14例眶內(nèi)異物臨床診治分析

劉攀 吳云兆 彭南祥

【摘要】目的：總結(jié)眶內(nèi)異物的臨床特征及診治方法。方法：回顧性分析我院眼科2018.3-2021.3眶內(nèi)異物患者資料14例 總結(jié)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療與隨訪結(jié)果。結(jié)果：14例患者中均行眶內(nèi)異物取出術(shù) 其中一次手術(shù)取出12例 二次手術(shù)取出1例 二次手術(shù)修復(fù)1例。術(shù)后隨訪 傷口愈合良好 癥狀改善 未見與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論：結(jié)合臨床特點及影像學(xué)分析 采取個體化手術(shù)方法有助于取出異物 恢復(fù)眼球外觀及功能。

【關(guān)鍵詞】 眼外傷 眶內(nèi)異物 手術(shù) 影像學(xué)

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

在眼外傷中常伴發(fā)眶內(nèi)異物，眶內(nèi)異物常因病史不清楚，檢查不仔細，清創(chuàng)不徹底等原因造成漏診、誤診。回顧性分析我科2018年3月至2021年3月收治的眶內(nèi)異物病例14例，均行手術(shù)治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1.對象和方法

1.1對象 收集2018年3月至2021年3月我科收治的診斷為眶內(nèi)異物的患者，除外球內(nèi)異物，角結(jié)膜異物等患者。

1.2方法 根據(jù)病歷資料統(tǒng)計患者的年齡、性別、職業(yè)、傷后就診時間、致傷原因等一般情況，并統(tǒng)計異物的性質(zhì)、數(shù)量、大小等、進入眶內(nèi)途徑、存留部位，受傷后視覺功能及眼部并發(fā)癥情況、術(shù)前是否行影像學(xué)檢查、手術(shù)入路以及術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況。分析眶內(nèi)異物患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)查檢查特點，總結(jié)手術(shù)治療的方法以及觀察患者的愈后。

2.結(jié)果

2.1一般情況：

14例（14眼）眶內(nèi)異物患者中，男性12例，女性2例。年齡7.0～74.0歲，平均42.5歲。其中15歲以下3例，15～45歲2例，45歲以上9例。農(nóng)民8例，工人2例，學(xué)生4例。

2.2致傷原因與異物性質(zhì)

致傷原因：摔倒后異物扎傷7例，爆炸傷1例，錘擊金屬致傷2例，打架被異物擊中1例，打板栗被擊中1例，無外傷史2例。異物性質(zhì)：金屬異物1例，植物性異物8例，石頭2例，泥沙1例，陶瓷1例，鉛筆芯1例。異物數(shù)量：1枚11例，2個1例，多個2例。異物大?。?*1*1mm，最大30*10*10mm。

2.3異物進入眶內(nèi)途徑及存留部位

異物經(jīng)下穹隆部入眶2例，經(jīng)外眥部結(jié)膜入眶2例，經(jīng)內(nèi)眥部結(jié)膜入眶3例，下瞼皮膚入眶1例，內(nèi)眥外側(cè)皮膚入眶2例，外眥外側(cè)皮膚入眶1例，眉弓外側(cè)皮膚入眶2例，顏面部入眶1例。將眼眶分為鼻上、鼻下、顳上、顳下4個象限，異物位于鼻上5例，鼻下4例，顳上1例，顳下3例，球后1例;其中1例經(jīng)眶尖進入顱內(nèi)，形成眶顱溝通異物。所有患者術(shù)前均行CT掃描， 6例患者行三維重建，3例行MRI檢查。

2.4術(shù)前眼部情況

本組合并眼球挫傷1例，視神經(jīng)挫傷1例，上下淚小管斷裂1例，繼發(fā)性青光眼1例，眶內(nèi)化膿性感染2例，瘺管形成3例，下瞼外翻2例，下瞼內(nèi)翻1例，眼球運動障礙6例，上瞼下垂2例。

2.5傷后診斷和治療情況

傷后就診我院時間最短1 h，最長4月。3例曾在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)，1例曾在外院行異物取出術(shù)。14例患者均行手術(shù)治療取出異物，其中13例患者1次手術(shù)成功取出異物，1例多發(fā)植物性異物患者行二次手術(shù)才取盡異物，1例并發(fā)下瞼外翻患者3月后行二期手術(shù)矯正眼瞼外翻。

