不同發(fā)病年齡聽神經(jīng)病患者的聽力學(xué)轉(zhuǎn)歸與隨訪方案優(yōu)化

謝林怡王秋菊熊芬劉志成

1首都醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院（北京 100069）

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100853）

聽神經(jīng)病(Auditory Neuropathy,AN)的臨床表現(xiàn)為只聞其音不辨其意，它的命名幾經(jīng)爭(zhēng)議，Starr在1996年將其命名為聽神經(jīng)病后，在意大利2008年的國(guó)際新生兒聽力篩查會(huì)上被定義為聽神經(jīng)病譜系障礙，最終確定命名為聽神經(jīng)病是在國(guó)際耳內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)組織的2017年國(guó)際聽神經(jīng)病論壇上[1]。目前有研究表明，低齡發(fā)病患者聽力損失程度較大[2]，但沒有學(xué)者對(duì)比研究過青少年發(fā)病和成人發(fā)病患者聽力學(xué)表現(xiàn)的不同。本研究針對(duì)青少年發(fā)病患者和成人發(fā)病患者在隨訪中聽力學(xué)特征的變化情況，研討AN患者的聽力學(xué)轉(zhuǎn)歸，以期能在一定程度上幫助到醫(yī)生的臨床診療。

1 資料與方法

1.1 測(cè)試對(duì)象

青少年組：解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部1995年7月至2017年1月間門診患者中，發(fā)病年齡在6-17歲的54例(108耳)AN患者，隨訪期1-20年，平均5.92年。其中女性23例，男性31例；發(fā)病年齡為5-17歲，平均12.24歲；首診年齡6-47歲，平均18.15歲；首診病程1-31年，平均5.87年。

成人組：2001年9月至2017年12月間門診患者中，發(fā)病年齡≥18歲的30例(60耳)AN患者，隨訪期1-12年，平均2.53年。其中女性15例，男性15例，首診年齡18-36歲，平均25.00歲；發(fā)病年齡為18-35歲，平均20.78歲；首診病程0-15年，平均4.57年。

兩組患者均無人工耳蝸植入術(shù)史，無其他伴發(fā)綜合征癥狀，顳骨CT掃描未見異常。患者均突出主訴為聽得到聲音但聽不清言語內(nèi)容。

1.2 研究方法

1.2.1 純音聽閾

在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)，本底噪聲<30 dB(A)，用Co-nera純音測(cè)聽儀進(jìn)行氣導(dǎo)和骨導(dǎo)純音聽閾測(cè)試，一共測(cè)試氣導(dǎo)250-8000 Hz每倍頻程的6個(gè)頻率點(diǎn)，以及骨導(dǎo)250-4000 Hz每倍頻程的5個(gè)頻率點(diǎn)。按2021-WHO聽力障礙標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)500、1000、2000和4000 Hz 4個(gè)頻率平均聽閾(Pure Tone Average,PTA)的聽力損失程度進(jìn)行分級(jí)：20至<35 dB HL為輕度聽力損失；35至<50 dB HL為中度聽力損失；50至<65 dB HL為中重度聽力損失；65至<80 dB HL為重度聽力損失；80至<95 dB HL為極重度聽力損失；≥95 dB HL為完全聽力損失。

1.2.2 言語識(shí)別率(Speech-DiscriminationScore,SDS)

給聲強(qiáng)度為平均聽閾閾上30 dB，所用詞表為《普通話言語測(cè)聽-單音節(jié)識(shí)別測(cè)試》詞表[4]。

1.2.3 聲導(dǎo)抗

采用GSI中耳分析儀測(cè)試鼓室圖，測(cè)量鐙骨肌反射閾值和雙耳聲順值，儀器記錄最大給聲強(qiáng)度為100 dB HL。

1.2.4 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(Distortion Product Oto-acoustic Emission,DPOAE)

