慢性腦缺血證候分布和辨證用藥規(guī)律的文獻研究?

王巖玲， 任 明， 張翔宇， 趙慧怡， 侯曉鳳， 徐宗佩△

(1.天津中醫(yī)藥大學， 天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學附屬保康醫(yī)院， 天津 300110)

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是我國近年來發(fā)病率迅速增長的慢性疾病之一，2015年該疾病被納入腦血管疾病分類中，作為一個獨立的疾病實體而存在。本病起病隱匿，病程較長，且目前的診斷標準、辨證分型、臨床用藥方面均未完善，使大多數(shù)患者及醫(yī)護人員對此類疾病不能進行很好的預防和干預。中醫(yī)學雖然沒有與之相對應的概念，但根據(jù)其頭重目眩、頭痛、脹悶感、反應遲鈍、記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、睡眠及行動障礙等常見癥狀，將其屬于中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等范疇。本文通過文獻研究的方法，對慢性腦缺血的證候類型、證候要素分布、方證用藥規(guī)律等進行統(tǒng)計分析，以期為慢性腦缺血的臨床辨治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索國家知識基礎(chǔ)設施中國知網(wǎng)cnki。1999年至2020年7月1日全文數(shù)據(jù)庫以主題詞“慢性腦缺血”“慢性腦供血不足”“腦動脈硬化癥”為關(guān)鍵詞進行檢索。

1.2 文獻納入標準

參照2000年日本腦卒中會議確定的慢性腦供血不足的診斷標準，以及2017年北京中西醫(yī)結(jié)合學會卒中專業(yè)委員會提出的慢性腦缺血的診斷標準[1-3]，符合診斷標準的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合辨證治療的文獻；辨證分型需有明確的樣本數(shù)據(jù)；單一分型治療需有明確的樣本數(shù)及治療方藥。

1.3 文獻排除標準

不符合診斷標準的文獻；一稿多投或內(nèi)容雷同或同一課題組發(fā)表內(nèi)容類似的文章給予分析整合，收錄其中資料最全的1篇；資料來源不明，無明確證候分型的文獻；動物實驗研究、綜述類報道、個案報道和經(jīng)驗總結(jié)類文獻；中醫(yī)治療部分為非內(nèi)服方法(如理療、針灸、艾灸等)等文獻；所收病例合并腦梗死、腦出血等腦部器質(zhì)性病變的文獻。

1.4 文獻篩選

對檢索得到的文獻進行篩查，閱讀每篇文章的題目、摘要，排除不相關(guān)文獻；對符合標準和不確定文獻進行全文閱讀，最終確定納入文獻。文獻篩選工作由兩人分別進行整理，再進行交叉核對。

1.5 證候名稱規(guī)范

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[4]和《中醫(yī)診斷學》[5]對文獻中名稱不同但含義相同的證候進行規(guī)范統(tǒng)一。規(guī)范中未收錄的復雜證型則按照原文獻保留。

1.6 證候要素提取

按照《中醫(yī)診斷學》[5]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學》[6]以及相關(guān)文獻中的敘述，將證候分解成單個因素。如痰瘀阻絡分解為痰濁、瘀血、腦絡。如證型較為復雜且難以區(qū)分，則參考相關(guān)文獻并在專家指導下進行分解。

1.7 數(shù)據(jù)錄入

將收集文獻的作者、發(fā)表年份、證型、樣本數(shù)錄入Excel表中，將篩選的方劑錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(v2.0)。由雙人審核，以確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.8 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件對證候、證素樣本數(shù)進行頻數(shù)、頻率統(tǒng)計分析，通過中醫(yī)傳承輔助平臺進行用藥頻次統(tǒng)計和組方規(guī)律分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過篩選共納入80篇文獻，涉及病例7134例(如圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 證候分布情況

將80篇文獻的證型進行規(guī)范整理得到32種證型，以痰瘀阻絡、瘀血阻絡、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)、肝陽上亢、腎虛血瘀、肝腎陰虛等證型較為常見(詳見表1)。

表1 慢性腦缺血文獻中證型頻次分布情況比較

2.3 證候要素分布

對文獻中的證型進行提取后共得到16個證候要素，其中病性要素12個，病位要素4個。病性要素以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛為主，病位要素為腦絡、腎、肝、脾(詳見表2、3)。

表2 慢性腦缺血文獻中病性要素頻次分布情況

表3 慢性腦缺血文獻中病位要素頻次分布比較

2.4 藥物頻次分析

對篩選文獻中包含具體用藥的57首方劑進行分析，共得到102種藥物。通過頻次統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，川芎、天麻、當歸、丹參、白術(shù)、葛根、茯苓、黃芪等使用頻次較高(如表4)。

