美軍戰(zhàn)救經驗對我軍顱腦戰(zhàn)傷救治的啟示

趙 明

由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭模式的演進，參戰(zhàn)人員傷情也發(fā)生巨大變化[1-2]。顱腦損傷比例激增，被稱為“現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特征性創(chuàng)傷”[3-5]。為了應對在戰(zhàn)爭中發(fā)生的各種急性戰(zhàn)創(chuàng)傷，美國陸軍醫(yī)學中心和培訓學校、美國陸軍衛(wèi)生部長辦公室等機構于2018年聯(lián)合出版了第五版《Emergency War Surgery》[6]。其總結了2007—2017年美軍戰(zhàn)爭中常見致傷類型，分析致傷原因，并對最實用的救治措施進行總結，是研究野戰(zhàn)外科學的重要指南之一。然而目前國內相關報道甚少。本文將對此書顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷部分進行歸納，結合自身經驗提煉顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治要點，為我國戰(zhàn)創(chuàng)傷救治提供參考，以提高我國顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的效率和水平。

1 救治理念

戰(zhàn)場上常常會遇到各種復雜的軍事環(huán)境、致傷因素、傷員類型、醫(yī)療保障情況，這也要求戰(zhàn)場救治與日常醫(yī)院進行的創(chuàng)傷外科救治理念不同。主要表現(xiàn)在3個方面：(1)戰(zhàn)場醫(yī)療救治的組織管理與專科處置同等重要，所以根據(jù)戰(zhàn)爭的特點和所在戰(zhàn)場環(huán)境不斷優(yōu)化救治流程是首要的問題，要努力做到“重癥不耽誤，輕癥快處置”，提高救治效率；(2)在戰(zhàn)爭環(huán)境下，醫(yī)療救治是以保障軍事任務為核心，可能出現(xiàn)醫(yī)療環(huán)境差、裝備不足、因軍事轉移導致救治延遲等復雜多變情況，所以要做好各種應急預案，從容不迫處理各種復雜情況；(3)傷員的流動性強，在整個救治過程中，傷員在不同地點由不同醫(yī)師治療，需保持治療的連續(xù)性和一致性?？偠灾?，相比日常醫(yī)院救治，戰(zhàn)場環(huán)境會增加戰(zhàn)傷救治中的不確定因素。因此醫(yī)者不僅要對各種醫(yī)療救治原則熟練掌握，而且要在不同情況下知道變通，因時制宜，因地制宜，使傷員獲得充分救治。

2 傷情判斷中需要注意的問題

(1)顱腦戰(zhàn)傷很少單發(fā)，通常合并多種損傷類型，常累及面部、頸部和眼部；顱腦穿透傷的傷道可經過上頸部、面部、眼周或顳部。(2)意識和運動功能檢查是判斷顱腦損傷傷員預后和手術效果的重要指標。能遵囑活動者預后最好；傷后意識逐漸加深，預示著顱內出血擴大或顱內壓增高、腦干受壓；如果不能遵囑活動、但對刺激可定位或躲避，則需要外科手術；如果出現(xiàn)肢體屈曲或強直，則手術效果很有限，預后最差。預后與減壓手術的時機密切相關，顱內高壓超過2h后傷員生存率急劇下降。(3)格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3～5分的美軍/聯(lián)軍傷員生存率為35%；GCS 6～8分的傷員接受綜合救治后，生存率可達90%。在“自由伊拉克行動”中，頭部槍彈傷、GCS 3～5分的傷員在接受積極的減壓手術和高級生命支持后，55%傷員傷后1年格拉斯哥預后評分(Glasgow outcomes score,GOS)>4分(GOS：得分為1～5分，1分為死亡，4分為可獨立生活，但有殘疾)。(4) 爆炸可造成彈片穿透傷和腦鈍挫傷。如果爆炸離傷員較近，可引起沖擊波超壓現(xiàn)象。沖擊波可直接損傷顱腦，或通過胸部大血管將壓力傳向大腦，造成昏迷、意識錯亂、頭痛頭暈、耳鳴耳聾、震顫、驚嚇反應過激，并伴發(fā)耳朵、鼻腔和口腔等空腔出血。還可引起一些遲發(fā)反應，例如遲發(fā)性腦血管痙攣。輕者也可能只有意識、注意力、反應時間和平衡能力等方面的細微障礙。(5)枕下、枕部和耳后的傷口提示可能存在后顱窩、大靜脈竇和椎動脈或頸動脈的潛在損傷；跨中線的經眶、顳或穿透傷應考慮顱內血管損傷的可能，如假性動脈瘤、動脈夾層或靜脈竇損傷。(6)經腦室的雙側半球穿透傷常常預后不良，而側腦室水平以上的雙側腦損傷通常傷員可以耐受，且雙側額葉去骨瓣減壓術效果較好。(7)傷員分診應根據(jù)初始GCS、瞳孔反應和可用醫(yī)療資源來決定：GCS≤5分的傷員預后不良，如果被歸為期待治療，應多次重新評估；神經功能穩(wěn)定的顱腦穿透傷傷員在等待手術時，可以在ICU接受氣道管理、通氣支持、抗生素和抗驚厥等有效治療；癥狀惡化的患者應急診手術；GCS 6～8分的傷員最需要神經外科?？浦委?；對于需要神經外科處置的傷員，不能因為處理無生命危險的損傷而延誤后送。(8)影像學評估：頭顱X線片對診斷腦創(chuàng)傷仍有用，尤其在穿透傷中。在缺乏CT時，前后位和側位顱骨X線片有助于定位異物，還可顯示顱骨骨折。第3層級醫(yī)療機構通常有CT掃描設備。(9) 腦部鈍挫傷(包括爆炸傷)后，應考慮并發(fā)頸椎損傷，用硬質頸托固定頸椎，直到進行頸椎薄掃(3mm)CT掃描，并進行矢狀位和冠狀位重建。對于可能累及頸椎的穿透性顱腦損傷，傷員出現(xiàn)感覺遲鈍或運動/感覺障礙時，應進行頸椎CT掃描。

