自擬化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合西藥治療糖尿病足臨床觀察

于 樂

（撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 撫順 113000）

足部感染壞疽是糖尿病累及多系統(tǒng)臟器的一個復(fù)雜的靶向器官并發(fā)癥，常伴隨周圍神經(jīng)病變及外周血管循環(huán)障礙一同發(fā)病[1]。外周血循環(huán)機械性壓力增高，可導(dǎo)致足部軟組織供血及周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙，引發(fā)感染及缺血性壞死。西醫(yī)常規(guī)治療以營養(yǎng)神經(jīng)及外科換藥處置為主，療程長、過程痛苦，難以有效恢復(fù)末梢血運及神經(jīng)營養(yǎng)狀態(tài)，從而抑制神經(jīng)纖維及組織細(xì)胞凋亡過程，因此臨床效果往往不佳。中醫(yī)辨證施治以化瘀通絡(luò)、扶正祛邪、益氣固本、祛腐生新為理念，可改善末梢氣血循行及營養(yǎng)狀態(tài)，加速創(chuàng)面愈合。撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科通過對糖尿病足患者應(yīng)用辨證湯藥內(nèi)服聯(lián)合西醫(yī)內(nèi)、外科治療方案頗有成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次臨床研究納入病例60 例，均為2018 年6 月—2020 年6 月在撫順市中醫(yī)院內(nèi)分泌科病房接受治療的糖尿病足患者，按照治療方案的不同，將研究病例通過信封法隨機分組。試驗組30 例，男性患者16 例，女性患者14 例；年齡55～73 歲，平均年齡為（67.2± 10.1）歲；病程2～20 個月，平均病程（5.7±4.3）個月。對照組30 例，男性患者15 例，女性患者15例；年齡55～74 歲，平均年齡為（66.9± 10.9）歲；病程2～21 個月，平均病程（5.9± 4.8）個月。2 組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），可以納入試驗研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）此次研究納入的病例均符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會修訂的《中國2 型糖尿病防治指南2013年版》[2]中糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者確診為糖尿病，伴隨下肢無汗、皮膚干燥，感覺麻木、疼痛，甚者皮膚感覺缺失，病灶區(qū)肌肉萎縮，可見感染或潰爛創(chuàng)面，周圍皮溫低于健側(cè)，不同程度色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失。（2）符合國家衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中血脈瘀阻、濕熱下注型脫疽分型。局部刺痛，肢體麻木，夜間或活動后明顯，肌膚甲錯，心煩失眠，口渴不欲飲，舌質(zhì)暗，瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，脈弦澀而沉。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重肝功能不全者；（2）伴有惡性腫瘤者；（3）不同意參加臨床試驗者；（4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；（5）近期接受過抗生素藥物治療者。

1.4 治療方法 2 組患者入院后均完善相關(guān)理化檢查，記錄患者血壓、心率、呼吸及體溫等生命體征變化情況。根據(jù)患者血糖變化情況口服降糖藥或胰島素穩(wěn)定血糖，基礎(chǔ)疾病對癥用藥治療。對照組在基礎(chǔ)治療之上應(yīng)用阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg）20 mg，日1 次口服；甲鈷胺片（衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，0.5 mg）0.5 mg，日3次口服，結(jié)合創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選取高敏感性抗生素抗感染治療。創(chuàng)面感染者每3 d 通過稀釋碘伏及過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，清除壞死組織，無菌輔料包扎，根據(jù)滲出情況及時更換輔料。試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合化瘀通絡(luò)湯辨證內(nèi)服。組方：黃芪20 g，生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，川芎10 g，牛膝15 g，白芍10 g，木通15 g，地龍10 g，水蛭5 g，全蝎5 g，蜈蚣3 條，炙甘草20 g。水煎300 mL，日1 劑，早晚分服。2 組患者均以治療1 周為1 個療程，連續(xù)治療6 個療程后觀察臨床療效。治療期間忌食辛辣、腥鮮、生冷油膩刺激之品。

1.5 觀察指標(biāo) （1）中醫(yī)證候積分：研究病例均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，評估患者臨床體征變化情況，包括肢體感覺、疼痛程度、皮膚溫度、關(guān)節(jié)活動度、肌力、自理能力及舌脈等方面。（2）踝臂血壓指數(shù)：2 組研究對象均測量雙側(cè)足背動脈血壓、脛后動脈血壓，雙上臂動脈收縮壓，得出患者踝臂血壓指數(shù)。（3）下肢血管多普勒超聲積分：通過多普勒彩超測量雙下肢血管情況，對硬化程度、斑塊及血管狹窄、血流速等進(jìn)行積分比對。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行分析，計量資料采用（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較應(yīng)用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床治療后：試驗組中醫(yī)證候評分、踝臂血壓指數(shù)、下肢血管多普勒超聲積分，均優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組糖尿病足患者療效比較 （，分）

