MIPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的前瞻性研究

楊萬(wàn)貴，王應(yīng)兵，王 川，鐘鳳林

攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617067

肱骨近端骨折屬于人體比較常見(jiàn)的骨折，占全身骨折的1%～5%,大多數(shù)肱骨近端骨折可以采取非手術(shù)治療，但是常常存在不同程度的肩肘功能喪失，針對(duì)移位較大的肱骨近端骨折仍然需要手術(shù)治療[1-2]。目前針對(duì)肱骨近端骨折最常用的手術(shù)方式為三角肌胸大肌肌間溝入路鋼板內(nèi)固定，該技術(shù)操作對(duì)于骨折塊及鋼板復(fù)位固定難度較低，但是對(duì)軟組織剝離較廣泛，術(shù)后手術(shù)瘢痕較長(zhǎng)，對(duì)術(shù)后骨折端愈合和肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較大[3-4]。近年來(lái)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)以其生物學(xué)固定優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于肱骨近端骨折治療[5]。MIPO技術(shù)通過(guò)間接復(fù)位對(duì)肱骨近端骨折的內(nèi)固定，既能靈活顯露視野，又能減少軟組織損傷，不容易破壞骨折端血運(yùn)[6-7]。針對(duì)以上研究背景，攀枝花市中心醫(yī)院骨科前瞻性研究2018年1月—2018年12月收治的60例肱骨近端骨折患者，分別采用三角肌胸大肌肌間溝入路鋼板內(nèi)固定與MIPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，比較兩種手術(shù)方式對(duì)骨折術(shù)后影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片檢查提示肱骨近端骨折；(2)年齡≥18歲，受傷時(shí)間≤3周；(3)手法復(fù)位無(wú)法達(dá)到或維持功能復(fù)位；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)開(kāi)放性骨折；(3)合并肩關(guān)節(jié)脫位或肩胛骨骨折；(4)合并神經(jīng)血管損傷。

本組患者60例，其中男性34例，女性26例；年齡62～75歲，平均66.2歲。右側(cè)41例，左側(cè)19例；道路交通傷31例，平地摔傷18例，高處墜落傷6例，扭傷5例；2部分骨折23例，3部分骨折22例，4部分骨折15例?；颊唠S機(jī)分組，其中對(duì)照組患者30例，行胸大肌三角肌肌間溝入路鋼板內(nèi)固定，試驗(yàn)組患者30例，進(jìn)行MIPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，所有參與者簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。本課題研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017-185)。兩組患者在年齡、性別、受傷側(cè)別、骨折分型(Neer分型)、受傷至手術(shù)時(shí)間及致傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

試驗(yàn)組：患者取沙灘椅位，患肩墊高，標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端及肩峰位置，麻醉成功后沿肩峰前外側(cè)緣作3cm切口，選擇三角肌前束與中間束肌肉間隙鈍性分離，肩峰距離三角肌深層腋神經(jīng)6～8cm，術(shù)中注意保護(hù)腋神經(jīng)。筆者通常在肩峰下5cm處縫針標(biāo)記，以避免損傷腋神經(jīng)，當(dāng)切口擴(kuò)大到此范圍時(shí)應(yīng)先用手指探查三角肌深部的神經(jīng)，緩慢操作顯露、分離腋神經(jīng)。暴露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露肩袖及肱骨頭外側(cè)部分，旋轉(zhuǎn)患肢顯露肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、大結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，以結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣為標(biāo)志，復(fù)位過(guò)程中注意骨膜下剝離，復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定，透視確定骨折復(fù)位位置好，以0號(hào)可吸收線盡可能地固定骨折斷端，探查并修復(fù)損傷的肩袖，選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板，遠(yuǎn)端沿骨膜下剝離，作一皮下隧道，避免皮下通道過(guò)分牽拉，以保護(hù)腋神經(jīng)，確定遠(yuǎn)端鎖定釘位置，作一皮下隧道，避免皮下通道過(guò)分牽拉，以保護(hù)腋神經(jīng)，確定遠(yuǎn)端鎖定釘位置，作一皮膚切口，近遠(yuǎn)端螺釘固定，透視確定鋼板及螺釘位置滿意，沖洗刀口，依次縫合刀口[8]。見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性，67歲，右肱骨近端骨折。a.骨折手術(shù)切口；b.MIPO技術(shù)術(shù)中復(fù)位內(nèi)固定X線片；c.術(shù)中螺釘內(nèi)固定操作

對(duì)照組：自喙突開(kāi)始沿三角肌內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)端作弧形切口，沿三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，鈍性分離注意保護(hù)頭靜脈，將頭靜脈連同周圍組織一起拉向內(nèi)側(cè)，將三角肌拉向外側(cè)，暴露肱骨近端骨折斷端及肩關(guān)節(jié)囊，沿肱二頭肌長(zhǎng)頭腱暴露結(jié)節(jié)間溝，以此為標(biāo)記復(fù)位骨折塊，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)骨折線長(zhǎng)度選用合適的肱骨近端鋼板，近遠(yuǎn)端螺釘固定，術(shù)中透視螺釘位置及長(zhǎng)度，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。固定牢固后拔除克氏針，再次探查肩袖損傷情況，對(duì)損傷的肩袖進(jìn)行縫合固定。沖洗傷口、徹底止血，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合傷口[9]。

