范炳文
(北京局集團有限公司,北京 10000)
各類差錯形式如圖1所示。
圖1 各類差錯活動空間示意圖
技能方面差錯的出現(xiàn),主要是因為人員方面的信息處理所影響,主要體現(xiàn)在記憶失誤、行為過世以及認知失效三部分。其中,認知失效則又分為對于信號以及信息、物體等出現(xiàn)錯誤識別,問題狀態(tài)沒有及時發(fā)現(xiàn)。而記憶失誤則體現(xiàn)在常見事故中,其出現(xiàn)概率比為20%,主要體現(xiàn)在輸入失效、提取失效以及儲存失效幾方面。關(guān)于行為過失主要發(fā)生于熟悉的場景中,由于平時的錯誤操作導(dǎo)致,在下意識情況下,使人做出未經(jīng)過大腦考慮的事情。在分析關(guān)于識別技能方面的差錯因素時,有系統(tǒng)分析法以及頭腦風暴法,詳情見圖2。
圖2 基于技能的差錯的主要影響因素分析
其中,主要是基于好規(guī)則與壞規(guī)則兩種形式的應(yīng)用。好規(guī)則的應(yīng)用,是建立在過去無數(shù)次的實驗基礎(chǔ)上的,并且有相關(guān)數(shù)據(jù)以及經(jīng)驗作為支撐。情景中濫用好規(guī)則的原因與實際情形欠缺判別有關(guān)。使用壞規(guī)則的原因,是處于工作中長期養(yǎng)成的一種不利工作良好發(fā)展的習慣,隨之產(chǎn)生嚴重后果后沒有引起重視,進行解決。并且對此類規(guī)則的使用中,還能起到一定的作用,完成某些工作,結(jié)果顯示俱佳。
關(guān)于知識方面引發(fā)的差錯體現(xiàn)在以下兩個方面:其一,亟待解決的事情沒有得到妥善解決;其次,系統(tǒng)知識匱乏。比較而言,當人對不熟悉的事物進行問題解決時,通常問題發(fā)生的概率比較高?;诖祟惌h(huán)境中,對于新環(huán)境、新事物不尋常的狀態(tài)難以實現(xiàn)及時的故障診斷。此時便會出現(xiàn)基于知識方面的差錯出現(xiàn)。
人員因素是鐵路信號系統(tǒng)維修工作的主要部分,也是容易出現(xiàn)差錯的關(guān)鍵處??傮w而言,維修人員在上崗前接受過專業(yè)的培訓(xùn),其維修能力趨于高度技能化。所以,對人員展開心理變化以及行為變化方面的分析,可以有效地降低因人為因素導(dǎo)致的維修差錯概率的出現(xiàn)。對于人員的管理措施主要體現(xiàn)在以下內(nèi)容:其一,工作開始之前的思考,將所要實施任務(wù)進行綜合全面的分析,當事情真正發(fā)生后,才能有序的展開補救工作。其二,做好事故出現(xiàn)的準備工作,將工作中可能出現(xiàn)的問題提前做好預(yù)知,隨后進行事故應(yīng)對。其三,具備良好的心理準備工作,將所有程序進行合理的規(guī)劃。其四,學會用預(yù)料干擾處理事故現(xiàn)場。其五,以實際任務(wù)步驟為準,有序展開相關(guān)工作。工作過程一旦被打斷,需要做好步驟標記,避免出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象。最后,實現(xiàn)人員合理分配,杜絕出現(xiàn)超額工作,降低疲勞的同時,避免差錯的出現(xiàn)。
(1)將任務(wù)容易遺漏的環(huán)節(jié)進行精準的找出。將所有的任務(wù)有針對性的建立操作步驟記錄清單,上面將會詳細的標注出各步驟的詳細項目。針對容易遺漏的環(huán)節(jié)起到了警示的作用。
(2)適當?shù)奶嵝?。對于容易遺漏部位進行提醒標注時,應(yīng)該遵循精密性、關(guān)聯(lián)性、內(nèi)容完整性以及顯著性的特征。
(3)實現(xiàn)任務(wù)的統(tǒng)籌安排。實際工作中,應(yīng)該有標準的工作時間表,實現(xiàn)維修工作的進行,隨后進行任務(wù)安排時,以實踐安排表為準,考慮時間裕度的存在,杜絕因為時間壓力所致的差錯現(xiàn)象。
