鏡下“中國(guó)結(jié)”修復(fù)岡上肌腱腹交界區(qū)撕裂△

劉 震，王 晗，王曉光，唐緒軍，賈古友，劉樹民

（濟(jì)寧市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，山東濟(jì)寧272049）

肩袖損傷是臨床常見疾病，其特征為附著于肱骨大結(jié)節(jié)的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于小結(jié)節(jié)的肩胛下肌延續(xù)性中斷并導(dǎo)致疼痛及活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。臨床上以岡上肌撕裂較為常見，尤其是肱骨附著點(diǎn)的撕裂。關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修補(bǔ)是治療肩袖損傷的主要方法，包括單排錨釘修復(fù)技術(shù)、雙排錨釘修復(fù)技術(shù)和縫線橋修復(fù)技術(shù)［2］。目前對(duì)于肩袖撕裂修補(bǔ)方法的研究較多且較為成熟，但對(duì)位于岡上肌肌腱中段的肩袖撕裂的修補(bǔ)方式存在一定的爭(zhēng)議。首先，由于該部位靠近腱腹結(jié)合部，而非肱骨附著點(diǎn)，處理起來(lái)較為棘手，如果清理撕裂遠(yuǎn)端后按常規(guī)進(jìn)行腱骨界面的縫合，必然造成組織的缺損，修復(fù)后組織張力較大，增加了再撕裂的概率［3］；其次，由于破損遠(yuǎn)離足印區(qū)骨床，無(wú)法通過去除骨皮質(zhì)新鮮化骨床及髓質(zhì)激發(fā)方式促進(jìn)愈合，所以單純縫線進(jìn)行撕裂口的止裂縫合有不愈合及再撕裂之虞［4］。鄭佳鵬等［5］提出“中國(guó)結(jié)”縫合技術(shù)在滑囊側(cè)部分損傷、退變的中小型肩袖損傷的研究為處理鄰近腱腹交界區(qū)域?qū)霞p傷提供了新思路。本研究的目的是，評(píng)估肩關(guān)節(jié)鏡下“中國(guó)結(jié)”縫合技術(shù)治療鄰近腱腹交界區(qū)域肩袖撕裂的早期療效。

1 手術(shù)方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，排除手術(shù)禁忌證。注意皮膚完整性，術(shù)前給予腋窩備皮，避免醫(yī)源性皮膚破損。

1.2 麻醉與體位

采用臂叢麻醉聯(lián)合氣管插管全麻醉，常規(guī)收縮壓控制在 90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。常規(guī)采用側(cè)臥位，使用固定器將患者放置于側(cè)臥向后傾斜30°位，使關(guān)節(jié)盂平面平行于地面，所有骨性突起都用軟墊保護(hù)，避免壓瘡形成；非手術(shù)臂于肘關(guān)節(jié)90°放置于托手架上，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展約70°，前屈約20°，行皮牽引懸吊，牽引重量約5 kg。

1.3 手術(shù)操作

以喙突外1 cm左右為前方入路，肩峰后外緣為后方入路，從后方入路切開皮膚，置入關(guān)節(jié)鏡，前方入路置入操作器械，探查盂肱關(guān)節(jié)，通過旋轉(zhuǎn)鏡頭觀察岡上肌及岡下肌的撕裂情況，結(jié)合MR圖像將關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷情況進(jìn)行ISAKOS分型［6］。如果探查肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎性腫脹，表面充血明顯，甚至磨損、局部肌腱纖維破損散亂游離，對(duì)年齡＜55歲的體力勞動(dòng)者，切斷后進(jìn)行固定；年齡＞55歲非體力勞動(dòng)者，切斷后不固定肌腱殘端。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)觀察肩袖關(guān)節(jié)側(cè)損傷情況，給予適當(dāng)?shù)那謇怼＿M(jìn)入肩峰下間隙后，清理肩峰下滑囊組織，顯露肌腱撕裂部位，評(píng)估張力及撕裂走行方向并給予適當(dāng)?shù)募‰鞌喽诵迈r化處理，再次判斷撕裂部位遠(yuǎn)離肱骨止點(diǎn)，鄰近腱腹交界處（圖1a,2a）。應(yīng)用2號(hào)愛惜邦縫合線，自肩袖撕裂瓣偏前方的上表面穿入下表面，向后方約10 mm重新穿出到上表面，預(yù)留線環(huán)在下表面（圖1b,2b），前后兩線端的中份偏外5 mm左右將愛惜邦縫線呈環(huán)狀引出到上表面（圖2c），自線環(huán)中抓取前后方向2根愛惜邦縫線（圖1c,2d），局部觀察縫線在肌腱上表面呈倒三角形狀，即所謂的“中國(guó)結(jié)”（圖1d,2e）。另外視情況對(duì)毗鄰的肌腱及組織應(yīng)用2號(hào)愛惜邦縫線或置入錨釘進(jìn)行側(cè)側(cè)縫合增強(qiáng)修復(fù)肩袖組織（圖2f,2g），最終探查肩袖平整、張力適中，修復(fù)滿意（圖2h）。

