尼可地爾與單硝酸異山梨酯緩釋片在STEMI術(shù)后患者的應(yīng)用效果

馬迎春，馬英姿

(1.鶴壁市人民醫(yī)院 急診科，河南 鶴壁 458000；2.鶴壁市人民醫(yī)院 骨科，河南 鶴壁 458000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死最常見的一種類型，臨床上常采用皮冠狀動脈介入血管治療(PCI)手術(shù)治療STEMI，可有效改善瀕死心肌細(xì)胞，使心肌梗死面積縮小，降低患者急性期死亡風(fēng)險。但該手術(shù)挽救瀕死心肌的同時仍有25%～37%患者存在心肌再灌注問題。因此開通閉塞血管，同時削弱再灌注損傷成為近年來的研究目標(biāo)。大量動物實驗表明PCI術(shù)后使用藥物可激活內(nèi)源性保護(hù)機制，改善心肌缺血，增強患者心功能，降低再灌注心律失常率，提高預(yù)后效果。單硝酸異山梨酯緩釋片能舒張血管，提高心肌供血能力，改善患者心功能。尼可地爾是一種ATP敏感K通道開放劑，可不斷增加K使靜息電位增長，減少Ca內(nèi)流，以達(dá)到血管平滑肌松弛、血管舒張、心肌供血改善的目的。本研究旨在探討尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療STEMI的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鶴壁市人民醫(yī)院2019年3月至2020年12月收治的STEMI患者90例，根據(jù)診治方式不同分為對照組(n=45)及研究組(n=45)。其中對照組男24例，女21例，年齡52～78歲，平均(59.46±3.84)歲；病程1～4年，平均病程(2.52±0.34)年。

研究組男26例，女19例；年齡51～79歲，平均(60.34±3.85)歲；病程1～5年，平均病程(2.65±0.36)年。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

兩組性別、年齡、病程、既往基礎(chǔ)疾病、心功能分級、入院時置入支架數(shù)等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較[n(%)，±s ]

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中華心血管病雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會共同制定的《急性STEMI診斷和治療指南》診斷急性STEMI標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者血清肌酸激酶同工酶(CKMB)或肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平變化，至少有一次超過正常上限99%；(3)未服用過抗心律失常藥物；(4)發(fā)病時長均超過12 h。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)哺乳期、妊娠期婦女；(2)易過敏體質(zhì)患者；(3)存在抗凝禁忌患者；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(5)惡性腫瘤、自身免疫缺陷者；(6)患感染性疾病者；(7)心功能KillIP分級3級者。

1.3 方法

兩組均接受急性STEMI的常規(guī)治療，包括臥床、血壓、血氧和心電監(jiān)護(hù)，繼而予以降壓、降糖、調(diào)脂、抗血小板治療(口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷)、抗凝(肝素)等基礎(chǔ)治療，根據(jù)患者自身情況，給予他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等藥物治療。

1.3.1 對照組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服單硝酸異山梨酯緩釋片(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083577)，口服，60 mg/次，1 次/d。

1.3.2 研究組

在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服尼可地爾(Chugai Pharmaceutical Co.，Ltd， 國藥準(zhǔn)字HJ20160540)，口服，5 mg/次。2 次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)前、術(shù)后即刻心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級，分3級如下，0級：無灌流；1級：微灌流，造影劑通過閉塞部位，但未通過閉塞段遠(yuǎn)端血管；3級：完全灌流，遠(yuǎn)端血管充盈快速且完全；PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：TIMI血流≥2級。(2)術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后48 h使用DASH3000監(jiān)護(hù)儀記錄患者有創(chuàng)平均動脈壓(MABP)、肺動脈氣壓(PCWP)等血流動力學(xué)水平。(3)術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后48 h抽取患者肘靜脈血酶聯(lián)免疫吸附法檢測心功能指標(biāo)，包括肌鈣蛋白(cTnⅠ)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、同時行心臟彩色超聲(UCG)檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(4)治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，包括頭暈頭痛、惡心、瘙癢、注射部位紅腫疼痛等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后TlMl血流分級比較

術(shù)前，兩組TIMI血流分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后即刻，兩組TIMI血流分級，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，但研究組TIMI血流≥2級患者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后TlMl血流分級比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)水平比較