耳聲發(fā)射儀采用IHS Smart DPOAE，插入式耳機(jī)型號(hào)為10D OAE Probe。給聲強(qiáng)度L1=65 dB SPL,L2=55 dB SPL,f2/f1≈1.22，刺激聲為純音，疊加次數(shù)為 32 次，一共測(cè)試 750、1000、1500、2000、3000、4000、6000、8000 Hz這 8個(gè)頻率點(diǎn)。判斷DPOAE能引出的條件為2f1-f2處信噪比≥6 dB。

1.2.5 聽性腦干反應(yīng)(Auditory Brainstem Response,ABR)

ABR測(cè)試采用IHS Smart EP測(cè)試儀，ER3A插入式耳機(jī)，在標(biāo)準(zhǔn)電屏蔽隔音室中進(jìn)行。參考電極放置在雙側(cè)耳垂，地極放置在鼻根部，記錄電極放置在前額發(fā)際。刺激聲為交替短聲，疊加1024次，刺激速率為19.3次/秒。未有報(bào)告者不記為引出反應(yīng)，給聲強(qiáng)度最大為100 dB nHL，引出反應(yīng)者標(biāo)明引出各波的潛伏期。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用重復(fù)測(cè)量方差分析法，用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。當(dāng)數(shù)據(jù)滿足球形假設(shè)時(shí)，進(jìn)行一元方差分析；不滿足時(shí)，以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)。當(dāng)P<0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 測(cè)試結(jié)果

2.1 純音聽閾

采用重復(fù)測(cè)量方差分析法對(duì)青少年組患者首復(fù)診與成人組患者首復(fù)診純音聽閾測(cè)試結(jié)果進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)之間沒有交互，在整個(gè)時(shí)間線上成人組比青少年組聽力更好，即不論首診或是復(fù)診成人組的純音聽閾都比青少年組低。為了能更直觀地展示本次研究結(jié)果，本文中詳細(xì)展示各組之間純音聽閾對(duì)比結(jié)果，詳見表1-4。

表1 青少年組(108耳)首復(fù)診純音聽閾對(duì)比(dB HL,±s)(n=108)Table 1 Comparison of pure tone threshold between the first and further consultation in adolescent patients(108 ears)(dB HL,±s)(n=108)

表1 青少年組(108耳)首復(fù)診純音聽閾對(duì)比(dB HL,±s)(n=108)Table 1 Comparison of pure tone threshold between the first and further consultation in adolescent patients(108 ears)(dB HL,±s)(n=108)

注：由表1可見：青少年組純音聽閾復(fù)診與首診相比，除250、1000 Hz未見明顯變化(P>0.05)，其他頻率升高(*P<0.05標(biāo)為*組；**P<0.01標(biāo)為**組)。

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表2 成人組(60耳)首診與復(fù)診純音測(cè)試結(jié)果對(duì)比(dB HL,±s)(n=60)Table 2 Comparison of pure tone test results between the first and further consultation in adult patients(n=60)(dB HL,±s)(n=60)

表2 成人組(60耳)首診與復(fù)診純音測(cè)試結(jié)果對(duì)比(dB HL,±s)(n=60)Table 2 Comparison of pure tone test results between the first and further consultation in adult patients(n=60)(dB HL,±s)(n=60)

注：由表2可見：成人組患者復(fù)診與首診相比，除250、2000、4000 Hz外，其他頻率復(fù)診較首診升高(*P<0.05標(biāo)為*組；**P<0.01標(biāo)為**組)。

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表3 兩組患者首診純音聽閾對(duì)比Table 3 Comparison of pure tone test results in the first consultation

表4 兩組患者復(fù)診純音聽閾對(duì)比Table 4 Comparison of pure tone test results in the further consultation

