department of Hematology， Shaanxi Provincial People’s Hospital，Xi’an Shaanxi 710068， China）

[Abstract] Objective： To discuss the safety of PICC catheterization in a patient with acute promyelocytic leukemia when the risk of bleeding is extremely high. Methods： Check the blood picture before intubation： PLT 1.0×109/L （normal value：85-303×109/L）. The risk of prompting and issuing blood is extremely high. Multi-dimensional nursing assessments were carried out before operation， P-S-P mode combined with standardized nursing measures were adopted during the operation to prevent bleeding at the puncture point， platelet transfusion after operation， and close monitoring of PLT， FDP， D-D changes to prevent catheter-related complications. Results： The PICC catheter was successfully inserted into the superior vena cava. There was only a small amount of bleeding at the puncture site after the operation. There were no other complications related to the catheter. The patient had no discomfort. The PICC catheter was well maintained. Conclusion： For APL patients with extremely high-risk thrombocytopenia， platelet transfusion is not necessary before PICC catheter placement. The P-S-P mode is combined with modified blunt separation technology， close detection of changes in PLT， FDP， DD， and related nursing care Work can reduce the incidence of catheter complications and ensure that the patient’s PICC catheter is in good condition.

[Key words] Acute promyelocytic leukemia; Coagulation dysfunction; Central venous catheterization via peripheral vein

急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋculepromyelocyticleukemia，APL），即急性髓系白血?。ˋML）M3型，多數(shù)患者具有 t （15;17）（q22;q12）染色體易位，形成PML-RARα融合基因，其蛋白產(chǎn)物導(dǎo)致細(xì)胞分化和凋亡阻滯，是 APL 發(fā)生的主要分子機(jī)制。當(dāng)前常根據(jù) APL 這一獨(dú)特的遺傳學(xué)改變，通過分子靶向化學(xué)藥物治療該病[1]。而化療藥物常因滲透壓高、刺激性大等特征，引起血管不同程度的化學(xué)性靜脈炎，甚至因液體外滲于皮下造成組織的水腫及壞死[2]。近年來，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheter，PICC）技術(shù)被越來越廣泛應(yīng)用于患者的化療及支持治療中，避免了患者因長期輸液或輸注高濃度、強(qiáng)刺激性藥物帶來的血管損害，減輕了因反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，保證了治療順利進(jìn)行[3] 。APL 患者早期易發(fā)生血小板遞減[4-5]，且當(dāng)血小板<100×109 /L 可診斷為血小板減少癥;血小板< 20×109/L 有自發(fā)性出血的高度危險(xiǎn);血小板< 10×109 /L 則極高度危險(xiǎn)。根據(jù)美國介入放射學(xué)會(huì)（SIR）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)倡議： PICC 置管前血小板計(jì)數(shù)至少要維持≥50×109/L，但臨床上對于血小板計(jì)數(shù)<50×109/L 或合并高危血小板減少癥的患者，行 PICC 置管的安全性問題，鮮見相關(guān)報(bào)告。本例為一名合并極高危血小板減少癥的 APL 患者，因其病情危重、需輸注高危藥物，且全身水腫、外周靜脈不易顯見，行 PICC 置管術(shù)來滿足治療需要，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者李某，男性，62歲，因“牙齦出血伴皮膚淤斑1月”于2020年7月 19日入院，經(jīng)外周血象、骨髓象、細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)、免疫學(xué)檢查、染色體基因檢測確診為 APL（高危），合并凝血功能障礙。入院當(dāng)天查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC 22.48×109/ L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) RBC 2.79×1012/L，血紅蛋白測定 HB 90 g/L，血小板計(jì)數(shù) PLT 1.0×109/L。護(hù)理評估：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 110/70 mmhg。神志清，精神可，輕度貧血貌。顏面、四肢水腫，腹部膨隆，伴多發(fā)片狀淤斑及多處輕度皮膚缺損。既往有“銀屑病”病史7年，長期使用皮炎凈，并服用多種藥物，具體不詳，乙雙嗎啉不詳。給予全反式維甲酸（ATRA）+砷劑+化療誘導(dǎo)。2020年 7月21日行 PICC 置管術(shù)，置管前查血常規(guī)及凝血功能：WBC0.83×109/L、PLT1.0×109/L，血漿凝血酶原時(shí)間 PT14.8 S，活化部分凝血活酶時(shí)間 APTT 52.6 S，凝血酶時(shí)間 TT15.2 S，纖維蛋白原 FIB 3.82 g/ L，血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 1.19，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 FDP 87.6 mg/L，血漿 D-二聚體定量 D-D16.43 mg/L。選擇巴德公司三向瓣膜4Fr 導(dǎo)管，于右貴要靜脈成功置管。置管后，患者除置管穿刺部位有少量滲血，未出現(xiàn)其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 PICC 導(dǎo)管為患者提供了安全的靜脈通路，保證了誘導(dǎo)治療的順利進(jìn)行?；颊哒T導(dǎo)治療結(jié)束后，攜帶PICC 導(dǎo)管出院，囑患者每周前往門診進(jìn)行 PICC 導(dǎo)管維護(hù)。

