老年重癥肺炎患者炎癥因子、D-dimer和血漿纖維結(jié)合蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床預(yù)后價(jià)值

李娜

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)，河南 新鄉(xiāng) 453800)

肺炎是臨床呼吸系統(tǒng)較多見的感染性疾病，同時(shí)老年患者通常合并基礎(chǔ)疾病，免疫功能降低，呼吸道防御能力降低，從而導(dǎo)致肺炎發(fā)生率升高，且通常會(huì)因癥狀不典型或就診不及時(shí)而逐漸發(fā)展至重癥肺炎。有相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，≥60歲的人群重癥肺炎患病率高達(dá)10%，且我國(guó)肺炎的患病率、死亡率呈逐年上漲趨勢(shì)發(fā)展?，F(xiàn)如今，臨床普遍認(rèn)為該病的病理改變主要是因機(jī)體組織對(duì)病原體的反應(yīng)不足或過(guò)度反應(yīng)，為此疾病進(jìn)展與病原體感染、宿主自身免疫能力均具有相關(guān)性。重癥肺炎患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等，而老年患者極易出現(xiàn)呼吸急促等癥狀，甚至出現(xiàn)意識(shí)喪失等狀況，對(duì)其生命健康構(gòu)成極大的威脅。近年來(lái)，由于我國(guó)環(huán)境污染，人口老齡化問題加劇，抵抗力抑制宿主、病原體變遷等因素的影響，重癥肺炎的發(fā)病率增加。與此同時(shí)，抗生素應(yīng)用不合理造成耐藥菌增加，對(duì)病原體檢測(cè)方式的局限、假陽(yáng)性率的提升，給臨床上對(duì)于重癥肺炎的診斷、分析病情及預(yù)后帶來(lái)一定難度。傳統(tǒng)檢測(cè)感染的指標(biāo)包含血液學(xué)檢查、體溫、臨床癥狀改善、病原學(xué)檢查等，存在敏感度、特異度不佳或檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間長(zhǎng)等缺陷；肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸僅中度相關(guān)，為此針對(duì)重癥肺炎的診治與預(yù)后評(píng)估仍具有局限性。而炎癥因子、D-二聚體(D-dimer，D-D)和血漿纖維結(jié)合蛋白(Fn)被逐漸應(yīng)用于臨床。鑒于此，本文就老年重癥肺炎患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清炎癥因子、D-dimer和Fn對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取68例老年重癥肺炎患者作為研究對(duì)象，均源自于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2019年10月至2021年10月收入，根據(jù)患者臨床治療結(jié)局分為死亡組(n=27)與幸存組(n=41)，死亡組男性14例，女性13例，年齡60～81歲，平均(71.54±4.11)歲，伴有冠心病史13例、糖尿病史15例、高血壓史15例、慢性阻塞性肺疾病史7例。幸存組男性22例，女性19例，年齡62～82歲，平均(71.58±4.12)歲，伴有冠心病史19例、糖尿病史21例、高血壓史20例、慢性阻塞性肺疾病史13例?；颊呋€資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡60～85歲；②入組患者均符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)與感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院確診；③患者及其家屬對(duì)本研究知曉，并簽署相應(yīng)文書；④患者臨床檢查資料完整，無(wú)缺失。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有其他重大疾??；②臨床檢查資料缺失，不完整；③意識(shí)不清，因其他因素缺乏自主能力；④預(yù)計(jì)48h內(nèi)死亡的患者；⑤長(zhǎng)時(shí)間使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素。

1.2 方法

詳細(xì)記錄所有患者基線資料(例如性別、年齡及病史等)。同時(shí)積極檢測(cè)患者入院時(shí)、入院3 d、7 d的生命體征、血生化、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)等指標(biāo)，并根據(jù)結(jié)果開展急性生理與慢性健康評(píng)估評(píng)分(APACHEⅡ)，詳細(xì)記錄各時(shí)間點(diǎn)患者血清炎癥因子、D-D及Fn指標(biāo)狀況，血清因子包含白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)。使用全血，應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀(貝克曼公司，ACL3000)測(cè)定D-D指標(biāo)；使用血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)IL-6、IL-10水平；使用血漿應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢查Fn指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)間段兩組患者APACHEⅡ評(píng)分組間比較

幸存組患者各時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，且死亡組APACHEⅡ評(píng)分呈上升趨勢(shì)，幸存組呈降低趨勢(shì)發(fā)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 各時(shí)間段兩組患者APACHEⅡ評(píng)分組間比較(±s )

2.2 各時(shí)間段兩組患者炎癥因子水平組間比較

幸存組患者入院3 d、7 d IL-6、IL-10指標(biāo)均低于死亡組，且幸存組患者IL-6、IL-10指標(biāo)呈降低趨勢(shì)發(fā)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，而死亡組患者各時(shí)間段IL-6、IL-10指標(biāo)組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表2。

