肝臟血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤臨床病理觀察

周兵 康玉斌 王潔

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor， PEComa)為一類起源于血管周或神經(jīng)鞘內(nèi)多潛能干細(xì)胞的間葉源腫瘤，多發(fā)生于腹腔實質(zhì)性臟器，如子宮、腎臟和韌帶，偶見于皮膚，發(fā)生于肝臟較為罕見[1]。肝臟原發(fā)PEComa臨床起病隱匿，影像學(xué)僅表現(xiàn)為肝占位，易與其他肝臟原發(fā)或繼發(fā)腫瘤混淆，確診往往需要病理學(xué)活檢[2]。本研究結(jié)合既往文獻(xiàn)總結(jié)3例原發(fā)性肝臟PEComa患者的臨床病理資料及預(yù)后，以期提高臨床和病理醫(yī)師對這一罕見病的認(rèn)識。

資料與方法

一、臨床資料

收集九江市第一人民醫(yī)院2015至2020年間確診的肝臟PEComa手術(shù)切除標(biāo)本3例，并復(fù)習(xí)相關(guān)患者的臨床、影像及病理資料。例1，女性，39歲，因體檢B超示肝臟占位入院，既往體健，無肝炎病史，CT示右肝2處低密度占位，考慮肝癌，不除外轉(zhuǎn)移瘤。例2，女性，46歲，因紅斑狼瘡于2015年入院，無肝炎病史，常規(guī)檢CT檢查見左肝外葉S2段占位性病變，考慮肝癌，不除外腺瘤(圖1A)。例3，女性，60歲，因右腹部脹痛入院，無肝炎病史，CT檢查見右肝后葉低密度占位性病變，考慮原發(fā)性肝癌。

二、 試劑與方法

3例手術(shù)標(biāo)本切開10%甲醛隔夜固定，常規(guī)取材、脫水、包埋、4 μm厚度連續(xù)切片，常規(guī)HE染色。免疫組化采用EnVision法，所用一抗Ckpan、Vim、HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Calponin、TFE-3、Heppar-1、CD34、CD10、SyN、CgA、Ki67和EnVision試劑盒(即用型)等均購自福州邁新公司，同時設(shè)立對照，經(jīng)驗豐富技師按試劑說明標(biāo)準(zhǔn)化操作。

結(jié) 果

一、肉眼觀察

例1，(右肝)部分肝臟切除標(biāo)本1個，10 cm×7 cm×2.5 cm， 臨床已切開，切面可見2個灰黃腫塊，直徑分別為2.5 cm及1.5 cm，兩者距離3 cm，界尚清、 質(zhì)軟，可見出血。例2，(左肝)部分肝臟切除標(biāo)本1個，15 cm×6 cm×3.5 cm，臨床系線處可見3.5 cm×3 cm×3 cm的灰紅、灰黃腫物，未見明顯包膜，切面實性、質(zhì)稍軟，可見出血。例3，(右肝)部分肝臟切除標(biāo)本1個，9 cm×6 cm×6 cm，臨床已切開，切面見6.5 cm×5 cm×5 cm灰紅、灰褐實性腫物，與肝臟界不清，切面多彩狀、質(zhì)軟，可見出血。

二、鏡檢

腫瘤界限尚清，無被膜包繞，與肝組織呈相互交錯狀、膨脹性生長，未見明確的肝組織內(nèi)孤立性浸潤灶，間質(zhì)纖維組織增生伴少許炎細(xì)胞浸潤(圖1B)。上皮樣瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊狀、竇隙狀排列、片狀分布，細(xì)胞大小不一，形態(tài)不規(guī)則，胞漿豐富，嗜酸或者部分透明，胞核圓形或短梭形，個別核稍奇異，未見明顯核分裂(圖1C)。部分區(qū)域瘤細(xì)胞紅白相間，腫瘤細(xì)胞內(nèi)見細(xì)胞顆粒狀嗜酸性胞質(zhì)，間質(zhì)散在大量的組織細(xì)胞，細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)淡然，呈泡沫樣，小而圓的細(xì)胞核，核仁不明顯(圖1D)。大片的嗜酸性腫瘤細(xì)胞圍繞厚壁血管呈放射狀排列，間質(zhì)見豐富的薄壁血管組織呈網(wǎng)狀、裂隙樣分布，局灶可見出血(圖1E)。其中2例上皮樣腫瘤細(xì)胞間可見大小不一的脂肪細(xì)胞呈多灶、散在分布，伴少許毛細(xì)血管增生(圖1F)。

A. CT強(qiáng)化示肝占位；B. 腫瘤與肝組織交錯生長；C. 上皮樣的腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列；D. 嗜酸性腫瘤細(xì)胞間，見大量的泡沫樣組織細(xì)胞；E. 瘤圍繞血管生長呈竇隙狀排列；F. 瘤細(xì)胞間多量脂肪細(xì)胞散在分布；G. 瘤細(xì)胞胞漿Melan-A (+)；H. 瘤細(xì)胞Heppar-1 (-)

三、免疫組化

瘤細(xì)胞Vim(3/3) 、HMB45(3/3)、Melan-A(3/3)(圖1G) 彌漫陽性，厚壁血管及梭形細(xì)胞區(qū)域SMA(3/3)、Desmin(2/2)、CD34(1/2)灶性陽性，灶性區(qū)域TFE-3(1/3)、Calponin(1/2)弱陽性，S-100(0/3)、Heppar-1(0/3)(圖1H)、CK8/18(0/2)、CD10(0/2)、SyN(0/1)、CgA(0/1)陰性表達(dá)，Ki67增殖指數(shù)為2%～5%。

