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      不同類型支架治療狹窄、閉塞性髂靜脈疾病中期隨訪分析

      2022-04-21 07:40:02姜學(xué)超黨永康楊柳郭建全鮑永濤仝向陽(yáng)彭戰(zhàn)利烏蘭
      中華老年多器官疾病雜志 2022年3期
      關(guān)鍵詞:編織下腔肢體

      姜學(xué)超,黨永康,楊柳,郭建全,鮑永濤,仝向陽(yáng),彭戰(zhàn)利,烏蘭

      (赤峰市醫(yī)院血管外科,內(nèi)蒙古 赤峰 024099)

      髂靜脈狹窄及慢性完全閉塞(chronic total occlusions,CTO)可引起下肢深靜脈流出道阻塞,導(dǎo)致下肢靜脈高壓,進(jìn)而發(fā)生下肢腫脹、淺靜脈曲張、淤積性皮炎及潰瘍等一系列癥狀。病因方面以慢性非血栓性髂靜脈阻塞(iliac vein compression syndrome,IVCS)和深靜脈血栓后綜合征(post-thromboticsyndrome,PTS)較為常見[1]。目前,腔內(nèi)介入治療是治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變的主要方法。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,介入器械不斷更新,不同類型的髂靜脈支架逐漸出現(xiàn)并應(yīng)用,主要類型包括編織型支架(如Boston Scientific公司生產(chǎn)的Wallstent支架等)及激光雕刻支架(如COOK公司生產(chǎn)的Zilver vena支架等)。本研究報(bào)道83例髂靜脈狹窄、閉塞病變患者支架置入治療后的中期隨訪結(jié)果。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象

      回顧性分析2018年6月至2020年6月赤峰市醫(yī)院血管外科收治的83例單側(cè)髂靜脈狹窄、閉塞性病變并接受支架置入治療患者的臨床資料,其中男性37例,女性46例;年齡38~74(56.3±7.9)歲;IVCS 44例,PTS 39例;左側(cè)肢體71例,右側(cè)肢體12例。所有患者均合并不同程度的患肢腫脹及皮膚色素沉著,合并患肢淺靜脈曲張69例,潰瘍28例,CEAP[臨床(clinical,C)、病因(etiology,E)、解剖部位(anatomy,A)及病理生理學(xué)分類(pathophy-siology,P)]分級(jí)均在C3級(jí)及以上。依據(jù)術(shù)中使用支架類型將患者分為編織型支架組(n=34)和激光雕刻支架組(n=49),2組患者年齡、性別、癥狀、疾病類型分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。

      表1 2組患者一般資料比較

      納入標(biāo)準(zhǔn):具有髂靜脈腔內(nèi)介入指征[2,3]。(1)具有腫脹、下肢靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等慢性靜脈功能不全癥狀,CEAP分級(jí)在C3級(jí)及以上;(2)經(jīng)CT靜脈造影(computed tomography venography,CTV)、靜脈造影、腔內(nèi)超聲等檢查提示髂靜脈狹窄程度≥50%,或存在靜脈內(nèi)隔膜;(3)病變遠(yuǎn)端有大量側(cè)支循環(huán)開放。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT);(2)盆腔占位性病變及盆腔放療病史;(3)存在嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全,不能耐受手術(shù);(4)不愿接受介入治療。