2 護(hù)理

2.1 PICC-MDT 團(tuán)隊(duì)成員置管前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估PICC-MDT 團(tuán)隊(duì)由我院護(hù)理部牽頭成立，成員包括 PICC 專科護(hù)士、PICC 專科專家組成員，血液科主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士，血管外科醫(yī)師，放射科技師，

超聲醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同組成。小組成員主要議題：置管風(fēng)險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

2.1.1置管風(fēng)險(xiǎn)分析 PICC -MDT 團(tuán)隊(duì)成員從患者血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果、血栓-止血檢驗(yàn)結(jié)果及外周靜脈的條件等方面入手，綜合評估患者 PICC 置管的可行性及安全性。①置管前血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果評估：WBC 0.83×109/L， 明顯低于正常范圍3.97×109/ L～9.15×109/L;PLT12.0×109/L， 明顯低于正常范圍 85×109/L～303×109/L，提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及穿刺部位出血的風(fēng)險(xiǎn)較高;②血栓-止血檢驗(yàn)結(jié)果評估：FDP 87.6 mg/L 明顯高于正常范圍0～5.0 mg/L， D-D 16.43 mg/L 明顯高于正常范圍0～0.59 mg/L，提示機(jī)體纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)，患者有發(fā)生血栓、DIC 的風(fēng)險(xiǎn)，而其余血栓-止血檢驗(yàn)指標(biāo)：PT14.8 S、APTT52.6 S、TT15.2 S、Fg3.82 g/L、 INR1.19，數(shù)值均在正常范圍內(nèi);③血管解剖結(jié)構(gòu)評估：在超聲引導(dǎo)下觀察患者右上臂血管解剖結(jié)構(gòu)，貴要靜脈較肱靜脈粗直，可作為首選置管靜脈。

2.1.2開展關(guān)于是否預(yù)防性輸注血小板的研討分

析責(zé)任護(hù)士表示，患者血小板 PLT12.0×109/L，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)為高危。PICC 專科護(hù)士表示，PICC置管術(shù)是一項(xiàng)可行、低風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，根據(jù)美國介入放射學(xué)會(huì)（SIR）實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)倡議：PICC 置管前血小板計(jì)數(shù)至少要維持≥50×109/L 或血漿凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR>2。然而近期不少研究表明，伴有嚴(yán)重血小板減少癥（PLT<50×109 / L）的癌癥患者，即使在 PICC 置管前、置管中、置管后不輸注血小板，置入 PICC 導(dǎo)管也是安全的，僅限于少數(shù)患者 PICC 穿刺部位有微量滲血[6-7]。因此，本科室 PICC ?？谱o(hù)士建議，可無需輸注血小板;最終，主管醫(yī)生結(jié)合患者血象及 PICC 專科護(hù)士的循證依據(jù)，建議 PICC 置管前可無需輸注血小板，介于患者安全考慮，置管后可適量輸注血小板，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血。

