楊帆 陳函 黃寧 陳賢明 王茂鑫
中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第900醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科(福州 350025)
突發(fā)性聾屬耳鼻咽喉頭頸外科常見病,其發(fā)病率為(5-20)/10萬。該病病因復(fù)雜,各型突發(fā)性聾的預(yù)后也不同,差異較大。目前影響突聾預(yù)后的因素眾多,包括年齡、是否存在眩暈、血脂、凝血功能、高血糖、高膽固醇血癥[1,2]等。乳酸主要是葡萄糖無氧代謝的產(chǎn)物,正常情況下,主要產(chǎn)生在骨骼肌、心肌、紅細胞,經(jīng)肝臟和腎臟各種代謝過程排出體外。局部或全身因素導(dǎo)致相應(yīng)器官或細胞供氧-需氧平衡失調(diào),血漿乳酸含量增高,細胞功能受損。本文通過回顧性分析突發(fā)性聾患者的臨床資料,討論突發(fā)性聾患者血漿乳酸含量與突發(fā)性聾患者預(yù)后的相關(guān)性。
收集2016年09月至2019年06月在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診住院治療的臨床資料完整的突發(fā)性聾患者,共114例。均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會制定的突發(fā)性聾診療指南[3]。排除其它合并癥、腦卒中、鼻咽惡性腫瘤、聽神經(jīng)瘤等病變,以及各類中耳病變、Hunt綜合征以及梅尼埃病等。其中最長發(fā)病就診時間為30天,最短為1天,平均發(fā)病就診天數(shù)為6.45天。年齡分組,以45周歲為界,分為<45周歲,64例,≧45周歲,50例。
聽力下降分度[3]:本研究將病例分為:(輕度-中度)26~55 dBHL,(中重度-重度)56~90 dBHL,極重度:>91dBHL。
聽力曲線的分型[3]:本研究根據(jù)2015年新版突發(fā)性聾診斷和治療指南將突聾患者按純音聽閾聽力曲線分為四種類型。
療效判定[3]:根據(jù)2015年新版突發(fā)性聾診斷和治療指南,分為痊愈、顯效、有效、無效4組。
患者于入院后第二天空腹時靜脈抽血檢測。使用強生Fusion 5.1型號的血漿乳酸檢測儀進行檢測,臨床正常參考指標為<2mmol/L。
對于納入本研究組的突聾患者采用統(tǒng)一的治療方案,糖皮質(zhì)激素、金納多、甲鈷胺注射液,療程1~3周。參考2015年突發(fā)性聾診斷和治療指南[3]。
計量資料采用均數(shù)±標準差表示,使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。采用t檢驗比較兩組間檢測值的差異,采用單因素方差分析比較三組以上的檢測值的差異,采用多因素回歸分析血漿乳酸含量的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
基本臨床特點:本研究共納入114例突發(fā)性聾患者,其中雙耳發(fā)病患者6例。男性患者59例,女性患者55例。平均年齡45歲。
血漿乳酸>2mmol/L組的有效率為30/60(50.00%),≦2mmol/L組的有效率為44/54(81.48%),兩組之間對比具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.001。
采用單因素方差分析比較不同療效組突發(fā)性聾患者之間的血漿乳酸含量,各組之間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.658,P<0.001)。其中采用LSD分析發(fā)現(xiàn)痊愈組與顯效組(P=0.48),痊愈組與有效組(P=0.001),痊愈組與無效組(P<0.001),顯效組與無效組(P=0.011)之間存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。
采用單因素方差分析比較不同類型的突發(fā)性聾患者的血漿乳酸,結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異(F=5.658,P<0.001),其中低頻型與全聾型比較(P<0.001),平坦型與全聾型比較(P=0.018)存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。
