重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素分析

孫留濤

燒傷是臨床常見(jiàn)的意外性傷害之一, 主要由熱力、 化學(xué)物質(zhì)以及電流、 放射線(xiàn)、 激光所致, 其中, 重度燒傷患者燒傷面積多較大, 皮膚屏障功能遭到嚴(yán)重破壞的同時(shí), 機(jī)體各器官處于高應(yīng)激狀態(tài), 可造成機(jī)體免疫力降低, 進(jìn)而易發(fā)創(chuàng)面及全身感染甚至引發(fā)膿毒癥［1－2］。 膿毒癥作為病原微生物侵入機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征, 可損傷多器官功能, 一旦治療不及時(shí)可導(dǎo)致休克、 凝血功能障礙、 多器官功能衰竭甚至死亡。 流行病學(xué)研究資料顯示, 燒傷患者并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%［3］,且膿毒癥患者的病死率高達(dá) 33%［4］。 了解燒傷患者并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素, 及時(shí)予以針對(duì)性預(yù)防及治療, 對(duì)提高燒傷患者的預(yù)后至關(guān)重要。 鑒于此,本研究筆者以2017 年1 月至2020 年7 月蘭考第一醫(yī)院收治的138 例重度燒傷患者為研究對(duì)象, 對(duì)燒傷并發(fā)膿毒癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析, 以期為此類(lèi)患者的預(yù)防及治療提供幫助。

1 臨床資料

選取2017 年1 月至2020 年7 月蘭考第一醫(yī)院收治的138 例重度燒傷患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn): 符合重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 年齡≥18 歲； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn): 燒傷前合并有嚴(yán)重重要臟器功能障礙性疾??； 合并有惡性腫瘤； 具有免疫抑制劑或激素類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史； 燒傷前已并發(fā)膿毒癥； 合并有精神類(lèi)疾病或認(rèn)知功能障礙, 治療依從性較低； 妊娠期或哺乳期女性。 本研究經(jīng)蘭考第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 資料收集與分組

收集并統(tǒng)計(jì)患者性別、 年齡、 燒傷原因、 燒傷至入院時(shí)間、 燒傷面積、 是否合并吸入性損傷與休克以及血漿降鈣素原 (procalcitonin, PCT)、 可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1, sTREM-1)、 CD64、 腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 水平等資料, 并根據(jù)是否并發(fā)膿毒癥將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組。

2.2 膿毒癥判定標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)滿(mǎn)足下列1 ～5 條或第6 條即可診斷為膿毒癥: (1) 體溫38.3 ℃以上或36.0 ℃以下； (2)白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12 ×109/L 或 ＜4 ×109/L, 血漿 C反應(yīng)蛋白與血漿PCT 水平增高； (3) 收縮壓＜90 mmHg、 平均動(dòng)脈壓 ＜70 mmHg 或收縮壓下降＞40 mmHg, 混合靜脈血氧飽和度＞70%, 心臟指數(shù) ＞3.5 L·min－1·m－2； (4) 凝血功能異常, 肌酐增加≥44.2 μmol/L； (5) 乳酸 ＞3 mmol/L,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑； (6) 存在感染或疑似感染, 序貫器官衰竭評(píng)分 (sequential organ failure assessment, SOFA) ≥2 分［5］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 組間比較采用卡方檢驗(yàn)； 多因素分析采用Logistic 回歸分析； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的單因素分析

138 例重度燒傷患者中并發(fā)膿毒癥者59 例(42.75%), 設(shè)為膿毒癥組； 未并發(fā)膿毒癥者79 例(57.25%), 設(shè)為非膿毒癥組。 單因素分析結(jié)果顯示, 膿毒癥組患者燒傷面積明顯大于非膿毒癥組,合并吸入性損傷與休克以及血漿PCT 水平≥2.0 μg/L者明顯多于非膿毒癥組, 血漿 sTREM-1、 CD64、TNF-α 水平明顯高于非膿毒癥組 (P均 ＜0.05),而性別、 年齡、 燒傷原因、 燒傷至入院時(shí)間與非膿毒癥組無(wú)明顯差異 (P均＞0.05), 詳見(jiàn)表1。

表1 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的單因素分析Table 1 Univariate analysis of severely burned patients complicated with sepsis