2.6手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果及異物的大小、性質(zhì)、部位和就診時間選用不同的手術(shù)進路： 對于新鮮傷口的異物盡量采用原傷口取出異物8例;有瘺管者沿瘺管切開探查至瘺管深部，取出異物，同時將切除瘺管及周圍變性壞死組織2例;位置較淺的異物采取皮膚切口取出2例;近球壁的眶內(nèi)異物特別是可疑嵌頓于眼球外壁者采用結(jié)膜切口摘出1例;陳舊性眶內(nèi)異物選用就近皮膚切口，但切口避開眼部重要組織1例。術(shù)中將異物充分暴露分離后將異物夾出，清理包裹異物周圍組織，雙氧水和慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，確認無異物殘留，分層縫合，視病灶深淺放置引流條，術(shù)后加壓包扎。

2.7視力及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后10例視力無變化，3例視力提高，1例視力下降。伴上瞼下垂、眼瞼閉合不全、眼球運動障礙者術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)。對部分患者隨訪觀察 1 ～ 6月，1 例出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，視力未能恢復(fù)，余未見明顯遠期并發(fā)癥。

圖1：男性患者，18歲，摔倒后右眼腫脹，疼痛10天就診。1A：患者CT片示眶內(nèi)異物并眶下壁骨折 1B：患者MRI示眶內(nèi)異物信號 1C：術(shù)中取出大塊木質(zhì)異物1D：患者術(shù)后3月隨診外觀恢復(fù)。

圖2：男性患者，46歲，摔倒后右眼紅腫，脹痛2天就診。2A：右眼眶高度腫脹，眼瞼掰不開 2B：患者眼眶CT示：右眼內(nèi)側(cè)長條形異物影 2C：術(shù)中取出木棍約3cm 2D：患者術(shù)后5天外觀像，眼瞼腫脹基本消退，眼瞼能睜開。

3.討論

隨著交通及城市建設(shè)的發(fā)展，眼眶外傷的發(fā)生率逐年增加。在眶內(nèi)異物患者中生產(chǎn)工人和農(nóng)業(yè)勞動者占很大比例。傷后本著就近、就快的原則多數(shù)就診于基層醫(yī)院。所以，眼科醫(yī)生特別是基層眼科醫(yī)生更應(yīng)充分認識眼眶異物診治的復(fù)雜性，以免誤診、漏診及延誤治療的發(fā)生[1]。對于眶內(nèi)異物的判斷需從多方面考慮，如外傷史、眼部表現(xiàn)、影像檢查等。對于眼眶穿通傷者，應(yīng)想到眼眶異物的可能，應(yīng)詳細詢問受傷的時間、地點、環(huán)境、致傷原因以及可能的致傷物。一些細小的異物，患者在受傷時沒有注意，時間久遠，傷口已愈合，而受傷史患者也已淡忘，對眶內(nèi)異物的診斷需要更加細致的體查以及結(jié)合影像學(xué)檢查進行縝密判斷，必要時需要手術(shù)探查以明確診斷。本組有2例入院初步診斷為眼眶腫物的患者經(jīng)手術(shù)最后證實為眶內(nèi)異物。

對于基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的眼眶外傷患者，已行清創(chuàng)縫合術(shù)也應(yīng)警惕眼眶異物的可能，本組患者中3例曾在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)，1例曾在外院行異物取出術(shù)。首次清創(chuàng)縫合術(shù)，即使術(shù)前未做CT檢查，也應(yīng)進行適當(dāng)?shù)奶讲?，找到傷口的最深處，探查是否有異物，徹底去除異物及組織碎片及淤血塊并用抗生素生理鹽水沖洗干凈。

