超聲引導下運用不同小針刀手法治療腕管綜合征26例*

劉珍，陳曉英，李明波，劉婷，陳弘嚴

宜賓市第一人民醫(yī)院，四川 宜賓 644000

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指由于腕管狹窄[1]或多種原因共同所致的腕管內(nèi)部壓力增大壓迫正中神經(jīng)造成正中神經(jīng)損傷的一系列癥狀和體征，可通過超聲檢查或肌電圖證實[2]。小針刀療法是近現(xiàn)代形成的一種中西醫(yī)結(jié)合的微創(chuàng)療法，在治療各種骨骼肌肉等疾病方面應(yīng)用廣泛[3-5]。目前，針對小針刀治療腕管綜合征的臨床報道越來越多[6-7]，有研究表明，在超聲引導下運用齒鉤針松解腕橫韌帶能夠有效緩解疼痛[8]。此外，在超聲引導下運用針刀松解聯(lián)合正中神經(jīng)阻滯可顯著緩解患者手部臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[9]，超聲可視化針刀治療腕管綜合征的療效較傳統(tǒng)針刀更佳[10]。本研究觀察小針刀基礎(chǔ)手法縱運手法和提插手法治療CTS減輕正中神經(jīng)受壓程度的差異，以期擇優(yōu)選取一種手法運用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1—12月宜賓市第一人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科確診為腕管綜合征的患者52例，病程1個月～3年，所有患者均知情同意，在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，觀察患者治療前后Levine腕管綜合征問卷評分[11]、神經(jīng)電生理參數(shù)中感覺神經(jīng)傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及運動神經(jīng)傳導(motor nerve conduction velocity，MCV)[12]。將52例患者按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組26例。A組中，男15例，女11例；平均年齡(42.95±1.37)歲；平均病程(16.19±10.44)個月。B組中，男13例，女13例；平均年齡(43.65±1.13)歲；平均病程(16.65±10.34)個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準腕管綜合征診斷標準依據(jù)美國骨科醫(yī)師學會 (American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS) 中腕管綜合征管理循證指南相關(guān)標準[13]。

1.3 病例納入標準符合上述腕管綜合征臨床診斷標準；年齡40～50歲，男女不限；患者意識清醒，可以理解并配合整個診療過程。

1.4 病例排除標準不符合上述腕管綜合征臨床診斷標準者；腕部外傷畸形、臂叢神經(jīng)疾病、神經(jīng)根型頸椎病有神經(jīng)根癥狀者、前臂旋前圓肌綜合征、胸廓出口綜合征等有類似CTS主訴的其他疾?。粣盒阅[瘤、心肝腎功能衰竭、消化道出血、高熱、醉酒、高血壓及糖尿病控制欠佳者；不能理解和/或執(zhí)行治療方案的患者。

1.5 治療方法兩組患者實施不同的小針刀手法，A組使用提插手法，B組使用縱運手法。A組：小針刀治療前進行萊文(Levine)腕管綜合征問卷調(diào)查和神經(jīng)傳導速度檢查并記錄資料?；颊呷⊙雠P位，手腕平放在治療臺上，掌心朝上，囑患者握拳，手腕向掌側(cè)屈曲。腕掌側(cè)具有三個縱向的皮下肌腱，其中，橈側(cè)為腕屈肌腱、尺側(cè)為腕屈肌腱而中間則為掌長肌腱[14]。超聲引導下設(shè)置進針點[15](見圖1)：腕橫紋遠端邊緣尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，設(shè)置一個進針點a，向末端移動2.5 cm到達尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)邊緣，設(shè)置一個點b。腕橫紋遠端邊緣橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣定點c，向末端移動2.5 cm到達橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣設(shè)置一個進針點d，見圖2。常規(guī)消毒、鋪巾，醫(yī)師戴消毒口罩、帽子、手套，在定好的四個點上分別注入2%利多卡因注射液2～5 mL，靜待3～5 min后分別進針刀，a、c兩點刀口線與腕橫韌帶平行，垂直進針刀，快速穿透皮膚后再緩慢進針刀，深度0.5 cm左右到達腕橫韌帶，針刀下會有明顯的韌感，隨即穿透腕橫韌帶，然后旋轉(zhuǎn)針身90°，使刀口線與屈肌腱平行，進入屈肌腱內(nèi)測緣(b、c兩點平行于橈側(cè)及尺側(cè)腕屈肌腱進針)，繼而將針刀沿屈肌腱內(nèi)側(cè)緣行提插手法3～5次，見圖2，將屈肌腱和腕橫韌帶間的粘連疏通剝離開后拔出針刀，擠出部分出血后再局部壓迫止血，再一次局部皮膚消毒后用消毒紗布及繃帶加壓包扎。兩周治療一次，共治療2次。治療 4周后，再次進行Levine腕管綜合征問卷、神經(jīng)傳導速度檢查，見圖3。