      1.2 方法

      1.2.1 手術(shù)方法 (1)穿刺患側(cè)足背靜脈行下肢靜脈順行造影,評(píng)估入路,確定穿刺點(diǎn)位置。(2)調(diào)整體位,根據(jù)需要穿刺患側(cè)腘靜脈、股靜脈及對(duì)側(cè)腘靜脈、股靜脈。(3)再次造影明確病變范圍。(4)超滑導(dǎo)絲配合4F VER導(dǎo)管嘗試順行開通病變,開通困難者使用V-18導(dǎo)絲配合CXI導(dǎo)管以及2 mm徑球囊擴(kuò)張嘗試開通;順行開通困難者嘗試經(jīng)對(duì)側(cè)入路“翻山”逆行開通。(5)根據(jù)病變性質(zhì)依次選用直徑6、8、10、12 mm球囊逐級(jí)分段擴(kuò)張,擴(kuò)張過(guò)程要緩慢輕柔,實(shí)時(shí)詢問(wèn)患者是否疼痛及疼痛程度,關(guān)注患者血壓、心率變化。擴(kuò)張壓力14 atm(1 atm=101.325 kPa)。(6)擴(kuò)張后再次造影,觀察擴(kuò)張效果,結(jié)合擴(kuò)張前影像測(cè)量病變長(zhǎng)度。(7)置入支架,支架直徑選擇14 mm,隨機(jī)使用編織型支架或激光雕刻支架,支架置入以完全覆蓋病變段為原則,病變位于下腔靜脈交匯處時(shí)控制支架近端進(jìn)入下腔靜脈不超過(guò)1 cm,必要時(shí)經(jīng)對(duì)側(cè)入路造影定位髂靜脈開口,支架遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)病變10~20 mm,覆蓋病變需要可跨過(guò)腹股溝韌帶,需置入2枚支架者支架應(yīng)接駁至少2~3 cm。(8)再次造影觀察支架形態(tài),必要時(shí)進(jìn)行后擴(kuò)張。(9)手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn):靶血管及支架血流通暢,殘余狹窄≤30%,遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支循環(huán)消失。

      1.2.2 術(shù)后治療 (1)抗凝治療:術(shù)后皮下注射低分子肝素100 IU/kg,Q12 h,出院后口服利伐沙班20 mg至少12個(gè)月,后續(xù)根據(jù)復(fù)查情況決定是否延長(zhǎng)服用時(shí)間。(2)壓力治療:所有患者均建議長(zhǎng)期穿彈力襪至少1年,彈力襪通常選用中壓長(zhǎng)筒,踝部壓力18~23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),于活動(dòng)、站立時(shí)穿著。(3)合并癥治療:合并潰瘍者,清創(chuàng)換藥、外敷濕潤(rùn)燒傷膏等對(duì)癥治療。

      1.2.3 隨訪 患者出院3~12個(gè)月后,通過(guò)定期復(fù)查及電話預(yù)約患者門診復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪。觀察患者下肢腫脹、靜脈曲張、潰瘍等緩解情況,進(jìn)行靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分(venous clinical severity score,VCSS)。測(cè)量腿圍,計(jì)算肢體消腫率并進(jìn)行組間比較。肢體消腫率:分別于雙側(cè)髕骨上緣向上15 cm處、小腿最粗處測(cè)量肢體周徑,比較治療前后患/健側(cè)肢體周徑差變化。肢體消腫率=(治療前患/健側(cè)肢體周徑差-治療后患/健側(cè)肢體周徑差)/治療前患/健側(cè)肢體周徑差×100%。查雙側(cè)髂股靜脈彩超,評(píng)價(jià)髂靜脈通暢情況;行腹盆部X線片或C壁透視,觀察支架形態(tài),有無(wú)支架位移、斷裂等發(fā)生。支架移動(dòng)超過(guò)2 cm視為支架位移,支架斷裂、支架內(nèi)血栓形成、對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成等以實(shí)際影像學(xué)觀察為準(zhǔn)。隨訪截止日期為2020年3月31日。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      2 結(jié) 果

      2.1 手術(shù)結(jié)果

      所有患者均順利完成髂靜脈球囊擴(kuò)張支架置入手術(shù),手術(shù)成功率為100%;手術(shù)完成時(shí)進(jìn)行造影評(píng)估,即刻髂靜脈通暢率為100%;無(wú)死亡、靜脈破裂、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

      編織型支架組34例患者中,11例患者使用2枚支架,共置入45枚支架,全部為Wallstent支架,支架進(jìn)入下腔靜脈超過(guò)1 cm者6例。激光雕刻支架組49例患者,16例患者使用2枚支架,共置入支架65枚,其中Zilver vena支架60枚,Smart control支架5枚,支架進(jìn)入下腔靜脈超過(guò)1 cm者1例。術(shù)后患者下肢腫脹、靜脈曲張等癥狀均有改善。

