A 型肉毒毒素聯(lián)合光動力療法在增生性瘢痕中的應(yīng)用效果分析

張 易

增生性瘢痕 (hyperplastic scar, HS) 是真皮或深部組織損傷后新生結(jié)締組織過度增生修復(fù)的一種臨床表現(xiàn), 可伴有色素沉著、 瘙癢、 疼痛等, 不僅影響局部美觀, 嚴(yán)重者還可導(dǎo)致局部功能障礙, 影響患者生活質(zhì)量。 相關(guān)研究顯示, HS 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜, 臨床治療主要以中藥外敷、 手術(shù)、 光電技術(shù)等治療為主, 雖可在一定程度上改善瘢痕質(zhì)地、 促進(jìn)瘢痕組織消退, 但整體療效仍有待提高［1－2］。 A 型 肉 毒 毒 素 (botulinum toxin type A,BTXA) 因能夠通過抑制纖維細(xì)胞周期而延緩成纖維細(xì)胞生長, 進(jìn)而抑制HS 進(jìn)展, 且不良反應(yīng)較少, 尤其是在瘢痕疙瘩的防治方面取得了顯著的療效, 被廣泛應(yīng)用于整形美容領(lǐng)域［3］。 光動力療法(photodynamic therapy, PDT) 因能夠通過光動力效應(yīng)促進(jìn)皮損愈合而被廣泛應(yīng)用于各種皮膚病的治療, 且安全性較高［4］。 本研究筆者為進(jìn)一步提高HS 的治療效果, 將 BTXA 與 PDT 聯(lián)合應(yīng)用于 HS的治療, 取得了較好的臨床療效, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至2020 年5 月南陽市第二人民醫(yī)院收治的70 例HS 患者作為研究對象, 按照不同治療方法將其分為研究組與對照組, 每組35 例。研究組男性 20 例、 女性 15 例, 年齡 18 ～45 歲［ (28.65 ± 5.62) 歲］, 病程 5 個月 ～ 2.5 年［ (18.05 ±6.08) 個月］, 皮損面積5.08 ～13.53 cm2［ (8.10 ±1.55) cm2］； 對照組男性 21 例、 女性 14例, 年齡19 ～42 歲 ［ (29.13 ±6.14) 歲］, 病程6個月 ～2 年 ［ (17.63 ±2.10) 個月］, 皮損面積5.12 ～13.50 cm2［(7.93 ±1.78) cm2］。 兩組患者性別分布情況對比采用卡方檢驗,χ2＝0.059、P＝0.808,P＞0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性； 年齡、 病程及皮損面積對比采用獨(dú)立樣本t檢驗,t＝ 0.341、 0.386、 0.426,P＝ 0.734、 0.701、0.671,P均＞0.05, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)南陽市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 且所有患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合 《現(xiàn)代瘢痕學(xué)》［5］中燒傷后HS 的診斷標(biāo)準(zhǔn), 且均位于雙上肢； 瘢痕組織出現(xiàn)明顯瘙癢、 疼痛、 紅腫等癥狀； 對本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn): 入組前接受過激光、 放射等治療；合并有瘢痕周圍嚴(yán)重感染； 既往有HS 史； 合并有惡性腫瘤； 合并有免疫缺陷性疾病。

2 方法

2.1 治療方法

對照組: 瘢痕部位常規(guī)消毒后, 根據(jù)瘢痕大小采用注射用BTXA (Allergan Pharmaceuticals Ireland生產(chǎn), 注冊證號 S20171003) 進(jìn)行治療, 取2 ml 0.9%氯化鈉將BTXA 稀釋至濃度為50 U/ml； 采用無菌注射器于瘢痕實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行多點(diǎn)注射, 待藥液向周圍組織浸潤, 瘢痕組織明顯膨隆且顏色變白后停止, 并于距離瘢痕周圍1.0 cm 處進(jìn)行交錯注射,每處注射1 ～2 U, 總注射量小于100 U； 注射結(jié)束后, 局部壓迫止血, 并將鹽酸氨酮戊酸外用散 (上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn), 國藥準(zhǔn)字H200700027) 制成濃度為20%的5-氨基酮戊酸凝膠, 均勻涂抹于瘢痕組織。 BTXA 每月注射1 次、5-氨基酮戊酸凝膠每周涂抹 1 次, 連續(xù)治療 4個月。