兩組術(shù)前MABP、PCWP水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后12 h、術(shù)后48 h，兩組MABP水平均高于術(shù)前，PCWP水平均低于術(shù)前，且研究組上述各指標(biāo)改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血流動力學(xué)水平比較(±s )

2.3 兩組手術(shù)前后心功能變化比較

兩組術(shù)前cTnⅠ、CKMB、LVEF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后12 h、術(shù)后48 h，兩組cTnⅠ、CKMB水平均低于術(shù)前，LVEF水平均高于術(shù)前，且研究組上述各指標(biāo)變化幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后心功能變化比較(±s )

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

住院期間，對照組頭暈1例，惡心2例，瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%；研究組頭暈2例，惡心1例，注射部位疼痛1例，瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.11%；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。

3 討 論

PCI手術(shù)是目前STEMI可靠有效的血運重建措施。但在手術(shù)過程中，球囊擴張及支架置入時，會因局部粥樣斑塊、血栓團塊引起冠狀動脈遠(yuǎn)端栓塞，造成微循環(huán)障礙，同時也因手術(shù)時間較長而加重患者自身氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化、血液動力不穩(wěn)定、病死率增加，對STEMI患者即刻效果及遠(yuǎn)期預(yù)后造成嚴(yán)重不良影響。1986年Murry首次描述缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象，在此基礎(chǔ)上，術(shù)后聯(lián)合藥物輔助治療，有望改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后效果。

硝酸酯類藥物能擴張冠狀動脈血管及其分支，可使慢血流與無復(fù)流情況率顯著降低，還可利用亞硝基提高血管內(nèi)皮生理功能，減小心肌梗死面積，增加心肌供血，改善心功能。單硝酸異山梨酯緩釋片還可抑制血栓素A、促進(jìn)合成前列腺素(PG)、升高血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷濃度，從而起到松弛動靜脈平滑肌、阻礙血小板凝集及活化的作用。尼可地爾是煙酰胺硝酸酯類化合物，是首個用于臨床的K通道開放劑，可增加細(xì)胞膜對K的通透性，加快細(xì)胞內(nèi)線粒體膜開放，還可舒張冠狀動脈微小血管，有效改善微循環(huán)，使冠狀動脈血流量持續(xù)增加，抑制冠狀動脈痙攣，激活心肌頓挫。同時研究發(fā)現(xiàn)，尼可地爾對冠狀較大的動脈及外周靜脈有擴張作用，可增加冠狀動脈血流量，使心臟前后負(fù)荷降低，改善患者血流量，減輕缺血引起的心肌功能失調(diào)，保護(hù)缺血性心力衰竭患者心功能，抑制左心室重構(gòu)。因此，尼可地爾可通過雙重作用機制改善心肌缺血。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組cTnⅠ、CKMB水平低于術(shù)前，LVEF水平高于術(shù)前，且研究組改善程度大于對照組(＜0.05)，該結(jié)果提示尼可地爾與單硝酸異山梨酯緩釋片均可有效改善患者心功能，增加心肌供血，且尼可地爾作用更強。

STEMI發(fā)生后，患者血流動力學(xué)狀態(tài)異常，導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加、微循環(huán)障礙、動脈血壓降低，身上多個器官供血不足。TIMI反映術(shù)后即刻心肌梗死溶栓血流分級情況；MABP反映開通梗死相關(guān)動脈復(fù)流狀況，MABP水平越高，梗死動脈開通效果越好；PCWP可反映淤血狀況，梗死動脈淤血越多，PCWP水平越高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組TIMI≥2級患者占比、MABP水平均顯著高于術(shù)前，PCWP水平低于術(shù)前，且研究組上述各指標(biāo)變化幅度大于對照組(＜0.05)。該現(xiàn)象揭示尼可地爾可有效改善STEMI術(shù)后患者血管堵塞，增加血流量，且改善效果較單硝酸異山梨酯更為顯著。

綜上可知，尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療STEMI術(shù)后患者均可有效改善患者血流分級、血流動力學(xué)及心功能，且尼可地爾療效更為顯著。本研究具有一定的局限性，未能長期隨訪，所以未能證實尼可地爾與單硝酸異山梨酯可改善STEMI的長期預(yù)后療效。