慢性耳鳴嚴重程度影響因素分析

趙東 姜子剛

秦皇島市第一醫(yī)院耳科

耳鳴是沒有外界聲源時所感知的聲音[1]。2014年美國《耳鳴臨床應用指南》按耳鳴病程將耳鳴分為：1.新近發(fā)生的耳鳴：持續(xù)時間少于6個月（急性耳鳴）；2.持續(xù)性耳鳴：持續(xù)時間在6個月以上（慢性耳鳴）[2]。目前對耳鳴嚴重程度常用的評估方法為Newman等研發(fā)的耳鳴殘疾量化表（THI），該量表從3個維度（功能性、情緒性、災難性）評估耳鳴的嚴重程度[3，4]。對慢性耳鳴病史的采集主要包括：性別、年齡、耳鳴病程、側(cè)別以及在何種環(huán)境下能感知耳鳴等[5，6]；耳鳴相關聽力學檢測主要包括：純音聽閾測定、響度不適閾等[5-7]；耳鳴心理聲學檢測包括：耳鳴頻率匹配、強度匹配、Feldmann曲線和殘余抑制試驗[5-7]；可能與耳鳴相關的全身疾病癥狀主要包括：頭痛、打鼾、失眠和血管危險因素（高血壓、高血糖、高血脂）[5，6，8-11]。本文通過分析耳鳴病史、相關聽力學檢測結果、伴發(fā)疾病與癥狀等因素，找出哪些會影響慢性原發(fā)性耳鳴的嚴重程度。以對臨床診斷和治療慢性原發(fā)性耳鳴提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

以2016年4月-2019年12月耳鳴為第一主訴就診于秦皇島市第一醫(yī)院耳科的患者為研究對象。納入標準：原發(fā)性耳鳴時間>6個月，雙側(cè)鼓室圖A型；排除標準：耳鳴為搏動性（肌源性或血管源性），有外、中耳病變及蝸后病變（聽神經(jīng)瘤、聽神經(jīng)病等）。符合納入標準的118例患者，其中男性51例(43.2%)，女性67例(56.8%)；年齡14-80歲，平均年齡49.02±14.48歲；病程8個月～20年，中位數(shù)3年。

1.2 方法

1.2.1 耳鳴嚴重程度量表評估

患者在專業(yè)技師指導下填寫THI，研究采用McCombe提出的分級方法，根據(jù)結果將患者分為五級[3，4]：I級(0-16分）、II級(18-36）、III級(38-56分）、IV(58-76分）級、V級(78-100分）。

1.2.2 耳鳴相關病史采集

包括性別、年齡、耳鳴病程、側(cè)別以及在何種環(huán)境下能感知耳鳴。

1.2.3 聽力學檢測

測試者在本底噪聲＜25dB(A)的隔音室內(nèi)進行。①純音測聽：應用GSI61純音聽力計進行純音測聽檢查，取500、1000、2000Hz氣導平均聽閾作為語頻平均聽閾（PTA）；②響度不適閾(loudness dis-comfort level，LDL)：應用TTS-1000A耳鳴綜合診斷治療儀，起始強度從閾值開始，采用上升法以5dB為一檔增加強度,每次給聲間隔1s，直到測試者第一次感到不舒適時停止，所有頻率LDL≥95 dBHL為正常，至少2個頻率<95 dBHL為LDL值異常。

1.2.4 耳鳴心理聲學檢測

應用TTS-1000A耳鳴綜合診斷治療儀在本底噪聲＜25dB(A)的隔音室內(nèi)進行耳鳴音調(diào)頻率、強度匹配、Feldmann曲線及殘余抑制試驗。