研究組: 在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用PDT治療, BTXA 注射后1 周, 瘢痕部位常規(guī)清潔后,依次覆蓋5-氨基酮戊酸藥紗及無菌敷料包扎, 4 h后暴露患處, 清除殘余藥膏； 患者取仰臥位, 面罩遮蓋面部, 調(diào)整光動力治療儀 (上海益聯(lián)科教設(shè)備有限公司生產(chǎn)) 與瘢痕部位距離15.0 cm, 根據(jù)瘢痕面積及色素沉著程度將波長設(shè)置為635 nm, 能量密度設(shè)置為100 J/m2, 功率密度設(shè)置為80 mW/cm2,每次照射30 min (保持瘢痕組織持續(xù)照射, 操作人員操作過程中需佩戴紅光護(hù)目鏡)； 照射結(jié)束后,照射部位避光24 h, 局部涂抹保濕劑、 防曬霜。 每月照射2 次, 連續(xù)治療4 個月。

2.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對比觀察兩組患者瘢痕評分、 磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3 (phosphorylated-signal transducers and activators of transcription 3, p-STAT3) 與早期生長反應(yīng)因子-1 (early growth response factor-1, Egr-1)表達(dá)水平、 臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

分別于治療前及治療4 個月后采用溫哥華瘢痕量表 (Vancouver scar scale, VSS)［6］評估患者瘢痕增生情況, VSS 共包含色澤、 厚度、 血管分布、 柔軟度4 個維度, 總分為0 ～15 分, 分值越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重； 取患者瘢痕組織樣本, 常規(guī)固定、脫水、 包埋、 切片后, 采用免疫組化法檢測p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平 (試劑盒均由北京豪邁生物工程有限公司生產(chǎn))。

治療4 個月后, 參照 《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》［7］中瘢痕顏色、 厚度、 質(zhì)地變化等評估兩組患者臨床療效: 充血減少, 色澤與周圍皮膚接近, 80%以上瘢痕組織較治療前明顯平整為顯效；瘢痕部位疼痛、 紅腫等癥狀明顯減輕, 50% ～80%瘢痕組織較治療前明顯平整為有效； 未達(dá)到上述兩個標(biāo)準(zhǔn)為無效； 總有效率＝ (顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析, 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗或等級資料的秩和檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 () 表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者VSS 評分對比

治療前, 兩組患者VSS 評分無明顯差異 (P＞0.05), 具有可比性； 治療4 個月, 研究組患者VSS 評分明顯低于對照組 (P＜0.05), 詳見表1。

表1 兩組HS 患者VSS 評分對比 （分，）Table 1 Comparison of VSS scores of HS patients between the two groups （point，）

表1 兩組HS 患者VSS 評分對比 （分，）Table 1 Comparison of VSS scores of HS patients between the two groups （point，）

注: HS 為增生性瘢痕, VSS 為溫哥華瘢痕量表； 研究組患者采用A 型肉毒毒素聯(lián)合光動力療法治療, 對照組患者單純采用A型肉毒毒素治療Note: HS: hyperplastic scar, VSS: Vancouver scar scale； Patients in study group were treated with botulinum toxin type A combined with photodynamic therapy, whereas patients in control group were treated with botulinum toxin type A only

組別Group例數(shù)Number of cases治療前Before treatment治療4 個月4 months after treatment研究組Study group 35 9.31 ± 1.28 5.42 ± 1.07對照組Control group 35 9.27 ± 1.32 6.63 ± 1.10 t 值t value 0.129 4.665 P 值P value 0.898 ＜0.001

3.2 兩組患者p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平對比

治療前, 兩組患者 p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平無明顯差異 (P均＞0.05), 具有可比性； 治療4個月, 研究組患者p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平均明顯低于對照組 (P均＜0.05), 詳見表2。

表2 兩組HS 患者p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平對比 （）Table 2 Comparison of the expression levels of p-STAT3 and Egr-1 of HS patients between the two groups （）

表2 兩組HS 患者p-STAT3、 Egr-1 表達(dá)水平對比 （）Table 2 Comparison of the expression levels of p-STAT3 and Egr-1 of HS patients between the two groups （）

注: HS 為增生性瘢痕, p-STAT3 為磷酸化信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3, Egr-1 為早期生長反應(yīng)因子-1； 研究組患者采用A 型肉毒毒素聯(lián)合光動力療法治療, 對照組患者單純采用A 型肉毒毒素治療Note: HS:hyperplastic scar,p-STAT3:phosphorylated signal transducer and activator of transcription 3, Egr-1: early growth response factor-1； Patients in study group were treated with botulinum toxin type A combined with photodynamic therapy, whereas patients in control group were treated with botulinum toxin type A only

p-STAT3Egr-1組別Group例數(shù)Number of cases治療前Before treatment治療4 個月4 months after treatment治療前Before treatment治療4 個月4 months after treatment研究組Study group 35 0.40 ± 0.03 0.16 ± 0.02 1.24 ± 0.22 0.56 ± 0.08對照組Control group 35 0.39 ± 0.05 0.24 ± 0.04 1.26 ± 0.19 0.81 ± 0.10 t 值t value 1.015 10.583 0.407 11.549 P 值P value 0.314 ＜0.001 0.685 ＜0.001