      2.2 隨訪結(jié)果

      患者出院3~12個(gè)月后進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間(7.2±3.6)個(gè)月。2組患者下肢腫脹癥狀均有緩解,患/健側(cè)肢體周徑差均較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。編織型支架組與激光雕刻支架組患者患肢消腫率相近,大腿消腫率分別為(82.81±5.18)%和(80.65±5.34)%;小腿消腫率分別為(81.63±6.23)%和(80.79±5.97)%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.83、0.62,P>0.05)。編織型支架組一期通暢率為91.18%(31/34),激光雕刻支架組一期通暢率為95.92%(47/49),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18,P>0.05)。2組患者總體一期通暢率為95.18%(78/83),二期通暢率為100.00%。

      表2 2組患者患肢周徑變化情況比較

      編織型支架組隨訪時(shí)VCSS評(píng)分低于治療前[(6.65±2.21)和(14.91±2.51)分];激光雕刻支架組隨訪時(shí)VCSS評(píng)分低于治療前[(6.97±2.69)和(15.23±2.70)分],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.40,15.17;P<0.01),但隨訪時(shí)VCSS評(píng)分組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.57,P>0.05)。

      2組患者主要并發(fā)癥為支架位移、支架內(nèi)血栓形成、對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成、支架斷裂等。其中編織型支架組發(fā)生支架位移1例,支架內(nèi)血栓形成3例,對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成3例;激光雕刻支架組發(fā)生支架內(nèi)血栓形成2例,2組均無(wú)支架斷裂發(fā)生,激光雕刻支架組并發(fā)癥發(fā)生率[4.08%(2/49)]低于編織型支架組[20.59%(7/34)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      3 討 論

      慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)是血管外科常見疾病,發(fā)生CVI最常見的原因?yàn)轺撵o脈阻塞性病變,其臨床意義遠(yuǎn)高于股靜脈段及小腿靜脈病變,髂靜脈狹窄、阻塞性疾病已成為繼發(fā)下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張及下肢深靜脈血栓形成的主要原因[4,5]。髂靜脈阻塞性病變?cè)\斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為靜脈造影,靜脈造影可直觀地顯示髂靜脈狹窄、閉塞等情況,觀察血流速度、靜脈反流情況及側(cè)支循環(huán)開放情況,同時(shí)還可評(píng)估手術(shù)入路,是CVI的首選檢查方式。本研究所有患者均經(jīng)靜脈造影明確診斷。目前,髂靜脈阻塞性病變治療方法包括以壓力治療為主的保守治療、手術(shù)治療及腔內(nèi)介入治療。保守治療不能開通髂靜脈血流,效果較差;外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥多,患者不易接受;介入治療主要指髂靜脈支架置入術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全、效果確切等特點(diǎn),已逐漸成為指南推薦的髂靜脈狹窄、閉塞性疾病的首選治療方式[6]。