單因素方差分析比較不同聽力下降程度患者之間的血漿乳酸含量,具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.696,P<0.001)。26~55 dBHL 與 >91dBHL(P=0.002),56~90 dBHL與>91dBHL(P<0.001)之間存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。
其中不同患病時間患者的血漿乳酸含量比較,單耳患者與雙耳患者血漿乳酸含量的比較,按45歲年齡分組均無統(tǒng)計學(xué)意義,不同伴隨癥狀患者的血漿乳酸比較,均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。
表1 不同突發(fā)性聾患者血漿乳酸含量的比較Table 1 Comparison of plasma lactic acid content in different patients with idiopathic sudden deafness
多元線性回歸分析血漿乳酸含量與突發(fā)性聾相關(guān)因素的關(guān)系。見表2。主要納入效果,伴發(fā)癥狀,突聾分型,單雙耳,發(fā)病時間和聽力下降程度等自變量。其中效果,伴發(fā)癥狀,聽力圖形設(shè)置為啞變量。效果以痊愈為參考,伴發(fā)癥狀以無為參考,聽力圖形以低頻為參考,采用進入法納入自變量。結(jié)果最終保留了有效,無效,耳鳴耳悶三個變量,在控制其他因素的作用下有效組的血漿乳酸是痊愈組的1.673倍,無效組血漿乳酸是痊愈組的1.704倍,伴發(fā)耳鳴耳悶癥狀突發(fā)性聾患者的血漿乳酸含量是無伴發(fā)癥狀突聾患者的1.515倍。
表2 突發(fā)性聾患者相關(guān)臨床特征與血漿乳酸之間的多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of clinical features and plasma lactic acid in patients with idiopathic sudden deafness
乳酸是葡萄糖在細胞缺氧的情況下酵解增加的終產(chǎn)物,當(dāng)組織、細胞無氧代謝增加,外周循環(huán)乳酸水平較發(fā)病前升高,血漿乳酸隨著低氧血癥程度的加重和時間的延長而升高。乳酸雖然是葡萄糖代謝中的副產(chǎn)物,但卻可以作為肝臟的乳酸循環(huán)的原料供應(yīng)[4],另外當(dāng)血漿乳酸含量超過了肝臟的代謝能力時,腎臟也同時清除乳酸。乳酸作為無氧代謝的產(chǎn)物,可作為組織、器官低灌注和缺氧程度的監(jiān)測指標[5]。
皮膚、腦神經(jīng)組織、內(nèi)臟、肌肉和紅細胞的乳酸產(chǎn)量最高,其中紅細胞以葡萄糖的無氧酵解為主。臨床上常分為A、B型。A型,也稱為繼發(fā)性乳酸酸中毒,常見于敗血癥、貧血、各種原因的導(dǎo)致的組織灌注不足。B型,也稱為原發(fā)性乳酸酸中毒,主要見于肝臟疾病,硫胺素缺乏,藥物或毒素,或先天代謝障礙等疾病[6]。其中B型,MERLAS綜合征,及線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作等一組臨床表現(xiàn)。該病常常伴有感音神經(jīng)性聽力損失,特別是平坦型和高頻型聽力損失,主要致病原因是線粒體代謝異常,影響內(nèi)外毛細胞功能,同時伴有血漿乳酸增高[7]。線粒體是真核細胞最終氧化釋放能量的地方,缺血缺氧導(dǎo)致無氧代謝增加,乳酸含量增高。
任何組織、細胞的氧供需平衡失調(diào),均可導(dǎo)致血漿乳酸含量增高。特別是心臟和肺栓塞手術(shù),血漿乳酸可作為病情嚴重程度和預(yù)后評估的有效臨床指標[8,9]。對于心臟手術(shù)導(dǎo)致的高乳酸患者,治療關(guān)鍵目標包括減少耗氧和/或增加供氧、液體復(fù)蘇、血管加壓素支持和保留終末器官功能[10]。對于評估局部或全身組織灌注減少,血漿乳酸較尿量具有更高的敏感性[11]。