3.3 兩組患者臨床療效對比

治療4 個月后, 研究組患者中顯效19 例、 有效11 例、 無效5 例, 總有效率為85.71%, 明顯優(yōu)于對照組患者的顯效12 例、 有效10 例、 無效13例, 總有效率 62.86% (Z＝ －2.129,P＝0.033)。

3.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

研究組患者出現(xiàn)瘢痕局部紅腫疼痛3 例、 色素減退2 例、 毛細(xì)血管擴(kuò)張2 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%, 對照組患者出現(xiàn)瘢痕局部紅腫疼痛2 例、色素減退1 例、 毛細(xì)血管擴(kuò)張1 例, 不良反應(yīng)發(fā)生率為 11.43%, 兩組對比采用卡方檢驗,χ2＝0.971,P＝0.324, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

瘢痕多為燒傷或創(chuàng)傷等引起的正常組織外觀形態(tài)及組織病理學(xué)改變, 是人體自衛(wèi)系統(tǒng)修復(fù)過程的必然產(chǎn)物, 但瘢痕增長超過一定限度可出現(xiàn)持續(xù)性生長的腫塊, 并伴有疼痛、 瘙癢等癥狀, 嚴(yán)重者可因瘢痕組織攣縮致使局部功能障礙, 嚴(yán)重影響患者的正常生活［7－8］。 目前, HS 的具體病變機(jī)制尚不完全明確, 也無理想的治療方法［9］。

為提高HS 的治療效果, 本研究筆者將BTXA與PDT 聯(lián)合應(yīng)用于此類患者的治療, 其中BTXA 可通過裂解膽堿能神經(jīng)末梢前膜內(nèi)突觸相關(guān)膜蛋白25 阻斷外周乙酰膽堿的釋放, 進(jìn)而誘發(fā)肌肉松弛性麻痹［10］, 以達(dá)到減少瘢痕組織內(nèi)膠原纖維沉積及成纖維細(xì)胞增生的目的［11］； 可通過降低轉(zhuǎn)化因子β1 的濃度, 促進(jìn)膠原蛋白降解, 緩解瘢痕癥狀；可抑制谷氨酸、 P 物質(zhì)等多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放, 以緩解瘢痕組織炎癥反應(yīng), 改善瘙癢癥狀［12］。 PDT可通過激光照射光敏劑產(chǎn)生較多的活性氧物質(zhì), 使生物大分子物質(zhì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性, 誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡, 進(jìn)而破壞瘢痕內(nèi)新生血管, 達(dá)到減少瘢痕增生的目的［13－14］； 可降低纖維細(xì)胞中膠原蛋白Ⅰ/ⅢmRNA 的表達(dá)水平, 促進(jìn)膠原蛋白與細(xì)胞外基質(zhì)降解, 進(jìn)而抑制瘢痕增生。 本研究結(jié)果顯示, BTXA聯(lián)合PDT 治療的研究組患者VSS 評分明顯低于單純采用BTXA 治療的對照組, 臨床療效明顯優(yōu)于對照組, 且不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組無明顯差異。 可見, BTXA 聯(lián)合PDT 治療在提高臨床療效、 改善瘢痕癥狀的同時, 并未增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生率,安全性較好。 分析其原因可能與PDT 為冷光化學(xué)反應(yīng), 不會破壞組織完整性有關(guān)。

相關(guān)研究顯示, p-STAT3 可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、 增殖、 程序化死亡及凋亡等, 其過度表達(dá)可加速細(xì)胞增生, 促進(jìn)組織成纖維化； Egr-1 可參與細(xì)胞凋亡、分化、 免疫應(yīng)答、 組織修復(fù)等過程, 在正常上皮細(xì)胞中含量較低, 在纖維細(xì)胞中含量較高［15］。 本研究中研究組患者治療后p-STAT3、 Egr-1 水平均低于對照組。 可見, BTXA 聯(lián)合 PDT 可降低p-STAT3、Egr-1 的表達(dá)水平, 抑制細(xì)胞增生, 減少組織纖維化, 具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究探討。

綜上所述, BTXA 聯(lián)合PDT 治療 HS, 可降低瘢痕組織中p-STAT3、 Egr-1 的表達(dá)水平, 有效促進(jìn)瘢痕組織消退, 改善瘢痕癥狀, 提高治療效果,安全性較高, 值得臨床推廣應(yīng)用。 但本研究樣本量較小, 結(jié)果可能存在一定偏倚, 還需加大樣本量、開展多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗證。