      髂靜脈狹窄、阻塞性疾病治療的目的在于改善癥狀,解除阻塞,恢復(fù)髂靜脈血流,降低靜脈壓力,改善患者慢性靜脈功能不全的癥狀[7]。Yin等[8]發(fā)現(xiàn)髂靜脈支架置入能夠明顯緩解IVCS患者下肢腫脹、疼痛、潰瘍等體征。本研究通過(guò)球囊擴(kuò)張支架置入治療共83例PTS及IVCS患者,術(shù)后患者腫脹等癥狀即有緩解,隨訪時(shí)腫脹、靜脈曲張明顯緩解,潰瘍愈合,VCSS評(píng)分顯著降低。髂靜脈走行于盆腔內(nèi),解剖特點(diǎn)復(fù)雜,左側(cè)髂靜脈易受到右側(cè)髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、骶骨岬、腰椎等的壓迫[9],故臨床中左側(cè)髂靜脈疾病發(fā)生率遠(yuǎn)高于右側(cè)。陳舊機(jī)化血栓及動(dòng)脈搏動(dòng)反復(fù)刺激可導(dǎo)致靜脈壁慢性損傷進(jìn)而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥,引起增生、粘連,導(dǎo)致靜脈管腔狹窄、閉塞[10]。治療過(guò)程中,這些病變往往在球囊擴(kuò)張后由于纖維束及瘢痕的束縛而回縮,這就需要靜脈支架有較好的徑向支撐力。髂靜脈病變常存在壓迫及生理扭曲,為了在球囊擴(kuò)張后能夠使支架充分貼壁,還需要支架具有較好的柔順性。目前常使用的靜脈支架主要包括:以Wallstent支架為代表的編織型支架和Zilver vena支架等激光雕刻支架,二者均為鎳鈦合金自膨式支架,具有良好的柔順性,徑向強(qiáng)度良好,不易受壓變形[11]。本研究使用2種類型支架治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變,隨訪一期通暢率為95.18%,二期通暢率為100.00%。腹盆部透視見支架形態(tài)均良好,無(wú)明顯彎折變形,取得滿意的臨床效果。2種類型的支架在通暢率、療效方面無(wú)顯著差異,說(shuō)明在病變開通成功、支架完全覆蓋病變的前提下,不同類型支架不會(huì)對(duì)病變血管短期通暢率及療效造成影響,但結(jié)論還缺乏長(zhǎng)期大樣本數(shù)據(jù)的報(bào)告。

      髂靜脈支架置入術(shù)后對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成是髂靜脈疾病腔內(nèi)介入治療常見的并發(fā)癥,通常認(rèn)為主要原因是支架進(jìn)入下腔靜脈過(guò)多影響對(duì)側(cè)髂靜脈血流[12]。我國(guó)2017年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》[6]對(duì)于下腔靜脈交界處的病變,建議控制支架進(jìn)入下腔靜脈1 cm以內(nèi)。劉澄等[13]也認(rèn)為支架近端進(jìn)入下腔靜脈應(yīng)不超過(guò)1 cm。編織型支架釋放過(guò)程中容易出現(xiàn)支架位移,在處理靠近下腔靜脈的病變時(shí)難以將支架進(jìn)入下腔靜脈長(zhǎng)度控制在1 cm以內(nèi)。另外,編織型支架為閉環(huán)支架,網(wǎng)孔較小,相對(duì)于激光雕刻支架(開環(huán))來(lái)說(shuō),其對(duì)于對(duì)側(cè)髂靜脈血流阻擋作用更大[14],容易導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成,且支架伸入并懸浮于下腔靜脈,受對(duì)側(cè)血流沖刷,容易導(dǎo)致支架位移。本研究中編織型支架組支架進(jìn)入下腔靜脈超過(guò)1 cm者6例,其中3例患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成,隨訪1例支架向近端輕度位移;激光雕刻支架組支架進(jìn)入下腔靜脈超過(guò)1 cm者1例,無(wú)對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成病例。支架置入術(shù)后足量抗凝治療對(duì)疾病的預(yù)后同樣至關(guān)重要[15],抗凝能夠在支架內(nèi)膜化過(guò)程中防止支架內(nèi)血栓形成。支架內(nèi)血栓形成是髂靜脈支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥[16],本研究中影響患者髂靜脈中期通暢率的主要原因?yàn)橹Ъ軆?nèi)血栓形成,均與患者術(shù)后未按醫(yī)囑規(guī)律服用抗凝藥物相關(guān)。

      綜上,髂靜脈支架置入治療髂靜脈狹窄、閉塞性病變安全可靠,中期隨訪療效滿意;編織型支架與激光雕刻支架中期療效相當(dāng);編織型支架定位不易控制,支架過(guò)多進(jìn)入下腔靜脈,在術(shù)后抗凝不足時(shí)可導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓形成;激光雕刻支架相對(duì)于編織型支架定位更加準(zhǔn)確,能夠更好地控制支架進(jìn)入下腔靜脈的長(zhǎng)度,進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

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