3 戰(zhàn)場救治中的要點

3.1內科治療 (1)基本原則：保持氣道暢通，保證充分通氣，評估和治療休克，避免輸入過多晶體液。(2)GCS≤13分的傷員應進行監(jiān)護。維持動脈氧分壓(PaO2)>80mmHg或血氧飽和度>93%，避免腦缺氧；維持收縮壓>90mmHg，避免大腦低灌注；維持動脈二氧化碳分壓(PaCO2)在35～40mmHg，以避免血管收縮或舒張。(3) 床頭抬高30°以上。頸部保持正中位，放松頸托，不要放置頸內靜脈輸液管，避免頸靜脈血栓形成和顱內壓增高。(4)給躁動傷員使用短效鎮(zhèn)靜藥物，便于多次神經系統(tǒng)檢查和減輕刺激，并可減少自主呼吸與呼吸機的對抗。早期鎮(zhèn)靜首選異丙酚，使用時注意低血壓。(5)對于GCS<12分的傷員，盡早使用3%生理鹽水進行高滲治療。初始劑量為250mL，隨后繼續(xù)輸入，爭取將血鈉濃度控制在145～155mEq/L，血漿滲透壓<330mmol/L。(6)建議顱腦穿透傷傷員每6～8h使用頭孢唑啉2g，持續(xù)5d。萬古霉素為二線替代品。嚴重污染傷口或超過18h的傷口使用甲硝唑5d。(7)顱腦穿透傷或CT顯示顱內血腫直徑>1cm，應使用苯妥英鈉(初始劑量為17mg/kg，溶于生理鹽水，輸注時間超過20～30min，輸液速度不超過50mg/min，快速輸液可能導致心臟傳導障礙，維持劑量為300～400mg/d，分次或單次睡前給藥，維持血藥濃度在10～20mg/L)；或者使用左乙拉西坦，初始量為1 500mg，靜脈注射，維持量為1 000mg 2次/d。與苯妥英鈉相比，左乙拉西坦與其他藥物(包括抗生素)交叉反應小、不良反應小。(8)積極治療凝血障礙[目標國際標準化比值(INR)<1.4]。(9)避免低鈉血癥或重度高鈉血癥(>160mEq/L)。

3.2外科手術 (1)目的：止血，緩解/預防顱內高壓，預防感染。(2)第2階梯救治：急診開顱探查和損害控制性去骨瓣減壓術。適應證：各種原因引起各種損傷(顱腦損傷、頸動脈損傷、腦血管損傷等)造成的神經系統(tǒng)癥狀惡化。緊急情況下實施緩解顱內壓的去骨瓣減壓手術。術中要注意的要點如下：①大骨瓣，皮瓣后緣應在外耳道后方至少4cm，中線旁開2～3cm。暴露額葉、顳葉和頂葉，涵蓋大腦腫脹區(qū)域，避免術區(qū)邊緣擠壓產生腦疝。成人減壓窗前后方向15cm以上，中顱窩到頂點12cm以上。②硬腦膜剪開要充分，暴露整個骨窗范圍，同時留5mm邊緣，以便后期減張縫合硬腦膜。③普通外科醫(yī)師實施去骨瓣減壓術，能控制出血即可。止血時防止損傷中線的矢狀竇。④用繃帶寬松包扎整個頭部。⑤在神經外科處置之前不宜進行細致的整形手術，盡快將傷員送至神經外科接受專科治療。(3)第3階梯救治：神經外科醫(yī)師緊急手術救治，要點如下：①適應證包括各種原因引起的神經癥狀明顯惡化。②實施硬腦膜成形術時，應放置硬膜下顱內壓監(jiān)護或腦室導管，以便監(jiān)測受傷大腦半球壓力，引流腦脊液調整壓力。③顱腦穿透傷手術目的是清除失活腦組織和容易去除的異物。④用抗生素溶液進行大量沖洗，皮膚嚴密縫合。⑤修補硬腦膜可采用硬腦膜替代物，或顱周、顳筋膜、闊筋膜張肌。硬腦膜不需要嚴密縫合。⑥傷員從戰(zhàn)區(qū)轉運至神經外科，等待足夠時間后再進行顱骨成形術，可降低感染風險。⑦額竇、前顱底和眶頂?shù)膿p傷應進行早期修復，包括額竇清理術、額竇骨化術、鼻額管堵塞術和使用顱骨周圍脂肪、筋膜及自體骨的多層封閉術。

4 總結

由于戰(zhàn)場環(huán)境的特殊性，戰(zhàn)傷救治也具有其獨特的特點[7-8]。美軍《Emergency War Surgery》總結了戰(zhàn)傷救治中常用的技術與方法，但還需要結合自身國情進行完善和改良。目前我國在5G遠程顱腦損害控制手術救治模塊取得巨大進展，能將手術機器人、移動CT、遠程操控系統(tǒng)等有機結合利用，將手術救治前移到第二階梯救治[9-11]。救治流程信息化和救治裝備智能化將大大推動戰(zhàn)場醫(yī)療救治的效率。