圖1 手術(shù)操作示意圖 1a:確定鄰近腱腹交界區(qū)域肩袖撕裂 1b:將愛惜邦縫線自肩袖撕裂瓣偏前方的上表面穿入下表面，向后方約10 mm重新穿出到上表面 1c:前后兩線端的中份偏外5 mm左右將愛惜邦縫線呈環(huán)狀引出到上表面，前后兩縫線引入線環(huán) 1d:適度張力收緊縫線封閉撕裂區(qū)域

圖2 患者，男，62歲，鏡下“中國(guó)結(jié)”修復(fù)岡上肌腱腹交界區(qū)肩袖撕裂 2a:肩峰下間隙確定鄰近腱腹交界區(qū)域肩袖撕裂 2b:肩袖組織瓣的上表面分別縫合2針并將愛惜邦縫線引入組織下表面，位點(diǎn)位于前后兩線端的中份偏外5 mm左右2c:通過PDS縫線將肩袖底面的愛惜邦縫線呈環(huán)狀引出到上表面 2d:肩袖上表面自線環(huán)中抓取前后方向2根愛惜邦縫線2e:局部觀察縫線在肌腱上表面呈倒三角形狀 2f:在肌腱撕裂部位的遠(yuǎn)端置入1枚錨釘用于側(cè)側(cè)縫合及增強(qiáng)修復(fù)肩袖組織2g:錨釘縫線側(cè)側(cè)縫合封閉撕裂瓣與前方組織的裂口 2h:收緊愛惜邦縫線后形成兩個(gè)鎖定環(huán)以1枚外排錨釘固定，同時(shí)側(cè)側(cè)縫合封閉前方裂口，效果滿意

1.4 術(shù)后處理

麻醉作用消退后開始張手握拳動(dòng)作，緩慢用力，每天1 000次；聳肩練習(xí)每天30～40次。術(shù)后0～6周下地行走時(shí)需佩戴抱枕式支具固定患肩于外展30°位，活動(dòng)以被動(dòng)為主，主要?jiǎng)幼鳎罕粍?dòng)外旋及前屈擺動(dòng)。術(shù)后6周開始主動(dòng)患肢鍛煉，術(shù)后8周開始進(jìn)行肌力鍛煉。術(shù)后6個(gè)月基本恢復(fù)無(wú)限制的活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

回顧性分析2020年2月—2021年1月關(guān)節(jié)鏡下治療的鄰近腱腹交界區(qū)域?qū)霞p傷患者，共14例患者納入本研究。其中，男10例，女4例，年齡35～65歲，平均（48.23±10.51）歲，左肩4例，右肩10例，合并II型肩峰9例。所有患者均采用肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)均由同一位關(guān)節(jié)鏡技術(shù)熟練醫(yī)師完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

本組14例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間77～107 min，平均（92.23±15.34） min；所有患者切口均一期愈合，無(wú)感染、脂肪液化等并發(fā)癥；住院時(shí)間5～7 d，平均（6.21±1.63）d。

本組14例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，平均（7.22±1.85）個(gè)月。隨術(shù)后時(shí)間推移，患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能持續(xù)改善?；颊吲R床資料見表1。隨時(shí)間推移，UCLA評(píng)分、Constant評(píng)分，以及肩關(guān)節(jié)前屈和外展活動(dòng)度（range of motion,ROM）均顯著增加（P＜0.05）；而VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后復(fù)查MRI顯示肩袖位置滿意，術(shù)后6個(gè)月肩袖愈合良好。