1.2.5 伴發(fā)疾病癥狀采集

頭痛癥狀根據(jù)受試者有頭痛癥狀或無頭痛癥狀2個選項中選擇，無（有）先兆偏頭痛標準符合ICHD-3的國際分類；打鼾根據(jù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011修訂版）按受試者癥狀在“無打鼾癥狀、輕度打鼾（較正常人呼吸音重）、中度打鼾（鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音）、重度打鼾（鼾聲響亮以至于同一房間的人無法入睡）”4個選項中選擇一項[10]；血管危險因素[11]中血壓值通過門診測量獲得，血脂血糖通過患者血液生化檢驗獲得，血管危險因素在有或無2個選項中選擇；失眠應用阿森斯AIS睡眠評估量表，根據(jù)量表測試結果將所有受試者分為無失眠、可能的失眠、肯定的失眠3個等級。

1.2.6 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 25.0軟件系統(tǒng)進統(tǒng)計分析。對耳鳴嚴重程度相關的15種因素先進行單因素分析，采用wilcoxon秩和檢驗分析方法分析性別、耳鳴與環(huán)境關系、耳鳴側(cè)別、匹配頻率、Feldmann曲線、殘余試驗、聽覺過敏、血管危險因素、頭痛、睡眠狀況、打鼾與THl分級之間的關系；用Spearman相關分析法分析年齡、病程、PTA、耳鳴匹配響度與THl分級之間的關系，相關因素賦值見表1；篩選出有統(tǒng)計學意義的自變量納入logistic回歸進行多因素分析，以P<0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

表1 各因素變量名稱及賦值Table 1 Variable Name and Assignment Value of Each Factor

2 結果

2.1 單因素結果分析

單因素結果分析結果見表2，和THI分級可能相關的因素有Feldmann曲線、聽覺過敏、失眠（P<0.05）。性別、年齡、病程、PTA、耳鳴與環(huán)境關系、耳鳴側(cè)別、匹配頻率、匹配響度、殘余試驗、頭痛、血管危險因素、打鼾與THl分級之間無相關性。

表2 單因素與耳鳴嚴重程度相關性分析結果Table 2 Correlation Analysis Results Between Single Factor and Tinnitus Severity

上接表2

2.2 多因素結果分析

多因素結果分析結果見表3。以THI分級為因變量，單因素分析中顯著指標Feldmann曲線、聽覺過敏、失眠為自變量，采用輸入法進行有序logistic回歸分析得到?？芍猅HI2級、3級與5級之間不存在顯著差異（P>0.05），THI1、4級相對5級之間存在顯著差異（P<0.05）；Feldmann曲線、聽覺過敏、失眠是影響THI分級的獨立影響（P<0.05），以有聽覺過敏為基數(shù)，無聽覺過敏史是有聽覺過敏的0.295倍；以肯定失眠為基數(shù)，無失眠是肯定失眠的0.133倍；可能失眠是肯定失眠的0.332倍；以重疊為基數(shù)，分離相對重疊不顯著（P>0.05），間距是重疊的3.254倍，匯聚是重疊的3.991倍。

表3 影響THI分級的主要因素有序logistic回歸方程結果Table 3 Ordinal Logistic Regression Equation Results of Main Factors Influencing THI Classification

3 討論

3.1 耳鳴病史對耳鳴嚴重程度的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、病程、側(cè)別、何種環(huán)境下能感知耳鳴，和耳鳴的嚴重程度無相關性。既往有研究報道耳鳴的病程與耳鳴的嚴重程度存在負相關[12]，本研究未發(fā)現(xiàn)慢性耳鳴嚴重程度與耳鳴病程存在相關，我們認為其原因在于本研究的受試者均為>6個月的慢性耳鳴患者。同時在何種環(huán)境下能感知耳鳴與耳鳴嚴重程度亦無相關性，一般環(huán)境噪聲強度約60dB A[13]，本研究中安靜環(huán)境、一般環(huán)境、任何環(huán)境能感知耳鳴的比例分別為24.6%、31.4%、44.1%，提示患者感知響度不影響耳鳴嚴重程度，筆者認為這可能與不同患者對耳鳴的認知、應對、心理狀態(tài)不同。