表2 各時(shí)間段兩組患者炎癥因子水平組間比較(±s )

2.3 各時(shí)間段兩組患者D-D及Fn指標(biāo)狀況組間比較

幸存組患者入院時(shí)D-D低于死亡組，F(xiàn)n指標(biāo)高于死亡組，且幸存組患者D-D指標(biāo)呈降低趨勢(shì)發(fā)展，F(xiàn)n呈上升趨勢(shì)發(fā)展，而死亡組患者Fn指標(biāo)呈降低趨勢(shì)發(fā)展，同時(shí)死亡組患者D-D指標(biāo)略有上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 各時(shí)間段兩組患者D-D及Fn指標(biāo)狀況組間比較(±s )

3 討 論

感染性疾病對(duì)人們生命健康的威脅較大，現(xiàn)如今，呼吸道感染性疾病是人類健康最大的健康隱患，特別是病毒感染而致的呼吸系統(tǒng)疾病。重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)臨床較多見的危急重癥，往往會(huì)導(dǎo)致代謝功能紊亂、組織細(xì)胞缺氧，隨著病情的發(fā)展極易引發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。同時(shí)老年人群通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，存在呼吸道抵抗能力低下、免疫功能差等狀況，再加之早期臨床癥狀不顯著，治療不當(dāng)，若出現(xiàn)肺組織感染極易發(fā)展至重癥肺炎，進(jìn)而通過(guò)血型傳播惡化發(fā)展至多器官功能障礙綜合征，導(dǎo)致患者死亡。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的發(fā)病率與年齡具有一定相關(guān)性，≥65歲人群，年發(fā)病率為3.1/1 000，死亡率高達(dá)10%～25%。針對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)患者，僅10%的患者伴有急性呼吸窘迫綜合征(AEDS)，有相關(guān)研究顯示，老年重癥肺炎的死亡率高達(dá)20%～40%，其中重癥的死亡率較高，可達(dá)30%～65%，本次納入研究的老年重癥肺炎患者共68例，其中41例患者存活，27例患者死亡，死亡率為39.71%(27/68)。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)由美國(guó)學(xué)者Knaussh等人于20世紀(jì)80年代中期提出，其是一項(xiàng)權(quán)威、科學(xué)的評(píng)分系統(tǒng)?，F(xiàn)如今其在臨床中常作為評(píng)估病情及預(yù)后的首選方式，且評(píng)分結(jié)果與病情嚴(yán)重程度呈正比。針對(duì)老年危重病的研究顯示，該評(píng)分系統(tǒng)與疾病狀況及預(yù)后具有一定關(guān)聯(lián)性。但因APACHEⅡ評(píng)分需收集、整理大量臨床檢查數(shù)據(jù)，例如化驗(yàn)、生理檢查指標(biāo)等，實(shí)施過(guò)程較為繁瑣，在重癥肺炎患者早期評(píng)估中具有一定局限性。在此研究中應(yīng)用該評(píng)分，主要為驗(yàn)證D-D、炎癥因子及Fn指標(biāo)評(píng)估病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。本次研究結(jié)果顯示，幸存組患者各時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，同時(shí)幸存組患者呈降低趨勢(shì)，死亡組呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，APACHEⅡ評(píng)分下降的動(dòng)態(tài)變化反映了疾病緩解的過(guò)程。說(shuō)明，D-D、炎癥因子及Fn指標(biāo)與APACHEⅡ具有相關(guān)性。肺炎是一種宿主與微生物相互作用的異常結(jié)果，可因多種普遍存在且不可避免的微生物而致，例如流感病毒、鼻病毒、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等。肺炎的發(fā)生涉及多種因素，其中呼吸道感染期間炎癥因子變化極為關(guān)鍵。本次研究結(jié)果顯示，入院3 d后、7 d后幸存組患者炎癥因子呈降低趨勢(shì)發(fā)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，而死亡組雖略有上升趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，預(yù)后良好的患者炎癥因子指標(biāo)與病情呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，隨著病情的好轉(zhuǎn)，其呈下降趨勢(shì)發(fā)展，而對(duì)于預(yù)后不良的患者炎癥因子指標(biāo)維持較高水平，且有上升趨勢(shì)發(fā)展。但兩組患者入院時(shí)IL-6、IL-10指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。提示炎癥因子早重癥肺炎早期的評(píng)估敏感度較低。在維持血管壁通透性、血液流動(dòng)等方面中人體纖溶系統(tǒng)均可起到積極意義，由于多種因素導(dǎo)致血管壁損傷，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，纖溶酶降解纖維蛋白形成各種小片段，而兩個(gè)含D的片段在r鏈的作用下連接，從而形成最小片段D-D。D-D在機(jī)體正常狀態(tài)下通常低于280 ng/mL，幾乎檢測(cè)不到。臨床通常以D-D低于0.2 mL/L為參考范圍。該指標(biāo)在機(jī)體炎癥發(fā)生、發(fā)展中起到重要意義。感染造成多種炎性因子釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并造成功能降低，進(jìn)而造成血液呈高凝狀態(tài)。D-D指標(biāo)升高，說(shuō)明血管內(nèi)存在微血栓，且具有較高的敏感性，但其缺乏特異性，在較多疾病中該指標(biāo)被證實(shí)是一項(xiàng)有效的生物標(biāo)志物，通?？勺鳛槟?jí)聯(lián)過(guò)程的一部分提示臨床癥狀嚴(yán)重程度與纖溶障礙。D-D是一種血栓形成與降解標(biāo)志物，在急性下肢深靜脈血栓、肺栓塞等疾病中應(yīng)用廣泛。有國(guó)外學(xué)者研究顯示，該指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)、SOFA評(píng)分在預(yù)測(cè)死亡率的準(zhǔn)確性方面一致。