實際工作環(huán)境主要涉及室內(nèi)以及室外兩種,可能存在光照、風雪以及雨水等多方面的影響。一旦處于惡劣環(huán)境時,會導(dǎo)致人的正常行為受到影響,導(dǎo)致一定差錯概率的出現(xiàn)。基于環(huán)境因素所采取的措施主要包括以下兩種:其一,關(guān)于設(shè)計階段的可視性與可達性兩種因素的考慮,在此過程性,可以借助對光照的補充、溫濕度的調(diào)解等手段實現(xiàn)環(huán)境的維護。其二,介于環(huán)境與任務(wù)的不同,應(yīng)該及時為工作人員配備專業(yè)的工具、器材以及設(shè)備,這樣一來,在極端環(huán)境下,工作人員的工作便利性得以保障。
一般而言,在鐵路的維修事故中,存在的問題一般都是系統(tǒng)問題,作為系統(tǒng)的最后一道防線,維修人員起著重要作用。所以也可以說鐵路信號系統(tǒng)的維修差錯管理就是對于維修人員的管理。在工作中,可能存在維修人員對于進度掌控、工作時間以及設(shè)備等控制方面比較欠缺,但是可以借助習慣、知識以及技能等實現(xiàn)事故發(fā)生概率的降低。此為行業(yè)內(nèi)推行差錯管理的意義所在。展開對于多樣性差錯性質(zhì)的理解,得出差措管理的基本原則。
(1)我們必需要接受在鐵路信號系統(tǒng)維修過程中,人為差錯是不可避免的,介于人的易錯性是可以減輕但不能完全杜絕這一事實,進行人為差錯出現(xiàn)原因以及存在特點的分析是很有必要的,也是實施管理工作的前提。
(2)務(wù)必要清除,差錯存在是結(jié)果,而不是原因。其是一連串事故所導(dǎo)致的產(chǎn)物。鐵路信號系統(tǒng)的維修中所引發(fā)的事故,主要是因為各種因素發(fā)展中相互作用引發(fā),展開事故調(diào)查時,首要的目的便是系統(tǒng)的防御與加強。所以,對于差錯的分析工作,只是調(diào)查工作的開端,只有將實際環(huán)境加以掌握吧,才能進一步降低差錯出現(xiàn)的概率。
(3)需要注意的是,很多差錯的發(fā)生是具有重復(fù)性的,此現(xiàn)象有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)加以支撐。將差錯管理應(yīng)用于整個系統(tǒng)中是前提,在此過程中實現(xiàn)了維修目標重復(fù)發(fā)生的鎖定也是很重要的,這是在有效資源下實現(xiàn)差錯管理的有效措施。
(4)在工作中并沒有良好的差錯管理措施,實施差錯管理時,主要是以系統(tǒng)的環(huán)節(jié)不同,實施不同的方法,進一步實現(xiàn)了各種方法的組合與搭配。因此,需要將實際結(jié)合起來,在已有的維修工作中嗎,設(shè)計出最佳的應(yīng)對方法?;蛘咭匀蝿?wù)需求為準,將既有的方法進一步進行改造。
(5)值得注意的是,欲使差錯管理具有一定的持久效果,需要對其展開連續(xù)監(jiān)控操作,隨后以既有條件為準,展開有效的調(diào)整。在鐵路信號系統(tǒng)的維修差錯方面,一方面要將維修人員的工作條件實現(xiàn)改造,實現(xiàn)系統(tǒng)的防御能力提升,一方面展開關(guān)于系統(tǒng)的綜合性改革,通過一個整體且連貫的操作,實現(xiàn)了整個差錯群的目標遏制。
綜合上述所言,將風險管理理念引進鐵路信號系統(tǒng)的維修差錯管理工作中,需要將維修人員的精神狀態(tài)以及心理因素加以全面考慮,考慮到維修差錯是不可能完全規(guī)避的,在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)了相關(guān)措施提出,進而降低了差錯的出現(xiàn)。以此為基礎(chǔ),實現(xiàn)了我國鐵路建設(shè)中工作主題的進一步推進,實現(xiàn)了鐵路信號系統(tǒng)寶貴的安全保障能力和有力支撐。此后,可以針對維修差錯管理的效果展開跟蹤分析,與當前的現(xiàn)場維修實踐相結(jié)合。進一步完善以及豐富了維修差錯中的影響因素以及預(yù)防措施,進而全面實現(xiàn)鐵路信號系統(tǒng)維修差錯管理水平的提升。