3.2 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的多因素分析

以并發(fā)膿毒癥為因變量, 燒傷面積 ( ＞50%TBSA ＝1、 ≤50% TBSA ＝0)、 吸入性損傷 (有 ＝1、 無(wú) ＝0)、 休克 (有 ＝1、 無(wú) ＝0) 以及血漿 PCT(≥2.0 μg/L ＝1、 ＜2.0 μg/L ＝0)、 sTREM-1 (連續(xù)變量)、 CD64 (連續(xù)變量)、 TNF-α (連續(xù)變量)水平為自變量, 進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示, 燒傷面積＞50% TBSA、 合并吸入性損傷、合并休克、 血漿 PCT 水平≥2.0 μg/L 以及高水平sTREM-1、 CD64、 TNF-α 是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (P均＜0.05), 詳見(jiàn)表2。

表2 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of severely burned patients complicated with sepsis

4 討論

重度燒傷指燒傷總面積在30% TBSA 以上或Ⅲ度燒傷面積在15% TBSA 以上, 或燒傷總面積不足30% TBSA 但患者存在休克或嚴(yán)重吸入性損傷的燒傷, 此類(lèi)患者皮膚屏障功能遭到嚴(yán)重破壞, 機(jī)體免疫功能明顯下降, 創(chuàng)面及全身感染風(fēng)險(xiǎn)較高, 嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒癥而危及患者生命［6］。 據(jù)統(tǒng)計(jì), 全世界每年約有1800 萬(wàn)燒傷患者并發(fā)膿毒癥［7］, 嚴(yán)重影響了患者的生命安全。 因此, 如何預(yù)防燒傷后膿毒癥的發(fā)生仍是臨床研究的重點(diǎn)。

本研究通過(guò)分析重度燒傷并發(fā)膿毒癥與未并發(fā)膿毒癥患者的性別、 年齡、 燒傷原因等相關(guān)資料發(fā)現(xiàn), 膿毒癥組患者燒傷面積明顯大于非膿毒癥組,合并吸入性損傷及休克、 血漿PCT 水平≥2.0 μg/L者明顯多于非膿毒癥組, 血漿 sTREM-1、 CD64、TNF-α 水平明顯高于非膿毒癥組, 進(jìn)一步經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示, 燒傷面積＞50% TBSA、 合并吸入性損傷及休克、 血漿PCT 水平≥2.0 μg/L以及高水平 sTREM-1、 CD64、 TNF-α 是重度燒傷后并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 機(jī)體大面積皮膚組織燒傷導(dǎo)致機(jī)體屏障功能遭到破壞, 病原體侵襲感染后激活炎癥反應(yīng)系統(tǒng)是膿毒癥發(fā)生的主要作用機(jī)制, 故隨燒傷面積的增加膿毒癥發(fā)病率也逐漸增加［8］； 燒傷患者一旦合并吸入性損傷, 極易導(dǎo)致氣管和支氣管黏膜水腫、 充血以及分泌物堵塞等致使呼吸力學(xué)改變、 肺組織氧合降低、 氣液交換失衡,最終導(dǎo)致通氣受阻而引發(fā)膿毒癥［9］； 重度燒傷患者在免疫-炎癥反應(yīng)、 損傷應(yīng)激反應(yīng)以及燒傷毒素等多種因素共同作用下, 早期即可出現(xiàn)全身性病理改變, 一旦合并休克可導(dǎo)致組織缺血缺氧性損害及再灌注損傷, 嚴(yán)重削弱機(jī)體防御能力, 增加膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10］。 此外, 有研究指出, PCT 作為炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物之一, 其水平變化可反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度, 正常情況下其水平小于0.5 μg/L,而大于2.0 μg/L時(shí)提示存在全身性感染, 膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高, 是臨床診斷膿毒癥的常用輔助指標(biāo)［11－12］, 與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)性, 與本研究結(jié)果顯示的血漿PCT 水平≥2.0 μg/L是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果相似。 隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的不斷發(fā)展, sTREM-1、CD64、 TNF-α 等生物學(xué)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床,且在膿毒癥診斷、 病情評(píng)估、 預(yù)后評(píng)估等方面具有重要作用。 相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), sTREM-1、 CD64、 TNF-α等炎癥因子水平升高可加重重度燒傷合并感染患者的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng), 致使患者多臟器功能受損, 進(jìn)而參與膿毒癥的發(fā)生及發(fā)展, 增加膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13－15］, 與本研究結(jié)果顯示的 sTREM-1、 CD64、TNF-α 是重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果相似。

綜上所述, 重度燒傷患者并發(fā)膿毒癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高, 且與燒傷面積、 吸入性損傷、 休克以及血漿 PCT、 sTREM-1、 CD64、 TNF-α 水平密切相關(guān),針對(duì)患者具體情況及時(shí)做好預(yù)防干預(yù)措施, 以避免膿毒癥的發(fā)生尤為必要。