2.2 聲導(dǎo)抗

青少年組多為A或As型鼓室圖，鐙骨肌反射首診有9耳(8.3%)部分頻率引出，復(fù)診有3耳(2.8%)部分頻率引出。

成人組多為A或As型鼓室圖，鐙骨肌反射首診有5耳(8.3%)部分頻率引出，復(fù)診有4耳(6.7%)部分頻率引出。

2.3 言語識(shí)別率

青少年組中有16例(31耳)首復(fù)診均有SDS結(jié)果，復(fù)診相比首診下降，首診為37.13±30.37%，復(fù)診為28.48±30.33%，P=0.012<0.05。成人組中有6例(12耳)首復(fù)診均有SDS結(jié)果，首診為49.00±21.38%，復(fù)診為56.83±23.66%，P=0.217>0.05。詳見圖1，圖2。

圖1 青少年組SDS首復(fù)診比較(n=31)Fig.1 Comparison of SDS between the first and further con-sultation in adolescent patients(n=31)

圖2 成人組SDS首復(fù)診比較(n=12)Fig.2 Comparison of SDS between the first and further con-sultation in adult patients(n=12)

2.4 DOPAE

兩組患者的DPOAE首診和復(fù)診均可引出或大部分正常引出，引出率定為可引出DPOAE的耳數(shù)占該頻率總測(cè)試耳數(shù)的百分比，結(jié)果詳見表5，圖3。

表5 各頻率DPOAE首診與復(fù)診引出率比較Table 5 Comparison of DPOAEs at different frequencies between the first and further consultation in patients

圖3 各頻率DPOAE首診與復(fù)診引出率比較Fig.3 Comparison of DPOAEs between the first and further consultation in patients

2.5 ABR

青少年組首診中ABR有4耳引出反應(yīng)，在復(fù)診時(shí)有2耳未引出反應(yīng)，另外2耳復(fù)診時(shí)未行ABR檢查。成人組首診中ABR有5耳引出反應(yīng)，在復(fù)診時(shí)有4耳引出反應(yīng)，另外1耳復(fù)診未引出反應(yīng)。

2.6 隨訪方案優(yōu)化

在本次研究中，我們對(duì)隨訪方案進(jìn)行了補(bǔ)充和優(yōu)化，具體如下：

（1）在患者首次就診時(shí)，即告知患者明確的復(fù)診時(shí)間，讓其預(yù)留時(shí)間。

（2）申請(qǐng)了固定的工作號(hào)碼及微信，溝通更加緊密及時(shí)。

（3）部分患者由一年一次電話隨訪，改為半年一次。

（4）對(duì)于更換電話號(hào)碼等造成失訪的患者，我們按照留存的地址郵寄掛號(hào)信，部分已重新取得聯(lián)系。

（5）增加了基因檢查及結(jié)果解讀。

3 討論

本次研究發(fā)現(xiàn)在隨訪中，青少年組純音聽閾除250、1000 Hz外，其他頻率復(fù)診較首診升高(P<0.05)。成人組除 250、2000、4000 Hz外，其他頻率復(fù)診較首診升高(P<0.05)。對(duì)比兩組患者首復(fù)診結(jié)果，發(fā)現(xiàn)不論首診還是復(fù)診成人組的聽力都比青少年組更好，與本人前研究[2]中低齡患者聽力更差這一結(jié)論一致。在其他學(xué)者的研究中，Hood L報(bào)道了AN患者聽力轉(zhuǎn)歸各有不同[5]；冰丹等回顧分析389名AN患者純音聽閾變化與病程的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)聽力隨著病程延長(zhǎng)趨向逐步變差[6]；Chandan和Prabhu研究了14名AN患者，其中聽力下降的有9名[7]；Sininger和Oba發(fā)現(xiàn)59例AN患者中聽力惡化的有14%，聽力波動(dòng)的有29%[8]。成人組聽力較好，可能因?yàn)槌扇说墓ぷ魃瞽h(huán)境更豐富，語言環(huán)境更復(fù)雜，對(duì)聽覺的需求和主觀感覺更敏銳，所以言語分辨稍有下降就前來就診，通常是在發(fā)病早期。故對(duì)于青少年或者年齡更小的兒童，監(jiān)護(hù)人要更專注于觀察其對(duì)聲音的反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)聽力損失，不要因?yàn)閾?dān)心耽誤學(xué)業(yè)課程而延誤診療，在發(fā)現(xiàn)聽損后應(yīng)盡早就診及時(shí)干預(yù)。

