基于全科醫(yī)生丙肝認(rèn)知現(xiàn)狀探索基層丙肝消除策略

賀娜 郝帥 郝蓉 馮鞏 孔繁嬌 任晫煦 徐美琪 張勝利

丙型肝炎(簡(jiǎn)稱“丙肝”)是由丙型肝炎病毒引起的一種常見(jiàn)傳染病。隨著直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral agents，DAA)的問(wèn)世，丙型肝炎成為第一個(gè)可以被治愈的慢性病毒感染性疾病[1]。我國(guó)已將DAA納入國(guó)家醫(yī)保，其價(jià)格大幅下降，為丙型肝炎患者得到有效、可及、可負(fù)擔(dān)的規(guī)范治療提供了強(qiáng)有力的保障。而目前制約我國(guó)實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出的“2030 年消除丙型肝炎公共衛(wèi)生威脅”的戰(zhàn)略目標(biāo)的因素主要有患者隱匿性、非?？坡┰\率較高、銜接轉(zhuǎn)診率較低等[2-4]。隨著不同模式的院內(nèi)丙型肝炎微消除的推廣，醫(yī)院丙型肝炎診治率得到大幅度提升[5-6]。作為基層居民健康“守門人”的全科醫(yī)護(hù)人員，亦是丙型肝炎微消除不可忽視的重要力量[7]。因此，建立以全科醫(yī)生主導(dǎo)的丙型肝炎微消除模式，不僅是院內(nèi)丙型肝炎微消除的重要補(bǔ)充，更是助力WHO2030消除戰(zhàn)略的舉措之一。本研究通過(guò)隨訪丙型肝炎患者診治現(xiàn)狀和調(diào)研全科醫(yī)生對(duì)于丙型肝炎防治認(rèn)知，以此探討基層丙型肝炎微消除策略與管理，以便為我國(guó)全面開(kāi)展丙型肝炎消除，創(chuàng)建“沒(méi)有肝炎的未來(lái)”貢獻(xiàn)更多力量。

資料與方法

一、高等院校直屬三級(jí)甲等醫(yī)院近三年丙型肝炎患者隨訪

檢索2017年至2020年三年院內(nèi)丙型肝炎檢測(cè)結(jié)果，對(duì)抗-HCV結(jié)果陽(yáng)性而未行HCV-RNA檢測(cè)患者、單次行HCV-RNA檢測(cè)結(jié)果即為陽(yáng)性患者及多次行HCV-RNA檢測(cè)而末次結(jié)果仍為陽(yáng)性的三類患者進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括患者丙型肝炎診斷情況及原因、丙型肝炎治療情況及原因及簡(jiǎn)要宣教丙型肝炎防治常識(shí)等，并在隨訪后發(fā)送內(nèi)容精簡(jiǎn)概括的短信。本研究通過(guò)西安醫(yī)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審批(No.XYFYY2020LSK-029)。

二、調(diào)研全科醫(yī)生丙型肝炎防治認(rèn)知

(一)研究對(duì)象 本次調(diào)查基層全科醫(yī)生(包括全科醫(yī)生、轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生)286名為研究對(duì)象。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：在知情同意的情況下自愿參加本次調(diào)查的全科醫(yī)生；能夠獨(dú)立完成電子設(shè)備端問(wèn)卷調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因無(wú)法積極配合調(diào)研；調(diào)查期間無(wú)法聯(lián)系到全科醫(yī)生。

(二)調(diào)研方法 根據(jù)文獻(xiàn)、指南等內(nèi)容制定合適的問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括訪者基本信息、對(duì)丙型肝炎的認(rèn)識(shí)、丙型肝炎政策的了解和丙型肝炎預(yù)防與治療四部分。問(wèn)卷采用1～5級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，1為完全不了解，5為完全了解。問(wèn)卷信度分析提示，總問(wèn)卷以及各因子的Cronbach’s α波動(dòng)在0.87～0.93之間；效度分析提示，KMO=0.795，P<0.001，問(wèn)卷具有較好的信效度，適用于此次調(diào)研。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、高等院校直屬三級(jí)甲等醫(yī)院近三年丙型肝炎患者診治現(xiàn)狀隨訪數(shù)據(jù)結(jié)果