表1 14例患者臨床資料（±s）與比較

表1 14例患者臨床資料（±s）與比較

指標(biāo)U C L A評(píng)分（分）C o n s t a n t評(píng)分（分）V A S評(píng)分（分）R O M前屈（°）R O M外展（°）術(shù)前9.1 8±1.5 3 3 0.3 4±3.5 6 5.6 7±1.3 1 1 2 9.1 3±2 0.6 1 1 0 3.8 0±2 2.1 4術(shù)后6個(gè)月1 5.8 5±2.0 8 4 8.5 6±4.5 6 2.5 1±1.0 1 1 4 5.0 1±1 0.5 1 1 3 0.4 5±1 7.5 5末次隨訪2 8.3 5±2.1 6 7 9.8 7±5.6 4 1.8 5±0.8 1 1 6 5.4 5±7.8 6 1 4 9.8 5±1 5.4 3 P值＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1＜0.0 0 1

3 討論

目前對(duì)于肩袖撕裂修補(bǔ)方法已有較多研究［8］，但對(duì)于撕裂位置位于岡上肌肌腱中段的研究較少，如果清理撕裂遠(yuǎn)端后按常規(guī)進(jìn)行腱骨界面縫合，必然造成部分肩袖組織的缺損，組織張力較大無(wú)疑增加了再撕裂的概率［9］。探索一種適于岡上肌肌腱中段損傷，特別是靠近腱腹結(jié)合部的縫合方式十分必要。

目前，采取關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修補(bǔ)肩袖的方法包括單排錨釘修復(fù)技術(shù)、雙排錨釘修復(fù)技術(shù)和縫線橋修復(fù)技術(shù)［2］。單排錨釘修復(fù)技術(shù)為最基本方法，形成腱-骨點(diǎn)狀接觸，但容易導(dǎo)致應(yīng)力過高修復(fù)失效［10］。雙排縫合在肩峰下間隙遺留較多線結(jié)，除了操作復(fù)雜還會(huì)繼發(fā)新的撞擊［11］。目前縫合橋技術(shù)固定效果優(yōu)于其他的固定方式［12］，然而，縫線橋技術(shù)同樣面臨著操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用貴等缺點(diǎn)。

“中國(guó)結(jié)”縫合技術(shù)實(shí)質(zhì)是一種在肌腱斷端形成2個(gè)鎖扣的編織技術(shù)，并使用外排錨釘固定“足印區(qū)”之外，實(shí)現(xiàn)肌腱斷端對(duì)合，該技術(shù)克服了上述諸多問題，編織形成“三角形”結(jié)構(gòu)避免應(yīng)力集中，更大面積的壓迫肌腱有利于局部愈合。另外，減少了線結(jié)引起的撞擊，并且操作更加簡(jiǎn)單，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究術(shù)后MRI證實(shí)肌腱良好愈合并獲得令人滿意的臨床預(yù)后。本手術(shù)技術(shù)需要注意以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)中從盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)及肩峰下間隙分別觀察撕裂形狀、范圍，有限的斷端清理避免造成肌腱缺損；（2）評(píng)估肌腱張力及修復(fù)方向；（3）垂直肩袖表面縫合，避免造成醫(yī)源性肌腱損傷及肱骨頭軟骨損傷；（4）存在與毗鄰組織縱行撕裂情況下，可根據(jù)情況置入錨釘或引入愛惜邦縫線側(cè)側(cè)縫合封閉；（5）外排固定前應(yīng)調(diào)節(jié)合適肌腱張力。

綜上所述，對(duì)于鄰近腱腹交界區(qū)域的肩袖撕裂，采用“中國(guó)結(jié)”縫合技術(shù)的臨床效果可靠，具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)的特點(diǎn)，是可行的治療方案。但本研究病例較少，隨訪時(shí)間短，缺乏前瞻性、多中心對(duì)照研究，且該技術(shù)應(yīng)用于岡上肌腱腹交界區(qū)縫合的生物力學(xué)研究尚待進(jìn)一步研究。