在本研究DPOAE結(jié)果中，兩組患者在首診時(shí)各頻率均可大部分正常引出，青少年組引出率≥87.5%，成人組≥81.0%，除750 Hz外其余頻率引出率青少年組高于成人組。兩組患者復(fù)診DPOAE的引出率各頻率均低于首診，這與其他研究的結(jié)果一致[2,9-11]。復(fù)診中除2000、6000及8000Hz外，余頻率引出率青少年組低于成人組。青少年組DPOAE下降得更多，可能與其隨訪期更長(zhǎng)有關(guān)，平均為5.92年。

AN患者的ABR表現(xiàn)為75 dB eHL或以上的高強(qiáng)度聲刺激下無反應(yīng)，或波形嚴(yán)重異常[12]，其原因是聽覺腦干通路同步性變差。由于本研究樣本量相對(duì)較小以及患者隨訪時(shí)間的差異較大，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。在本研究中首診和復(fù)診中大部分患者ABR無反應(yīng)，有部分首診能引出ABR，復(fù)診ABR無反應(yīng)，這與其他研究相符[11,13]。這可能是聽神經(jīng)纖維在早期沒有完全受累，隨著病情進(jìn)展影響到所有神經(jīng)纖維的同步化放電功能后，就出現(xiàn)無法引出ABR的情況[11]。

AN患者的強(qiáng)度感知受影響不大,但信息整合能力和聽神經(jīng)鎖相性降低,頻率分辨和時(shí)域處理受影響較大[14]。蘭蘭等發(fā)現(xiàn)有些AN患者在安靜環(huán)境下言語識(shí)別率好，但在噪聲下明顯下降[15]。其他學(xué)者也有這樣的發(fā)現(xiàn)，這可能因?yàn)锳N患者鎖相性功能差，提取時(shí)域精細(xì)結(jié)構(gòu)困難[16]，精細(xì)結(jié)構(gòu)感知存在障礙[17-19]。本研究患者主訴中很重要的一點(diǎn)為言語理解能力下降，尤其是在多人語境、噪聲環(huán)境及接打電話時(shí)。

在前次研究[2]的復(fù)診流程中，我們?cè)敿?xì)列出患者復(fù)診步驟、就診地點(diǎn)和對(duì)應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員，且在就診滿一年時(shí)開展電話隨訪。在本研究中，我們對(duì)隨訪方案進(jìn)行了優(yōu)化。在患者首診時(shí)即明確告知復(fù)診時(shí)間，使其提前安排好工作生活，保障順利復(fù)診。我們使用了固定的號(hào)碼及微信，并增加部分患者電話隨訪頻率改為半年一次，讓患者在病情變化時(shí)能及時(shí)得到指導(dǎo)，增加患者的信賴感和依從性。同時(shí)，患者更換住址或號(hào)碼時(shí)能及時(shí)反饋減少失訪。對(duì)于已失訪患者，我們按照留存的地址郵寄掛號(hào)信，已重新與部分取得聯(lián)系。此外，我們?cè)黾恿嘶驒z查及結(jié)果解讀。在診療中我們發(fā)現(xiàn)AN患者普遍關(guān)注患病原因、治療方法、及該病的遺傳性。AN的病因除了缺氧或窒息、新生兒高膽紅素血癥、噪聲、藥物、感染等環(huán)境因素外，遺傳因素也是很重要的部分。增加了基因檢查后，我們能從遺傳學(xué)角度為患者闡釋其發(fā)病機(jī)制、確定病變部位、判斷疾病轉(zhuǎn)歸及提供個(gè)性化治療指導(dǎo)。因此，在本研究?jī)?yōu)化隨訪方案后，患者增加了病情認(rèn)知并建立合理期望值，復(fù)診意愿也相應(yīng)增強(qiáng)。