注：Ⅰ：三個紅色箭頭指示處為受壓的正中神經(jīng)；Ⅱ：進針點彩超內(nèi)示意圖：a點：腕橫紋遠端尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，c點：腕橫紋遠端橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，a1：超聲下經(jīng)a點進針后針刀到達處，c1：超聲下經(jīng)c點進針后針刀到達處；Ⅲ：進針點彩超內(nèi)指示圖：b點：a點向遠端移動2.5 cm的尺側(cè)屈腕肌腱達內(nèi)側(cè)邊緣，d點：c點向遠端移動2.5 cm達橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣，b1：超聲下經(jīng)b點進針后針刀到達處，d1：超聲下經(jīng)d點進針后針刀到達處圖1 超聲引導下設(shè)置進針點圖

B組：小針刀治療前進行Levine腕管綜合征問卷調(diào)查和神經(jīng)傳導速度檢查并記錄資料?；颊呷⊙雠P位，手腕平放在治療臺上，掌心朝上，囑患者握拳，手腕向掌側(cè)屈曲。所有操作方法同A組，但針刀沿屈肌腱內(nèi)側(cè)緣行縱運手法3～5次，見圖2，在將屈肌腱與腕橫韌帶間的粘連疏通剝離開后拔出針刀，擠出部分出血后再局部壓迫止血，再一次局部皮膚消毒后用消毒紗布及繃帶加壓包扎。兩周治療一次，共治療2次。治療4周后，再次進行Levine 腕管綜合征問卷調(diào)查及神經(jīng)傳導速度檢查，見圖3，收集數(shù)據(jù)。

注：Ⅰ：進針點體表定位：a點：腕橫紋遠端邊緣尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，b點：a點向遠端移動2.5 cm的尺側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)邊緣，c點：腕橫紋遠端邊緣橈側(cè)屈腕肌腱的內(nèi)側(cè)緣，d點：c點向遠端移動2.5 cm的橈側(cè)腕屈肌腱的內(nèi)側(cè)緣；Ⅱ：小針刀治療操作圖圖2 進針點體表定位和小針刀治療操作圖

注：Ⅰ：小針刀治療4周后行超聲檢查，A組正中神經(jīng)(紅色箭頭處)直徑大致恢復正常大小；Ⅱ：小針刀治療4周后行超聲檢查，B組正中神經(jīng)(紅色箭頭處)直徑恢復正常大小圖3 兩組CTS患者治療4周后超聲檢查結(jié)果

1.6 觀察指標采用Levine腕管綜合征問卷評分對患者近一個月內(nèi)疼痛、麻木、無力、夜間癥狀及抓握能力進行評價[16]。每個問題的范圍為1～5分，分數(shù)越低，癥狀越輕。所有問題的總得分除以問題的數(shù)量就是總分[17]。

MCV[18]檢測：將正中神經(jīng)記錄電極置于拇短展肌，在腕橫紋處給予電刺激，然后測量運動的振幅和速度。SCV[18]檢測：前向法分別刺激中指和小指，記錄腕部神經(jīng)電位，測量振幅和感覺傳導速度。

2 結(jié)果

2.1 兩組CTS患者治療前后Levine腕管綜合征問卷評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組CTS患者治療前后Levine腕管綜合征問卷評分比較 ±s，分)

2.2 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)電生理參數(shù)MCV及SCV比較具體結(jié)果見表2、表3。

表2 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)MCV比較 ±s，m·s-1)

表3 兩組CTS患者治療前后正中神經(jīng)SCV比較 ±s，m·s-1)