本次研究結(jié)果顯示，幸存組患者入院時(shí)D-D低于幸存組，且幸存組患者D-D指標(biāo)呈降低趨勢(shì)發(fā)展，同時(shí)死亡組患者D-D指標(biāo)略有上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說(shuō)明D-D指標(biāo)與炎癥因子相比，其具有良好的敏感性，D-D指標(biāo)能隨著病情發(fā)展而升高，也能隨著病情好轉(zhuǎn)降低，且在重癥肺炎早期即可表現(xiàn)出與患者不良預(yù)后的相關(guān)性，其在重癥肺炎病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估方面具有積極意義。本次研究另發(fā)現(xiàn)，幸存組患者入院時(shí)Fn指標(biāo)高于死亡組，且幸存組患者Fn呈上升趨勢(shì)發(fā)展，而死亡組患者Fn指標(biāo)呈降低趨勢(shì)發(fā)展，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，血漿Fn主要通過(guò)機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌，也是參與內(nèi)皮細(xì)胞功能、凝血功能、免疫系統(tǒng)功能運(yùn)行的重要指標(biāo)。血漿Fn在機(jī)體中可激活炎癥因子釋放，并誘導(dǎo)機(jī)體拒食細(xì)胞進(jìn)一步大量釋放Fn，說(shuō)明Fn能直觀地顯示重癥肺炎患者的內(nèi)皮細(xì)胞狀態(tài)與功能，并一定程度上反映其免疫功能狀態(tài)。重癥肺炎患者Fn指標(biāo)降低會(huì)造成機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞再生與修復(fù)出現(xiàn)障礙，進(jìn)一步加重患者臟器功能受損程度。Fn在機(jī)體感染的狀況下能連接細(xì)菌至免疫細(xì)胞中，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞出現(xiàn)遷移、聚集，有助于機(jī)體巨噬細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用，但若患者處于缺血狀態(tài)，血漿Fn指標(biāo)會(huì)上升，并刺激機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞再生。說(shuō)明Fn指標(biāo)能隨著患者的病情發(fā)展逐漸降低，也能隨著病情的好轉(zhuǎn)上升，且在疾病初期即可顯示與患者不良預(yù)后的相關(guān)性，其在病情預(yù)后評(píng)估中起到重要意義。

總而言之，老年重癥肺炎發(fā)生機(jī)制與病因繁雜，針對(duì)該類患者給予早期干預(yù)是改善預(yù)后的重要方式，炎癥于因子評(píng)估疾病預(yù)后的價(jià)值有限而D-D、Fn指標(biāo)能更好地顯示病情嚴(yán)重程度，并有效預(yù)測(cè)預(yù)后狀況。該類患者預(yù)后不佳與入院后D-D、Fn指標(biāo)水平有一定關(guān)聯(lián)性，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)炎癥因子、D-D、Fn指標(biāo)能為疾病評(píng)估提供可靠、客觀的依據(jù)，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床治療的目的，具有良好的臨床應(yīng)用前景。但本實(shí)驗(yàn)也存在一定不足，即抽取研究樣本較小，研究結(jié)果可能存在一定偏倚；本次選擇樣本中，個(gè)別指標(biāo)數(shù)據(jù)的離散程度較大，就統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果而言，增加了誤差。為此，在日后臨床工作中仍需擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等，進(jìn)一步開展研究，明確D-D及Fn指標(biāo)對(duì)重癥肺炎患者病情預(yù)后判斷價(jià)值。