因機體細胞缺氧、細胞損傷的差異性,導(dǎo)致血漿乳酸含量不同。在對組織的氧合狀態(tài)進行判斷的過程中,雖然血漿乳酸含量取決于乳酸的生成和清除之間的平衡[12],但仍可將血漿乳酸濃度作為一個無氧代謝重要參考指標。突聾治療藥物之一糖皮質(zhì)激素可降低血漿乳酸含量[13],糖皮質(zhì)激素具有廣泛抗炎和免疫抑制作用,減輕局部組織缺血缺氧導(dǎo)致的炎癥反應(yīng),同時對抗組織缺血、缺氧產(chǎn)生的炎性介質(zhì)。糖皮質(zhì)激素減少組織、細胞的無氧代謝,降低局部組織的炎性反應(yīng),從而降低血漿乳酸含量。
內(nèi)耳血管是終端血管,易發(fā)生血液淤滯和脂質(zhì)物質(zhì)沉積,并且側(cè)枝循環(huán)較少,氧由人體毛細血管逐步擴散至毛細胞的用時較長[14]。同時毛細胞屬高耗氧細胞,其耗氧量遠大于視網(wǎng)膜以及大腦皮質(zhì),因此毛細胞低氧供時更容易功能受損[15]。內(nèi)耳毛細胞和血管紋屬于永久細胞,永久細胞對于缺血、缺氧線粒體損傷更為敏感,或者血管紋細胞的損傷和突變導(dǎo)致無氧代謝增加,乳酸增高,進而導(dǎo)致毛細胞功能受損,高代謝區(qū)域更為敏感,如耳蝸底周高頻反應(yīng)區(qū)[16]。
在心血管相關(guān)不良事件中,血漿乳酸升高可作為不良預(yù)后的評估指標[17]。血漿乳酸含量增高的突發(fā)性聾患者同心血管相關(guān)不良事件類似??紤]內(nèi)耳局部不良血管事件,嚴重影響內(nèi)耳、前庭相關(guān)功能,導(dǎo)致眩暈、感音神經(jīng)性聾、耳鳴等癥狀。本文研究中血漿乳酸含量升高對于預(yù)后的影響,有效組的血漿乳酸是痊愈組的1.673倍,無效組是痊愈組的1.704倍,提示高血漿乳酸者預(yù)后較差。對于判斷預(yù)后具有一定意義。不同療效組之間的血漿乳酸比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義,血漿乳酸含量增高可作為不良預(yù)后的參考指標。不同類型突聾患者的血漿乳酸之間比較,具有統(tǒng)計學(xué)意義,可能原因為不同類型的突發(fā)性聾患者內(nèi)耳缺血、缺氧程度具有差異性。
血漿乳酸含量的升高可作為部分器官功能障礙和(或)休克的臨床表現(xiàn)[8]。血漿乳酸可作為內(nèi)科、外科和ICU病人預(yù)后評估的有效指標[18]。雖然相關(guān)研究提示高血漿乳酸含量對于不良事件的發(fā)生無明確相關(guān)性,但高乳酸含量患者的平均住院日明顯延長[19]。本文研究中,突發(fā)性聾患者除聽力下降之外,其它伴隨癥狀的程度,其血漿乳酸對比,具有統(tǒng)計學(xué)意義,聽力下降伴耳鳴耳悶是無其它伴發(fā)癥狀的1.515倍。血漿乳酸敏感性高,影響因素較多[20],特異性較差,對于突發(fā)性聾患者癥狀評估的臨床意義不大。
治療方面,有效動態(tài)監(jiān)控血漿乳酸含量,治療上增加組織灌注,動態(tài)監(jiān)測患者血壓,防止低血容量導(dǎo)致的低灌注。對于血漿乳酸含量較高的突發(fā)性聾患者,增加血容量可改善局部缺血組織的灌注,有利于組織、細胞的功能恢復(fù)。血漿乳酸含量也可作為突發(fā)性聾患者預(yù)后評估的一個可參考指標,血漿乳酸升高可作為突發(fā)性聾患者的不良預(yù)后的危險因素。但突發(fā)性聾患者病因復(fù)雜,且缺乏有力的相關(guān)病理依據(jù),臨床運用時仍需個體化。高壓氧在臨床上適用于各類型的缺血、缺氧相關(guān)性疾病,突發(fā)性聾也是一種常見的適應(yīng)癥。高壓氧可提高患者的組織儲氧量和血氧分壓,增加血管和細胞之間的氧彌散,改善內(nèi)耳聽覺相關(guān)細胞的缺氧情況,改善無氧代謝,降低血漿乳酸含量。但目前缺少相關(guān)高壓氧治療突聾患者的血漿乳酸的研究。
不足之處是沒有對高乳酸血癥的突發(fā)性聾患者的高乳酸持續(xù)有效的動態(tài)監(jiān)控,不同于其它全身疾病,血漿乳酸值的節(jié)點需要進一步研究。目前雖有高乳酸血癥患者伴有感音神經(jīng)性聽力損失(MERLAS綜合征),但其發(fā)病原理為線粒體功能障礙。國內(nèi)和國外尚未有更進一步關(guān)于血漿乳酸增高與聽覺系統(tǒng)包括中樞的相關(guān)研究。同時對于血漿乳酸水平升高的突發(fā)性聾患者,需進一步研究增加氧供能否受益,如高壓氧治療能否提高突發(fā)性聾的治愈率。