所有患者術(shù)后三角巾懸吊固定，第3天在醫(yī)師指導(dǎo)下肩肘關(guān)節(jié)非負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行主、被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)影像學(xué)結(jié)果逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者一般臨床資料，手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后3、6、12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評(píng)分和美國(guó)加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。試驗(yàn)組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月UCLA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者(P<0.05)，但12個(gè)月時(shí)兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。對(duì)照組共有12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，試驗(yàn)組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括螺釘切出及松動(dòng)、肩關(guān)節(jié)撞擊、肱骨頭內(nèi)翻、大轉(zhuǎn)子移位等,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖2。

表2 兩組患者一般手術(shù)資料比較

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

圖2 患者女性，73歲，捽傷致右肱骨近端骨折，入院后三角肌胸大肌肌間溝入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前肱骨CT三維重建圖片；b.術(shù)后14個(gè)月X線片,骨折愈合、2枚螺釘切出;c.內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片，骨折愈合良好；d.內(nèi)固定取出術(shù)后11個(gè)月X線片，示肱骨頭缺血性壞死

討 論

臨床上治療肱骨近端骨折最常用的手術(shù)入路為三角肌-胸大肌間溝入路，通過(guò)沿三角肌內(nèi)側(cè)緣暴露骨折斷端能夠避免手術(shù)分離導(dǎo)致的三角肌壞死萎縮，同時(shí)該入路可向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，暴露范圍廣，對(duì)骨折線較長(zhǎng)的骨折能更好復(fù)位。但是該入路對(duì)肱骨近端前方剝離較多，對(duì)于骨折周圍軟組織損傷較大，造成肱骨頭周圍血供障礙，增加肱骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)，而MIPO技術(shù)為微創(chuàng)操作，通過(guò)將三角肌鈍性分離直接暴露骨折斷端，對(duì)于周圍軟組織及肱骨頭周圍血管破壞較小，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10-12]。與胸大肌三角肌入路相比，MIPO技術(shù)的手術(shù)切口更小，入路更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短[13-15]。肩峰距離三角肌深層腋神經(jīng)的距離為6～8cm，行胸大肌三角肌入路治療肱骨近端骨折較為安全，但該入路適用范圍較小，具有一定的局限性，當(dāng)置入鋼板或在肌縫下緣牽拉時(shí)距離腋神經(jīng)比較近，因此應(yīng)避免在肌縫口下緣操作導(dǎo)致腋神經(jīng)受損。MIPO技術(shù)入路通過(guò)對(duì)上臂的旋轉(zhuǎn)可以暴露肱骨近端不同的位置，當(dāng)手術(shù)區(qū)域暴露出大結(jié)節(jié)時(shí)也可根據(jù)大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)的位置與肌縫的長(zhǎng)度更加方便地判斷神經(jīng)的位置，以此避免腋神經(jīng)損傷。本研究?jī)煞N術(shù)式比較可見(jiàn)，通過(guò)肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路進(jìn)行MIPO技術(shù)內(nèi)固定骨折斷端，無(wú)論是手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間還是肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、并發(fā)癥等均較常規(guī)三角肌-胸大肌肌間溝入路占優(yōu)勢(shì)，證實(shí)了該操作在臨床上治療肱骨近端骨折的價(jià)值。

肱骨頭主要由旋肱前后動(dòng)脈提供，早期一直認(rèn)為雖然旋肱后動(dòng)脈的直徑更粗，但是肱骨頭血液供應(yīng)主要由旋肱前動(dòng)脈提供，后來(lái)部分臨床研究顯示雖然某些肱骨近端粉碎性骨折導(dǎo)致旋肱前動(dòng)脈破壞，但是患者未表現(xiàn)出肱骨頭壞死，因此肱骨頭的血供在臨床上存在爭(zhēng)議。2001年Duparc等[16]通過(guò)對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行造影檢查發(fā)現(xiàn)旋肱前、后動(dòng)脈在肱骨解剖頸內(nèi)部相互吻合形成血管網(wǎng)，證實(shí)旋肱前后動(dòng)脈同樣重要。2010年，Hettrich 等[17]分別將旋肱前后動(dòng)脈結(jié)扎后利用MRI掃描量化評(píng)估肱骨頭血液灌注情況，發(fā)現(xiàn)旋肱后動(dòng)脈提供肱骨頭64%的血供，特別是在上、下、外側(cè)三部分提供更多的血供，而旋肱前動(dòng)脈僅提供肱骨頭36%的血供。目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈對(duì)肱骨頭血供的影響均非常重要[18-20]。