對于眶內(nèi)異物的診斷與治療，影像學(xué)檢查有重要意義。由于B 超對眶內(nèi)異物診斷的特異性較差，而MRI對于金屬性異物為禁忌癥，CT 應(yīng)作為眼眶異物的首選檢查。1977年 Kollarits 等[2]首次 CT 掃描探測眶內(nèi)異物，CT 能夠測量物質(zhì)的密度，并直觀顯示密度差異，有利于判斷異物的性質(zhì); 可顯示異物的空間形態(tài)、在眶腔內(nèi)的位置和與周圍軟組織的比鄰關(guān)系，有助于設(shè)計手術(shù)入路; 靈活調(diào)整 CT 的窗寬和窗平，可更加清晰地判別異物[3]。在本組病例中有5例（35.7%）患者術(shù)前行眼眶CT檢查均未報異物，其中4例為植物性異物，1例異物較小。金屬性異物CT密度較高，且常有偽影，不容易漏診誤診，植物性或木質(zhì)異物一般為負值，故CT表現(xiàn)為低密度影，常與積氣、凝血塊相混淆，受閱片者經(jīng)驗限制容易誤報漏報。[4]

對于植物性眶內(nèi)異物在臨床上有其獨特的表現(xiàn)。植物性異物往往攜帶致病菌，在眶內(nèi)的存留時間較長，容易導(dǎo)致眶內(nèi)蜂窩組織炎和竇道形成，不及時清除病損可引起眶內(nèi)感染及瘺管形成，有發(fā)生逆行顱內(nèi)感染的風(fēng)險[5]，所以植物性異物一般應(yīng)盡快取出。在本組病例中，植物性異物占57%（8/14），其中有3例病史較長者形成了竇道，其余均有不同程度的眼眶周圍炎癥。對于外傷后傷口經(jīng)久不愈，并發(fā)瘺道形成，應(yīng)考慮到植物性異物殘留可能。植物性異物容易多發(fā)，術(shù)中不要滿足于取出一個異物即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)資料及術(shù)中詳細探查，取盡所有異物。本組中有1例植物性異物患者行二次手術(shù)才將異物取完。植物性異物常有瘺管，異物常位于瘺管頂端，尋找異物時可沿瘺管切開，向內(nèi)探尋到瘺管頂端，找尋到異物。尋找和暴露異物時，如有膿液形成，沿著膿液也可找尋到異物。[6]另外，植物性異物也容易形成機化組織包裹異物，切開機化包裹，中央往往是異物所在位置。

眶內(nèi)異物的成功取出，手術(shù)入路很關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查判斷眶內(nèi)異物存留的位置，選擇合理手術(shù)入路。對于新鮮傷口的異物盡量采用原傷道取出異物。這樣既有利于異物的探尋，又不造成新的組織損傷。而損傷時間較長的陳舊性異物，因原傷道已閉合，異物已機化、包裹，則根據(jù)異物存留的不同部位采用不同的方法：對于較表淺的異物采用就近結(jié)膜或皮膚切口;對于較深的異物如眶尖部異物，則作外側(cè)壁開眶[7]。術(shù)中應(yīng)盡量用鈍性分離，充分暴露異物，注意避免

損傷眼部重要組織，如上瞼提肌、滑車、淚器、視神經(jīng)及眼部較大血管等，不可強行夾出異物，以免造成眶內(nèi)出血而不得不終止手術(shù)[8]。取出異物后，還應(yīng)切除瘺管及增生的疤痕組織，以雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，異物較深的還需留置引流條，最后逐層縫合，關(guān)閉切口，最大限度恢復(fù)患者外觀及功能。對于異物存留時間較長，已形成眼瞼外翻或上瞼下垂，待炎癥完全控制后可二期手術(shù)修復(fù)。

總之，眶內(nèi)異物作為一種開放性眼眶外傷，有其特殊性及復(fù)雜性，眼科醫(yī)師應(yīng)熟悉其臨床特點，結(jié)合影像學(xué)分析，采取個體化手術(shù)方法取出異物，恢復(fù)眼球外觀及功能。

參考文獻：

1. 周雷， 李甦雁. 眼外傷易漏診眼眶異物的臨床分析 [J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志， 2013， 35（5）： 358-360.

2. Kollarits CR，Dichiro G，Christiansen J，etal.Detection of orbital and intraocular foreign bodies by CT.Ophthalmol Surg 1997; 8（1）：45 DOI：http：//dx.doi.org/

3.周雅麗，底煜，陳曉隆，等.眶內(nèi)異物16例臨床分析.國際眼科雜志 2012; 12（ 6）： 1195-1196