3.2 聽力學檢測結果對耳鳴嚴重程度的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，平均聽閾（PTA）和耳鳴嚴重程度不存在相關性，既往研究也有類似結果[14，15]。聽力損失程度與耳鳴嚴重程度是否存在相關關系，不同報道的差異性比較大，筆者認為這是耳鳴嚴重程度評估方法不同(耳鳴量表選擇不同)以及耳鳴人群納入標準的的不同造成的。聽覺過敏（DST）是指對正常環(huán)境聲音容忍度降低或?qū)ΤＨ宋锤腥魏挝：虿贿m的聲音作出持續(xù)夸張或不恰當?shù)姆磻猍16]，臨床上常用測試方法為LDL檢測，本研究發(fā)現(xiàn)聽覺過敏伴發(fā)耳鳴的患者耳鳴嚴重程度更高，與既往研究一致[17]。在慢性耳鳴評估中聽覺過敏應當關注，有聽覺過敏的患者應當進行習服治療，逐漸對敏感的聲音適應和習慣[18]。

3.3 耳鳴心理聲學檢測結果對耳鳴嚴重程度的影響

本研究中，耳鳴音調(diào)頻率、強度、殘余抑制試驗結果與耳鳴嚴重程度無相關性，既往研究也有相似結果[19]；Feldmann曲線類型與耳鳴嚴重程度存在相關性，本研究病例中Feldmann曲線包括匯聚、重疊、間距、分離4型，無抗拒型。匯聚型和間距型中耳鳴嚴重程度分級重的比例偏多。我們認為這與受試者對耳鳴心理聲學測試過程中對聲音信號的敏感程度相關，F(xiàn)eldmann曲線的測試方法為：給予受試者0.125-8KHz每個倍頻程一個由小到大的窄帶噪聲，噪聲逐漸增大直至患者感覺完全遮蔽自己耳鳴時立即示意檢查者，對比耳鳴與噪聲的過程考驗受試者的認知和辨別能力，而研究表明耳鳴患者的認知能力可能受到影響[20]。

3.4 伴發(fā)疾病與癥狀對耳鳴嚴重程度的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，頭痛、打鼾、血管危險因素與慢性耳鳴嚴重程度不相關，既往研究認為頭痛特別是偏頭痛會引起耳鳴[9]，頭痛和打鼾（特別是睡眠呼吸暫停綜合征OSAS）影響患者耳鳴的代償與釋放系統(tǒng)[21]，但本研究未發(fā)現(xiàn)二者與耳鳴嚴重程度存在相關性；有研究者建議在耳鳴評估中對患者的血壓血糖血脂進行評估[5，6]，劉博等報道43.9%的糖尿病患者存在耳鳴[22]，本研究未發(fā)現(xiàn)血管危險因素與耳鳴嚴重程度存在相關性。睡眠障礙是耳鳴常見的伴發(fā)癥狀，賈若等報道耳鳴患者伴失眠占46.4%[23]，本研究顯示患者失眠與耳鳴嚴重程度相關，耳鳴嚴重程度高的患者，失眠發(fā)生率也會增高，二者可能相互惡化，彼此加重，形成惡性循環(huán)，與之前研究一致[23]，提示臨床醫(yī)生在治療慢性耳鳴時應當關注患者的睡眠狀況并及時進行干預，降低患者耳鳴嚴重程度。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eldmann曲線類型、聽覺過敏及失眠可以影響慢性耳鳴嚴重程度，性別、年齡、耳鳴側(cè)別、病程、耳鳴與環(huán)境關系、聽力損失程度、耳鳴頻率、耳鳴強度、殘余試驗、血管危險因素、頭痛、打鼾與慢性耳鳴患者耳鳴嚴重程度無關。下一步我們將進一步增加病例數(shù)，擴大相關因素研究范圍，采用更加科學的方法探討影響慢性耳鳴嚴重程度相關因素。