肱骨頭壞死一方面是由骨折造成的肱骨頭移位引起，另一方面是由內(nèi)固定時(shí)對(duì)于軟組織剝離造成，與MIPO手術(shù)入路相比，三角肌-胸大肌間溝入路術(shù)中為獲得較好視野需廣泛剝離軟組織，但是容易造成肱骨頭周圍旋肱后動(dòng)脈損傷，增加術(shù)后肱骨頭缺血壞死的概率。筆者在進(jìn)行骨折暴露內(nèi)固定時(shí)，盡量避免對(duì)內(nèi)側(cè)軟組織的剝離，顯露肱二頭肌間溝時(shí)應(yīng)避免對(duì)旋肱前動(dòng)脈上升支的損傷，手術(shù)操作或放置鋼板時(shí)切忌鋼板直接壓在結(jié)節(jié)間溝上，螺釘鉆孔時(shí)也應(yīng)該盡量避免損傷此動(dòng)脈。與三角肌胸大肌入路相比，MIPO技術(shù)通過(guò)三角肌外側(cè)入路直接暴露肱骨近端外側(cè)，操作空間更大，更容易放置鋼板。另外通過(guò)MIPO技術(shù)可以避免對(duì)肱骨頭周圍血供的破壞[9,21]。在本研究中，MIPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定組患者手術(shù)切口更小，入路更加簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間更短，患者骨折愈合時(shí)間較胸大肌三角肌肌間溝入路患者明顯縮短，同時(shí)肱骨頭壞死率等明顯降低。

本研究?jī)山M患者比較可見(jiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，但末次隨訪兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。康復(fù)鍛煉對(duì)于肩關(guān)節(jié)手術(shù)至關(guān)重要，在筆者看來(lái)甚至高于手術(shù)操作，無(wú)論是肩關(guān)節(jié)置換、反肩關(guān)節(jié)置換、肩袖修補(bǔ)，還是肱骨骨折手術(shù)，患者術(shù)后由于疼痛、恐懼等不愿意早期進(jìn)行功能鍛煉，造成血腫機(jī)化、軟組織粘連，從而影響肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。反之由于手術(shù)操作或其他醫(yī)源性損傷造成肩關(guān)節(jié)功能較差的患者通過(guò)積極康復(fù)鍛煉也可以獲得良好的肩關(guān)節(jié)功能。筆者在臨床工作中見(jiàn)到太多因術(shù)后功能鍛煉不及時(shí)而造成的肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能受限患者。因此認(rèn)為肩關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)該跟蹤到底，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的定期隨訪，必要時(shí)每2周隨訪1次，避免因康復(fù)鍛煉不及時(shí)而影響肩關(guān)節(jié)康復(fù)。在本研究中MIPO技術(shù)對(duì)于軟組織損傷較小，術(shù)后患肢腫脹程度較輕，可明顯減輕患者早期疼痛，從主觀上提高患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉的意愿，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而三角肌胸大肌入路術(shù)中暴露需切斷胸大肌，輕度影響胸大肌的力量，暴露肱骨外側(cè)時(shí)由于三角肌的覆蓋，需牽拉三角肌向外側(cè)并將上肢極度內(nèi)旋，此時(shí)三角肌受到的拉力作用較大，需長(zhǎng)時(shí)間牽拉三角肌，術(shù)后患者疼痛程度較高，不利于早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉[6,22]。MIPO技術(shù)在治療2部分或3部分肱骨近端骨折時(shí)手術(shù)效果良好，但是在針對(duì)4部分骨折尤其是肱骨近端內(nèi)側(cè)部分骨折時(shí)，由于該技術(shù)需要通過(guò)間接固定骨折碎片，技術(shù)要求要求較高，同時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)移位[8,22]。Sohn和Shin[23]通過(guò)評(píng)估MIPO技術(shù)治療肱骨近端骨折顯示4部分骨折的臨床效果明顯低于2部分骨折和3部分骨折。因此在肱骨近端4部分骨折術(shù)前評(píng)估中，若MIPO技術(shù)不能獲得足夠的復(fù)位，則必須考慮轉(zhuǎn)為三角肌胸大肌肌間溝入路或直接進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換。

本研究還存在諸多局限性。首先患者數(shù)量尤其是4部分骨折患者的數(shù)量較少；其次所有患者隨訪時(shí)間太短，無(wú)法評(píng)估晚期并發(fā)癥；手術(shù)均由本課題組統(tǒng)一高年資主任醫(yī)師進(jìn)行，由于手術(shù)技術(shù)等原因，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果存在影響。

綜上所述，肩峰外側(cè)入路MIPO技術(shù)與三角肌-胸大肌間溝入路相比，其具有創(chuàng)傷小、切口小、組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，患者術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉，值得在臨床上推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊萬(wàn)貴：課題研究、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析及文章撰寫；王應(yīng)兵：資料收集、統(tǒng)計(jì)分析；王川：文獻(xiàn)收集；鐘鳳林：文章選題及審核