四、隨訪結(jié)果

電話隨訪11～67個月，平均隨訪37個月，患者均存活，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討 論

PEComa最早由Bonetti等根據(jù)其獨特的組織學(xué)形態(tài)及免疫表型于1991首次報道[3]。2002年WHO軟組織分類正式將其定義為具有血管周上皮樣細(xì)胞特征的間葉組織腫瘤，原發(fā)于肝臟的PEComa既往國內(nèi)外有少許文獻(xiàn)報道，其流行病學(xué)特征尚不完全清楚[4]。既往研究認(rèn)為年輕女性患者多見，以肝右葉居多，本組收集的3例肝臟PEComa病例性別和發(fā)病部位與此類似，但發(fā)病年齡以中老年多見，與既往研究稍有不同[5]。肝臟PEComa的起病較為隱匿，臨床表現(xiàn)多無特殊，可有腹痛、腹脹、發(fā)熱、消瘦等常見癥狀，發(fā)病與基礎(chǔ)肝病病史和血清腫瘤標(biāo)志物AFP升高無明顯相關(guān)性[6]。影像學(xué)僅表現(xiàn)為肝團(tuán)片狀混雜密度占位性病變，增強(qiáng)可見斑片狀血管樣強(qiáng)化、出血，很難與其他肝占位性病變區(qū)別[7]。因此，大部分病例僅為常規(guī)體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。本組收集的3例病例均無肝炎病史，僅有1例出現(xiàn)右腹部脹痛，影像學(xué)均表現(xiàn)為肝占位性病變，在獲取病理活檢結(jié)果前，均不能正確診斷。

肝臟PEComa多表現(xiàn)為單發(fā)實性占位，瘤體通常較大，平均直徑6～8 cm，本組其中1例病例表現(xiàn)為多灶性，與此結(jié)果稍有差別，可能是本次收集病例偏良性且早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)[8]。腫瘤通常無明顯包膜，切面可呈灰紅、灰褐、多彩狀，通常質(zhì)地稍軟，可見出血，當(dāng)腫瘤發(fā)生惡變時，呈切面魚肉或豆渣狀，可見多量壞死。鏡下形態(tài)上腫瘤由具有不同分化特征的平滑肌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和數(shù)量不等、厚薄不一的血管構(gòu)成，上皮樣瘤細(xì)胞圍繞血管周呈放射狀排列；低倍鏡下瘤細(xì)胞染色常紅白交替，呈片狀分布。高倍鏡下紅染區(qū)瘤細(xì)胞胞漿富有明顯的嗜酸性顆粒，淡染區(qū)瘤細(xì)胞胞漿空泡透亮，可見多量的泡沫樣組織細(xì)胞，胞核居中呈圓形或卵圓形，部分具有多形性，但無明顯的核異形和病理學(xué)核分裂；間質(zhì)見多量毛細(xì)血管形成豐富的血竇和血管網(wǎng)，可有或無脂肪組織沉積。原發(fā)于肝臟的PEComa免疫組化表達(dá)與其他部位發(fā)生的相似，瘤細(xì)胞通常片狀表達(dá)間葉源性標(biāo)記Vim和特異性黑色素細(xì)胞標(biāo)記HMB45和Melan-A ，灶性平滑肌分化區(qū)域和厚壁血管可表達(dá)SMA 或MSA，部分病例可灶性表達(dá)TFE-3和血管源性標(biāo)記CD34，但相對于前幾種標(biāo)記特異性較差[9]。同時，應(yīng)與發(fā)生于肝臟的以下腫瘤相鑒別：

(1)透明細(xì)胞型肝細(xì)胞癌：臨床多有乙肝或肝硬化病史，腫瘤標(biāo)記物AFP有明顯增高，免疫組化標(biāo)記Heppar-1和CK8/18陽性。

(2)肝腺瘤：患者較為年輕，常有口服避孕藥史，腫瘤包膜完整，細(xì)胞形態(tài)一致，免疫組化CK8/18和β-catenin陽性可證實。

(3)平滑肌腫瘤：竇隙狀、網(wǎng)狀增生的血管少見，且黑色素細(xì)胞標(biāo)記陰性。

(4)肝轉(zhuǎn)移性腫瘤：如惡性黑色素瘤、腎透明細(xì)胞癌、上皮樣間質(zhì)瘤等，形態(tài)常與PEComa類似，但往往存在原發(fā)部位，且惡性程度高，相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記可以與之鑒別。

肝臟PEComa絕大多數(shù)為間葉源性良性腫瘤，手術(shù)完整切除可治愈，本次收集3例病例，Ki67增殖指數(shù)較低，僅為2%～5%，證實本次收集病例總體偏良性，平均隨訪37個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 然而， PEComa具有惡性的潛質(zhì)和惡變的傾向，研究認(rèn)為當(dāng)具有以下2項及以上特征時可考慮惡性：瘤體直徑超過5 cm，出現(xiàn)多量壞死，細(xì)胞明顯的異形性和出現(xiàn)病理性核分裂，或明顯的組織浸潤和血管侵犯。肝惡性PEComa預(yù)后不佳，1/3的病例可出現(xiàn)肺或胰腺轉(zhuǎn)移[10]。早期診斷并尋求手術(shù)切除是治療肝臟PEComa的關(guān)鍵，能夠有效地提高生存率。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的肝臟占位性病變，且無肝病病史和血清AFP正常，應(yīng)考慮該病的可能，由于其具有潛在變的風(fēng)險，應(yīng)盡早尋求病理學(xué)診斷并手術(shù)切除。