多模態(tài)超聲成像技術(shù)在肝癌高危人群篩查中綜合運(yùn)用策略研究

陳君耀 黎才洋 官宏勇

肝癌早期起病較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，而中晚期肝癌具有進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移早等特點(diǎn)，因而有效切除率相對較低，且患者可能對放療、化療不敏感，治療效果較差[1]。常規(guī)超聲檢查是目前方便且經(jīng)濟(jì)的肝癌監(jiān)測手段，但對肝硬化及肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶性質(zhì)的診斷能力相對較弱，容易導(dǎo)致部分早期肝癌發(fā)生誤診或者漏診。超聲彈性成像可以評估肝纖維化或肝硬化程度，預(yù)測肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。超聲造影可以準(zhǔn)確地對肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷并提高小肝癌的檢出率[3]。本文將多模態(tài)超聲成像技術(shù)(超聲彈性成像和超聲造影)應(yīng)用于肝癌高危人群的篩查，有望提高早期肝癌的檢出率和診斷率。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2021年2月在海南省腫瘤醫(yī)院診治的肝癌高危病例200例作為研究對象，其中男115例，女85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～74 歲；②均可接受超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往惡性腫瘤史或伴有嚴(yán)重疾病，如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭或嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②罹患慢性肝炎，如乙型、丙型肝炎和(或)酒精性肝炎；③肝臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在可疑結(jié)節(jié)；④不耐受超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查。

二、研究方法

建立標(biāo)準(zhǔn)超聲成像技術(shù)操作流程(包括肝臟彩色多普勒超聲、彈性成像及超聲造影)，比較單獨(dú)或者聯(lián)合運(yùn)用一種或多種超聲成像技術(shù)，測算實(shí)際投入的篩查成本，以早期肝癌病灶檢出率為效果指標(biāo)，利用TreeAge Pro 2011建立Markov決策模型進(jìn)行成果效果分析。采用綜合超聲成像技術(shù)對研究對象進(jìn)行首次基線超聲檢查， 包括肝膽脾彩色多普勒超聲、 肝臟實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像檢查及肝臟超聲造影檢查。具體操作方法如下：

本研究所用檢查設(shè)備為飛利浦 EPIQ7 彩色多普勒超聲診斷儀，配置 C5-1型凸陣探頭，頻率為2～5 MHz。首先常規(guī)超聲對高危人群肝臟檢查，隔夜空腹、避免飲食(尤其禁飲咖啡因) 及吸煙后測量，休息至少10～20 min 后測量。 檢查時(shí)患者取仰臥位或偏左側(cè)臥位, 將雙上肢置于頭頂以增寬肋間隙，掃查肝臟的大小、形態(tài),包膜、實(shí)質(zhì)、門靜脈、肝靜脈的情況，膽囊大小及其壁的厚度，脾臟大小及脾靜脈的內(nèi)徑。如二維超聲檢查可疑異?；芈暯Y(jié)節(jié)，在二維超聲下確定結(jié)節(jié)位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及與周圍組織的關(guān)系，在彩色多普勒模式下對病灶局部血流情況進(jìn)行記錄。保持患者體位不變，開啟超聲彈性成像模式(彈性成像為飛利浦 EPIQ7，2.1.1系統(tǒng)，ElastPQ Imaging)，盡量避開大血管， 檢查者將探頭置于右肋間隙, 在二維超聲的引導(dǎo)下選取右肝合適的肝實(shí)質(zhì)切面,選擇結(jié)節(jié)作為感興趣區(qū) (ROI) ，調(diào)節(jié)其面積使其保持在病灶面積的1.5～3.5倍，將彈性取樣框置于肝包膜下4～5 cm 處，并避開肝內(nèi)較大的血管、 膽管、 膽囊、 肋骨聲影等非目標(biāo)結(jié)構(gòu)。囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣3～5 s，不可深吸氣或深呼氣，待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，應(yīng)用感興趣區(qū)定量檢測肝臟的彈性模量(kPa)，10 次，取10次測量值的中位數(shù)，儲(chǔ)存并記錄好數(shù)據(jù)。最后選擇超聲造影模式，調(diào)整機(jī)械指數(shù)為0.06，肘正中靜脈快速團(tuán)注Sonovue造影劑1.5～2.4 mL，對肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)行連續(xù)觀察 6 min 并記錄圖像。 觀察結(jié)節(jié)動(dòng)脈期、 門脈期以及延遲期的增強(qiáng)特點(diǎn)。在二維超聲的基礎(chǔ)下，主要以實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像及超聲造影聯(lián)合判斷，兩種方法均為陽性或任意一種方法陽性為聯(lián)合判斷陽性，以兩種方法均為陰性為聯(lián)合判斷陰性。

三、觀察指標(biāo)

評價(jià)超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合這三種檢查方法對肝癌的診斷價(jià)值，包括準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，其中準(zhǔn)確性=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%，敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)×100%，陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)×100%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、病理檢查結(jié)果