3 討論

腕管是由屈肌支持帶和腕骨溝共同組成且管內(nèi)有深屈、指淺肌腱、屈肌總腱鞘、拇長屈肌腱及其腱鞘和正中神經(jīng)通過[19]。若腕骨骨折，腕管腔變小會導致腕管腔內(nèi)容物變多，腕管體積變大，可壓迫正中神經(jīng)，從而導致腕管綜合征發(fā)生。其主要癥狀為正中神經(jīng)分布區(qū)疼痛、麻木及夜間加重，嚴重者可能出現(xiàn)手指感覺喪失或大魚際肌肌肉萎縮[20]。

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，腕管綜合征的治療方法越來越多，可分為手術(shù)[21-22]與非手術(shù)治療[23]，也可分為中醫(yī)[24-25]與西醫(yī)治療[26-27]。腕管開放松解術(shù)逐漸優(yōu)化為一種微型開放松解術(shù)，例如安全角引導小切口掌腱膜下腕橫韌帶切開治療腕管綜合征也能達到腕管減壓、神經(jīng)松解的治療要求[28]，近年來，內(nèi)窺鏡腕管松解術(shù)已成為手外科手術(shù)的熱點[29-30]。但手術(shù)風險較大[31]，我們更需要一種療效好、風險小的方法治療腕管綜合征。

小針刀治療腕管綜合征是通過切割剝離腕管周圍的筋膜組織，減輕腕管周圍的壓力，同時減輕正中神經(jīng)受壓，緩解患者手指麻木疼痛等癥狀，經(jīng)濟負擔小，花費時間少，痛苦較小，多數(shù)患者經(jīng)過一次治療癥狀即可得到改善，少數(shù)頑固性患者需治療2～3次，與住院手術(shù)治療相比，患者承受的壓力較小[32]。然小針刀治療具有一些局限性，若醫(yī)者手法操作失誤，可造成腕管周圍神經(jīng)血管等醫(yī)源性損傷；本治療兩周進行一次，共治療兩次，對于某些利多卡因不敏感的患者來說，痛苦會較大。

對于腕管綜合征的檢查及診斷，核磁共振(MRI)[33-34]、超聲(US)[35-39]、神經(jīng)肌電圖檢查[40]是臨床上常用的檢查方法[41]，剪切波彈性成像對診斷腕管綜合征具有明確的價值[42-43]，本研究亦選用超聲檢查來確診腕管綜合征。淺表皮肉組織，神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)附著的韌帶、腹腔、胸腔臟器等，由小到大、由淺入深，均可使用超聲檢測。本研究使用超聲檢測，可以看到腕管是否有腫脹、正中神經(jīng)受壓情況，是否有異物壓迫正中神經(jīng)等。因此，通過超聲下定位，選出合適點位做小針刀進針點，可以避免不必要的損傷。本研究中，部分患者由于腕部腱鞘囊腫壓迫腕管或破裂后組織液久久不能吸收引發(fā)炎癥，使正中神經(jīng)受到影響，導致腕部及手指、大魚際肌等疼痛麻木，對于這些患者，通過超聲下定點進針，小針刀可直達病灶處進行剝離分解，出針后進行有效擠壓出血及積液，當時就有麻木減輕，四周后麻木疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。操作時，由于每一例患者超聲下肌腱及神經(jīng)血管走向分布不可能一樣，故操作時應(yīng)因人制宜。

“人體弓弦力學解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論”是近年來小針刀治療疾病的解剖理論基礎(chǔ)之一[44]，張?zhí)烀裉岢鐾箨P(guān)節(jié)屬于四肢弓弦力學解剖系統(tǒng)的靜態(tài)弓弦力學單元，針刀治療通過調(diào)整骨-軟組織之間的力學平衡達到治療疾病的作用。本研究分別運用小針刀的提插手法和縱運手法，通過切開、分離弓弦結(jié)合部及弦的行經(jīng)路線的粘連、瘢痕和攣縮來調(diào)節(jié)異常應(yīng)力，使其在人體自身代償范圍以內(nèi)。兩種方法治療腕管綜合征，對于緩解正中神經(jīng)壓力皆有效果。但通過臨床研究比較發(fā)現(xiàn)，縱運手法對于緩解正中神經(jīng)壓力，治療腕管綜合征效果更佳。

綜上所述，在超聲引導下實施小針刀治療腕管綜合征，選用小針刀縱運手法比提插手法更能減輕正中神經(jīng)受壓。