此次電話隨訪共480人，結(jié)果顯示：失訪患者共計(jì)215例(44.79%)，包括電話聯(lián)系空號(hào)者84例，無(wú)法接通者119例，電話非本人者12例；已治愈患者62例(12.92%)；未治療患者77例(16.04%)，其中未診斷(不知情)患者15例(19.5%)，已診斷未重視患者46例(59.7%)，已診斷但因經(jīng)濟(jì)原因未治療者16例(20.8%)；正在治療的患者60例(12.50%)，其中服用DAA患者30例，服用高仿直接抗病毒藥物患者29例，服用中藥等其他藥物患者1例；拒絕接受治療患者36例(7.50%)；已死亡患者30例(6.25%)。

二、全科醫(yī)生丙型肝炎防治問(wèn)卷調(diào)研基本資料

在本次研究共回收問(wèn)卷291份，有效問(wèn)卷287份，無(wú)效問(wèn)卷4份，有效回收率98.6%。參與調(diào)研的287名全科醫(yī)生中，男145例(50.5%)，女142例(49.5%)；年齡：26～30歲26人(9.1%)、31～35歲25人(8.7%)、36～40歲68人(23.7%)、40歲以上158人(55.1%)；學(xué)歷：中專37人(12.9%)、大專60人(20.9%)、本科166人(57.8%)、研究生24人(8.4%)；基層工作時(shí)間：0～2年11人(3.8%)、2～5年99人(34.5%)、5年以上177人(61.7%)。

三、基層全科醫(yī)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

此次問(wèn)卷調(diào)查顯示，16.38%的全科醫(yī)生完全不了解丙型肝炎是可治愈的疾?。?8.12%的全科醫(yī)生完全不了解丙型肝炎的最新治療方案；16.37%的全科醫(yī)生對(duì)WHO提出的“2030 年消除丙型肝炎公共衛(wèi)生威脅”的戰(zhàn)略目標(biāo)不了解，20.91%人完全不了解國(guó)家醫(yī)保目錄中DAA的藥品，還有4.53%完全不了解我國(guó)對(duì)病毒性肝炎的防治提出的國(guó)家級(jí)戰(zhàn)略規(guī)劃，詳見(jiàn)圖1。

圖1 基層全科醫(yī)生丙型肝炎認(rèn)知結(jié)果

四、全科醫(yī)生個(gè)人基本特征和丙型肝炎疾病認(rèn)知得分情況分析

為了解基層社區(qū)全科醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷和基層工作時(shí)間與對(duì)丙型肝炎疾病的認(rèn)知情況之間的關(guān)系，采用單因素方差檢驗(yàn)，進(jìn)行差異性比較。結(jié)果顯示各因素在丙型肝炎疾病認(rèn)知方面都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 基層全科醫(yī)生丙型肝炎認(rèn)知分析

五、全科醫(yī)生對(duì)丙型肝炎疾病認(rèn)知多因素分析

在上述單因素分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)存在差異的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，以挖掘全科醫(yī)生在丙型肝炎疾病認(rèn)知方面的獨(dú)立影響因素，詳見(jiàn)表2、表3。