病理結(jié)果顯示，200例肝癌高危病例36例確診為肝癌，肝癌發(fā)生率為18.00%。

二、 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合與病理結(jié)果比較

超聲彈性成像檢查中，真陽性23例，假陽性15例，假陰性13例，真陰性149例；超聲造影檢查中，真陽性25例，假陽性17例，假陰性11例，真陰性147例；二者聯(lián)合檢查中，真陽性33例，假陽性6例，假陰性3例，真陰性158例。見表1。

表1 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合對肝癌的診斷價(jià)值比較

三、 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合診斷肝癌的敏感度和特異度比較

超聲彈性成像檢查、超聲造影檢查、二者聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確性、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的準(zhǔn)確性均為86.00%，與二者聯(lián)合的94.00%比較明顯較低(χ2均=7.111，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的敏感度分別為63.89%、69.44%，與二者聯(lián)合的91.67%比較明顯較低(χ2=8.036、5.675，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的特異度分別為90.85%、89.63%，與二者聯(lián)合的96.34%比較明顯較低(χ2=4.121、5.658，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的陽性預(yù)測值分別為60.53%、59.52%，與二者聯(lián)合的84.62%比較明顯較低(χ2=5.631、6.262，P均<0.05)；超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的陰性預(yù)測值分別為91.98%、93.04%，與二者聯(lián)合的98.14%比較明顯較低(χ2=6.511、4.940，P均<0.05)。見表2。

表2 超聲彈性成像、超聲造影及二者聯(lián)合診斷肝癌的敏感度和特異度(%)

討 論

本文200例肝癌高危病例經(jīng)病理結(jié)果確診為肝癌36例，肝癌發(fā)生率為18.00%，可見肝癌高危人群具有較高的肝癌發(fā)病率。因此，對肝癌高危人群進(jìn)行篩查，對肝癌的及早發(fā)現(xiàn)和治療具有重要價(jià)值。

超聲彈性成像可以了解肝組織的硬度，從而評估肝纖維化程度或是否已經(jīng)達(dá)到肝硬化的改變，有助于預(yù)測肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。研究表明，超聲彈性成像技術(shù)可以區(qū)別肝血管瘤以及肝癌病灶的硬度，在診斷肝臟占位性病變中具有重要作用，可協(xié)助對肝內(nèi)病灶的良惡性進(jìn)行判斷[6-7]。超聲造影可在動(dòng)態(tài)下顯示出肝臟病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征，由于不同肝臟疾病的血流速度、血流程度、血流來源以及分布方式的差異性，因而在超聲造影時(shí)會(huì)呈現(xiàn)不同的增強(qiáng)強(qiáng)度、方式、時(shí)相，從而可用于診斷鑒別肝占位病變[8-9]。超聲造影檢查是通過外周靜脈注入超聲造影劑在進(jìn)行超聲探查觀察肝內(nèi)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)表現(xiàn)，相對常規(guī)超聲檢查，可以實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察病灶血流動(dòng)力學(xué)特征， 更準(zhǔn)確地對肝臟結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷并提高小肝癌的檢出率，具有無輻射、費(fèi)用相對較低、安全性高等特點(diǎn)[10]。超聲造影與增強(qiáng)CT或磁共振的診斷肝內(nèi)單發(fā)病灶效能相當(dāng)，可以在超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)可疑病灶的第一時(shí)間對病灶性質(zhì)進(jìn)行診斷，減少了重復(fù)預(yù)約增強(qiáng)CT或磁共振檢查造成的病情延誤和患者的心理壓力[11]。相對于增強(qiáng)CT或磁共振，超聲造影劑不良反應(yīng)非常罕見，適用性更廣。對于彩超隨訪中發(fā)現(xiàn)疑似良性結(jié)節(jié)的患者，超聲造影是最佳檢查方法，如果發(fā)現(xiàn)為典型的良性病灶征象即可做出排除診斷，無需進(jìn)行CT或者磁共振增強(qiáng)檢查。超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的準(zhǔn)確性均為86.00%，明顯低于二者聯(lián)合的94.00%。研究結(jié)果表明，多模態(tài)超聲成像技術(shù)可提高肝癌高危人群進(jìn)行篩查的診斷準(zhǔn)確性。本文研究結(jié)果還顯示，超聲彈性成像、超聲造影診斷肝癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值明顯低于二者聯(lián)合，多模態(tài)超聲成像技術(shù)可提高肝癌高危人群進(jìn)行篩查的診斷準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)單獨(dú)診斷時(shí)敏感度、特異度低的問題。

綜上所述，肝癌高危人群具有較高的肝癌發(fā)生率，多模態(tài)超聲成像技術(shù)對肝癌高危人群進(jìn)行篩查具有較高的診斷價(jià)值，可提高肝癌高危人群的篩查準(zhǔn)確性、敏感度和特異度。