2.2 PICC 置管中采用 P-S-P 模式結(jié)合改良版標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施因術(shù)前患者血小板計(jì)數(shù)值為12.0×109/L，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)為高危，介于安全性的考慮，術(shù)中采用 P-S-P 模式進(jìn)行雙次按壓止血。 Pressing-Spraying-Pressing 模式，即 P-S-P 模式，是我科近年來預(yù)防穿刺部位出血所采用的的有效方法，該模式采用局部按壓+噴灑凝血酶+局部按壓的方式，局部按壓是最好的止血方法[6]，此外凝血酶粉與穿刺部位直接接觸，可有效促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，從而使凝聚的纖維蛋白作為止血栓子堵塞血管破潰處，起到止血的作用[8]。此外，在 PICC 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的基礎(chǔ)上，使用藻酸鹽敷料替代小方紗，藻酸鹽敷料與傷口滲液接觸后，可形成柔軟凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合并緩解傷口疼痛[9-11]。具體護(hù)理措施如下：①置管前穿刺側(cè)肢體皮膚、血管評估：PICC 置管首選右上肢貴要靜脈作為預(yù)穿刺靜脈，超聲查看右上肢預(yù)穿刺區(qū)域中度水腫，與正常皮膚下血管超聲成像比較，水腫狀態(tài)下血管成像較為模糊且易滑動(dòng)，為保證穿刺順利，可通過右手食指、中指、無名指深度按壓固定預(yù)穿刺區(qū)域皮膚，使預(yù)穿刺血管充分顯露，超聲確定預(yù)穿刺點(diǎn)及預(yù)穿刺靜脈內(nèi)徑及走形，油性黑筆標(biāo)記預(yù)穿刺點(diǎn)。②體位與測量：協(xié)助患者取舒適臥位，右側(cè)手臂外展與軀體縱軸呈90°、肘窩上10 cm 測量上臂圍，上臂上三分之一處綁扎止血帶，左手持超聲探頭，右手食指、中指、無名指深度按壓固定預(yù)穿刺區(qū)域皮膚，使預(yù)穿刺血管充分顯露，超聲確定預(yù)穿刺點(diǎn)及預(yù)穿刺靜脈內(nèi)徑及走形，油性黑筆標(biāo)記預(yù)穿刺點(diǎn)。測量預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至于胸骨角齊平的第二肋下緣長度，作為導(dǎo)管預(yù)置入長度。③整臂皮膚消毒：以穿刺點(diǎn)為中心，75%酒精順、逆、順時(shí)針清潔皮膚三次、葡萄糖酸氯已定消毒皮膚三次。④最大化的建立無菌屏障：患者戴口罩和帽子。置管護(hù)士及助手均穿戴無菌帽、口罩、隔離衣、無粉手套。⑤結(jié)合 P-S-P 模式預(yù)防穿刺部位出血：置管護(hù)士在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)貴要靜脈穿刺術(shù)，穿刺成功后，送入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，穿刺點(diǎn)出血較多，因局部壓迫止血是最理想的預(yù)防出血的方法[6]，使用無菌紗布局部壓迫10 min 后血止，擴(kuò)皮、送入血管鞘、撤出鞘芯后緩慢送入導(dǎo)管至測量長度，修剪導(dǎo)管，安裝減壓套筒及正壓輸液接頭。穿刺點(diǎn)處噴灑凝血酶粉劑，藻酸鹽水膠體敷料雙對折后覆蓋穿刺點(diǎn)，外用透明敷料固定。透明敷料外穿刺點(diǎn)上方墊32層小方紗，外用壓脈帶固定按壓，根據(jù)穿刺點(diǎn)出血情況適當(dāng)調(diào)整按壓時(shí)間及按壓強(qiáng)度。行床旁胸部拍片檢查，確定 PICC 導(dǎo)管尖端位置。