表4 慢性腦缺血文獻中藥物頻次統(tǒng)計比較

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將支持度設為15、置信度>0.75進行組方規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，“川芎，當歸”“川芎，天麻”“川芎，白術(shù)”“葛根，川芎”“川芎，黃芪”等藥物組合出現(xiàn)頻次較高(如表5)，再對常用藥物組合進行網(wǎng)絡展示(如圖2)。

表5 慢性腦缺血文獻中藥物組合頻次比較

圖2 慢性腦缺血常用藥物組合網(wǎng)絡展示

3 討論

在腦血管疾病中，慢性腦缺血已明確作為一個獨立疾病存在，是老年人群的常見病，長期可發(fā)展為進行性認知神經(jīng)功能障礙，導致血管性癡呆、阿爾茲海默病等[7]。中醫(yī)藥治療慢性腦缺血，在減輕或消除癥狀、增效減毒、提高患者生存質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢。

慢性腦缺血疾病病情復雜，多數(shù)醫(yī)家從不同角度對該疾病進行辨證分型，因此需要進一步規(guī)范診斷標準。本研究通過挖掘80篇文獻的數(shù)據(jù)進行整理分析，結(jié)果顯示痰瘀阻絡、瘀血阻絡、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)、肝陽上亢、肝腎陰虛等為本病的常見證候。老年患者腎氣逐漸衰弱，由于致病因素影響導致肝陰、腎陰不足，出現(xiàn)陰虛陽亢、陽亢化風或氣郁化火等，因此在滋補肝腎的同時應注意平肝潛陽；脾胃為氣機升降的樞紐，若脾胃運化功能減弱，氣血不足、清陽不升、腦髓失養(yǎng)、竅路阻塞則發(fā)生眩暈、耳鳴、頭痛、健忘等。嗜食肥甘厚味亦會影響脾胃運化，升清降濁功能失調(diào)則內(nèi)生痰濕，氣血運行不暢則易形成瘀血和痰瘀互結(jié)，治療時應注意調(diào)理氣血，燥濕化痰。

其病性多以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛、陽亢為主，病位多在腦、肝、腎、脾。諸多學者通過臨床研究亦證實，慢性腦缺血患者多見于中老年人[8]，其臟腑功能日漸虛衰，因此虛是導致本病發(fā)生的根本原因；氣血陰陽虧虛，腦髓失養(yǎng)，精髓虧虛，痰瘀互結(jié)，陰虛陽亢，陽亢化風化火，虛實夾雜，本虛標實是本病的病機[9-12]。古有“無痰不做?！薄盁o虛不做眩”“血瘀致?！薄绑w虛受風、風邪入腦”理論，《醫(yī)學衷中參西錄》中亦提及“腦貧血者，其腦中血液不足……其人常覺頭重目眩，精神昏憒，或面黃唇白，或呼吸短氣，或心中怔忡”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”“腎藏精生髓通于腦”，而“腦為髓之海”，髓海充足與否與腎精密切相關(guān)，故腎與腦密不可分。《素問·上古天真論篇》提出：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出人到老年肝腎功能減退，氣血運行不暢則影響腦髓功能，因此治療慢性腦缺血性疾病重在調(diào)補肝腎，益精添髓。脾為后天之本，氣血生化乏源，在調(diào)補肝腎的同時應注意調(diào)理脾胃、化生氣血，增加腦血流量。文獻分析結(jié)果符合各醫(yī)家對該病的論述，可基本反映本病的證候及證候要素分布規(guī)律。

本研究對藥物進行頻次分析后發(fā)現(xiàn)，高頻次藥物如川芎、天麻、當歸、丹參、白術(shù)、葛根、茯苓、黃芪等多為補氣養(yǎng)血、活血化瘀、化痰息風類，常根據(jù)兼證加減配伍，以達到標本兼治的目的。實驗研究證實，此類藥物可改善腦部血液循環(huán)，減輕腦缺血損傷，對缺血再灌注損傷腦組織有保護作用[13-18]。通過對關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析發(fā)現(xiàn)，常用藥物為四物湯、補陽還五湯、當歸補血湯、芎藭湯等經(jīng)典方的核心藥物，《醫(yī)略六書》也詳細記載，川芎、當歸可以滋養(yǎng)血脈、活血行氣，使清陽之氣上行，為血不配氣頭痛之專用方。臨床可以此類方為基礎(chǔ)辨證治療慢性腦缺血。

本研究通過分析文獻總結(jié)了慢性腦缺血證型和證素的分布規(guī)律及其用藥規(guī)律，但因診斷標準和辨證標準并未統(tǒng)一，導致文獻的數(shù)量和質(zhì)量有一定局限性并存在不足，仍需要后期不斷開展多中心、大樣本的調(diào)查研究，為形成統(tǒng)一的證候診斷標準提供參考。