表2 各個(gè)變量賦值情況

表3 基層全科醫(yī)生丙型肝炎認(rèn)知多因素分析

討 論

本研究結(jié)果表明：在未治療患者中，不知曉病情者比例19.5%，已診斷但未重視者比例達(dá)59.74%，提示非感染、肝病?？漆t(yī)生對(duì)于丙型肝炎的篩查和診治及宣教未予以足夠的重視；而正在服藥治療患者中將近一半患者服用高仿藥物，訪其原因均認(rèn)為丙型肝炎治療藥物過(guò)于昂貴，完全不了解現(xiàn)行丙型肝炎藥物相關(guān)政策及價(jià)格。由此可見(jiàn)，目前丙型肝炎規(guī)范診治及消除的主要瓶頸是提升首診醫(yī)生對(duì)于丙型肝炎的重視度及公眾對(duì)于丙型肝炎防治政策的知曉率。本研究在“全科醫(yī)生主導(dǎo)丙型肝炎微消除研討會(huì)”中做一問(wèn)卷調(diào)研，結(jié)果表明對(duì)于丙型肝炎疾病的知曉度及其傳播途徑、高危人群認(rèn)知較高，而對(duì)于丙型肝炎是現(xiàn)在為數(shù)不多可治愈的疾病，其最新治療方案，即口服DAA，知曉率相對(duì)較低，與新加坡以及世界肝炎聯(lián)盟等的研究公眾對(duì)丙型肝炎認(rèn)知度低的結(jié)果相似[8-9]。由此可見(jiàn)，進(jìn)一步提升基層全科醫(yī)生丙型肝炎規(guī)范診治的能力與認(rèn)知是全球普遍需求。同時(shí)需要說(shuō)明的是，在問(wèn)卷調(diào)查前曾舉行了首場(chǎng)針對(duì)全科醫(yī)生的丙型肝炎規(guī)范診治講座，這也就說(shuō)明未參加講座的全科醫(yī)生，對(duì)以上關(guān)鍵問(wèn)題的認(rèn)知可能更低。本研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)立影響全科醫(yī)生丙型肝炎認(rèn)知因素主要為性別、年齡和學(xué)歷。年輕的基層全科醫(yī)生較高年齡丙型肝炎認(rèn)知情況高，分析其原因一方面可能與新媒體對(duì)于丙型肝炎專業(yè)知識(shí)的推送及現(xiàn)代電子文獻(xiàn)等及時(shí)獲取有關(guān)，另一方面可能與丙型肝炎的隱匿性、長(zhǎng)期無(wú)癥狀易被臨床忽視有關(guān)。此外，高學(xué)歷全科醫(yī)生較低學(xué)歷丙型肝炎認(rèn)知高，主要考慮到高學(xué)歷的全科醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和防治工作掌握較為完整，知識(shí)儲(chǔ)備較完善，能夠積極銜接國(guó)內(nèi)外丙型肝炎相關(guān)的最新信息。在性別方面所顯示的顯著度，可能存在樣本量較少等原因。

基于以上存在的問(wèn)題，筆者初步建立“肝病專家進(jìn)基層，全科醫(yī)生進(jìn)社區(qū)，篩查防治進(jìn)居民”的丙型肝炎消除策略，要點(diǎn)如下：①加強(qiáng)基層社區(qū)丙型肝炎防治的專業(yè)培訓(xùn)，在全科醫(yī)師協(xié)會(huì)、肝病、感染病學(xué)會(huì)及中聯(lián)肝等專業(yè)組織的帶領(lǐng)下，對(duì)于慢病管理集中的社區(qū)，組織開(kāi)展由省市級(jí)肝病專家主導(dǎo)的丙型肝炎規(guī)范化防治培育工作；②全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好丙型肝炎微消除的健康教育工作，進(jìn)行丙型肝炎基本知識(shí)和丙型肝炎治療用藥的醫(yī)保政策宣教，從而提高丙型肝炎主動(dòng)篩查率；③巡講專家可根據(jù)所在醫(yī)院特征建立醫(yī)院—社區(qū)—全科醫(yī)生丙型肝炎患者轉(zhuǎn)診就醫(yī)的綠色通道，結(jié)合我國(guó)目前全力推進(jìn)的分級(jí)診療政策，將丙型肝炎診療資源下沉[11]；④加強(qiáng)對(duì)丙型肝炎高危人群的篩查和管理，采取綜合性干預(yù)措施，阻斷和降低丙型肝炎的危險(xiǎn)傳播[12]；⑤建立由全科醫(yī)生指導(dǎo)的丙型肝炎隨訪工作小組，通過(guò)微信、電話或上門隨訪等多種形式，加強(qiáng)患者管理。對(duì)于丙型肝炎肝外并發(fā)癥較高的患者人群，如糖尿病、高血壓等，需要全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行丙型肝炎抗體監(jiān)測(cè)等。

上述初步策略，同時(shí)結(jié)合社區(qū)自身特色，不斷加強(qiáng)基層全科醫(yī)生丙型肝炎防治能力，持續(xù)推進(jìn)以全科醫(yī)生主導(dǎo)、巡講、篩查、治療、隨訪的基層丙型肝炎微消除策略，不僅是全球丙型肝炎消除戰(zhàn)略目標(biāo)的重要組成部分，也可為我國(guó)實(shí)現(xiàn)WHO2030年消除丙型肝炎公共威脅的目標(biāo)作出貢獻(xiàn)，亦可以為慢性病管理能力全面提升提供參考與借鑒。