表1 2 組糖尿病足患者療效比較 （，分）

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

3 討論

糖尿病足以肢體末梢微血管循環(huán)障礙及周圍神經(jīng)組織缺血壞死為誘因，周圍神經(jīng)營養(yǎng)障礙可顯著加重局部軟組織攣縮及骨組織的缺血性壞死[4]。2 型糖尿病患者中60%～90%均可出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)肢體感覺麻木、蟻行等異常，疾病早期患者因末梢動脈粥樣硬化及毛細(xì)血管循環(huán)障礙可出現(xiàn)血管內(nèi)皮大量凝血因子聚集，皮膚及周圍神經(jīng)因營養(yǎng)狀態(tài)下降而出現(xiàn)干燥、皸裂、色素沉著等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體萎縮、無力、疼痛等癥狀[5]。患者因糖尿病基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致外周血血糖水平較高，局部皮膚因創(chuàng)傷、燙傷等因素誘發(fā)細(xì)菌感染，細(xì)菌入侵后培養(yǎng)基質(zhì)養(yǎng)分充足，感染程度難以控制。目前西醫(yī)通過改善病灶區(qū)血管內(nèi)皮活性，抑制血脂或凝血因子聚集淤堵，增加局部微循環(huán)血流灌注治療為主，應(yīng)用菌培養(yǎng)及藥敏試驗以選取敏感抗生素，對病灶區(qū)外科清創(chuàng)換藥，清除壞死組織，加速創(chuàng)面U愈合、控制病情進(jìn)展。但糖尿病足患者因動脈硬化及血管閉塞，病灶區(qū)血流灌注障礙，常規(guī)藥物難以到達(dá)病位并維持有效治療濃度?；颊咭虿∏榭刂撇焕硐霕O易出現(xiàn)軟組織壞疽進(jìn)展，外科清創(chuàng)換藥無法促進(jìn)局部肉芽組織生長，病情危重者可因菌血癥或敗血病而休克，嚴(yán)重危及患者生命安全[6]。而部分并發(fā)動脈閉塞者肢端壞疽嚴(yán)重，常規(guī)治療無法保證療效，需結(jié)合外科負(fù)壓封閉引流輔料治療才可促進(jìn)肉芽組織再生，否則難以擺脫截肢結(jié)局，臨床治療費用巨大、療程長、過程痛苦，為患者身心及經(jīng)濟(jì)造成巨大負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“消渴”“虛勞”等范疇，認(rèn)為消渴病導(dǎo)致臟腑氣血虧虛、陰陽失衡，脈絡(luò)空虛無以濡養(yǎng)，氣滯血瘀壅阻脈絡(luò)，血瘀日久而內(nèi)熱生，煉津為痰，脾虛失于健運，氣血生化失職，水濕內(nèi)生，凝聚為痰，瘀、熱、痰互結(jié)而溜滯于臟腑及脈絡(luò)，久病脈絡(luò)管壁增生，瘀阻而致管腔狹窄，氣血循行受阻?；颊叱３霈F(xiàn)肢體痹痛、麻木、痿軟之癥，消渴病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，郁燥之熱內(nèi)襲，耗損臟腑陰津、氣血，肌膚筋肉失于滋養(yǎng)，加之外邪侵襲，肢體潰爛。辨證治療當(dāng)以化瘀、通絡(luò)、益氣、扶正、養(yǎng)陰、除痰兼清熱為主[7]。通過辨證化瘀通絡(luò)湯內(nèi)服，方中當(dāng)歸、黃芪以益氣生血、祛腐生新，提升、統(tǒng)固中氣，以免過用化瘀破血之品而傷正氣、營血。配以地黃、丹參補益肝腎，滋陰益氣、涼血消癰。川芎、木通行氣導(dǎo)滯，除一身之痹痛，促經(jīng)脈循行，加速營血輸布灌注，以濡養(yǎng)筋肉。白芍祛風(fēng)除濕、解毒鎮(zhèn)痛。《金匱要略》中曾描述消渴病者久病易生瘀、水病常及血，血脈循行不利則化生水濕、痰濁，地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭之品可破瘀通經(jīng)、活血導(dǎo)滯、逐濕除風(fēng)，祛逐機體惡血、消癥破瘕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，丹參的脂溶性有效成分可顯著抑制細(xì)菌繁殖、調(diào)節(jié)激素水平變化，水溶性有效成分可抗氧化、抗炎癥反應(yīng)作用，對改善血管循環(huán)障礙效果顯著。川芎中生物堿成分川芎嗪可改善周圍循環(huán)，抑制血小板凝集，降低體內(nèi)自由基的生成，并加速其清除效果，從而控制壞死組織細(xì)胞質(zhì)過氧化損傷。化瘀通絡(luò)湯中諸藥合用以共奏扶正固本、祛瘀而不傷正，養(yǎng)血通絡(luò)、祛腐而生新之功。本研究結(jié)果證實化瘀通絡(luò)湯聯(lián)合西醫(yī)內(nèi)外科常規(guī)治療方案可有效改善患者下肢動靜脈血流動力學(xué)水平，中西治療方案相結(jié)合，可顯著提高病灶區(qū)血藥濃度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及肉芽組織新生，改善微循環(huán)，效果顯著，值得推廣。