2.3 PICC 置管后護(hù)理根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、置管前的血常規(guī)及血栓-止血指標(biāo)檢測，置管后患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、穿刺部位出血、血栓、DIC 的風(fēng)險(xiǎn)較高。①預(yù)防出血：在 PICC導(dǎo)管置入術(shù)后，遵醫(yī)囑給予200 mL 血小板靜脈輸注。②密切監(jiān)測患者血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)、血栓-止血檢驗(yàn)指標(biāo)的變化：尤其是 PLT、FDP、D-D 的變化，術(shù)后第3 d：PLT 21×109/ L、FDP 20.03 mg/L、D-D 5.7 mg/L;術(shù)后第6 d：PLT 28×109 / L、FDP 12.03 mg/L、D-D 3.1 mg/L。結(jié)果提示患者的出凝血功能持續(xù)改善，發(fā)生出血、DIC 風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。術(shù)后第3d 及第6 d 較術(shù)前相比，F(xiàn)DP、D-D 的濃度均有所降低，呈現(xiàn)逐漸趨于正常范圍的趨勢。FDP 與 D-D 常被作為判斷患者是否發(fā)生纖維蛋白血栓的重要檢測指標(biāo)[12-13]。當(dāng) FDP 與 D-D 均在正常范圍內(nèi)時(shí)，可基本排除發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)懷疑復(fù)發(fā) DVT 時(shí)，若 FDP、 D-D 檢測結(jié)果正常，即排除復(fù)發(fā) DVT 的可能性。若兩者濃度均超過正常范圍且呈逐漸升高趨勢時(shí)，則體內(nèi)有可能形成血栓。簡而言之，對患者進(jìn)行 FDP 與 D-D 的動(dòng)態(tài)檢測，能及時(shí)預(yù)防血栓的發(fā)生，有助于患者病情的治療與評估[14-16]。③科室PICC ?？谱o(hù)士術(shù)后工作重點(diǎn)：對患者及照顧著進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)，告知患者避免置管側(cè)肢體負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，可以進(jìn)行日常生活的正?；顒?dòng)、適當(dāng)?shù)闹w鍛煉（如在病情允許情況下反復(fù)的松、握拳動(dòng)作）和補(bǔ)充足夠的水分。每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的狀態(tài)，按時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。④科室靜療責(zé)任護(hù)士術(shù)后工作重點(diǎn)：在應(yīng)用 PICC 導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液、輸血治療前后 ， 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作原則，輸液接頭的消毒是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)鍵因素之一[17-19]。輸注血制品、脂肪乳劑、有配伍禁忌的治療藥物時(shí)，輸注前后應(yīng)充分沖洗導(dǎo)管，持續(xù)輸注高濃度營養(yǎng)液時(shí)，每4 h 生理鹽水20～40 mL 脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管以預(yù)防血栓性、藥物性堵管。

3 小結(jié)

在本次案例中，患者未出現(xiàn) PICC 相關(guān)并發(fā)癥，除與 PICC 置管術(shù)是低風(fēng)險(xiǎn)的操作有關(guān)外，還與置管護(hù)士、靜療責(zé)任護(hù)士的專業(yè)性有密切的關(guān)系。目前關(guān)于 PICC 置管前血常規(guī)及凝血-纖溶指標(biāo)的安全范圍還沒有明確界定，還需要收集更多的臨床數(shù)據(jù)探究和分析。

綜上所述，對于急性早幼粒細(xì)胞白血病并發(fā)極高危血小板減少癥的患者，當(dāng)其發(fā)生出血和/或血栓風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，PICC 是一項(xiàng)可行、低風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作，在行 PICC 導(dǎo)管置入術(shù)前，可無需輸注血小板，多維度護(hù)理評估、采用 P-S-P 模式結(jié)合改良版標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理措施可有效預(yù)防穿刺部位出血，滿足患者因迫切治療需要對行 PICC 置管術(shù)的需求。在行 PICC 導(dǎo)管置入術(shù)后，及時(shí)輸注血小板、密切檢測 PLT、FDP、 D-D 的變化并做好相關(guān)護(hù)理工作，可降低導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，確?；颊叩纳踩?。

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基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金委員會(huì)青年項(xiàng)目（編號：81803341）;陜西省人民醫(yī)院2019年護(hù)理科研項(xiàng)目（編號：2019 hL-9）

通信作者：焦紅俠，女，主管護(hù)師，陜西人民醫(yī)院普外一科。E-mail： jhxfj7393@126.com

（收稿日期：2021-6-23 接受日期：2021-7-29）