超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極射頻消融術(shù)治療慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進短期療效分析

李夢媛，王運昌，姜宏衛(wèi)

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，河南 洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 洛陽 471000)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)屬于一種慢性腎臟病—骨礦物質(zhì)代謝疾病，是慢性腎臟病(CKD)患者最常見的并發(fā)癥，多見于血液透析治療患者，不僅容易造成患者的骨組織病變，還容易引起患者貧血、皮膚損害或營養(yǎng)不良，嚴重者甚至會演變?yōu)樾难懿∽?，對患者的生命安全?gòu)成威脅。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CKD患者的SHPT癥狀多以甲狀旁腺激素(PTH)分泌水平升高為主要特征，同時還可引發(fā)患者機體鈣、磷、維生素D等代謝紊亂，并且隨著CKD的病情進展，上述生物學(xué)標志物水平變化會愈加明顯，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。目前，臨床針對SHPT的治療方式以內(nèi)科藥物保守治療和外科手術(shù)治療為主，但對于CKD引發(fā)的SHPT患者單純的藥物治療效果并不理想，加之難以有效控制藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，臨床應(yīng)用范圍相對有限。外科手術(shù)治療多以甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)治療為主，近年來，多被用于藥物保守治療效果不佳的患者，雖然可以有效減少腎性骨病、骨骼畸形和心血管鈣化等并發(fā)癥的發(fā)生，但鑒于手術(shù)治療風險較高、創(chuàng)傷較大、恢復(fù)期長、高齡患者對全身麻醉耐受性差、術(shù)后極易引發(fā)喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，如何保障治療的安全性成為患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)共同關(guān)注的問題。如今，隨著介入治療方式在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)(bRFA)在SHPT患者中的治療優(yōu)勢逐漸得到臨床的廣泛認可，并且在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，bRFA逐漸成為SHPT患者治療上的研究熱點?，F(xiàn)本研究為驗證該治療方式的臨床優(yōu)勢，選擇2019年9月至2021年2月間收治的60例因CKD引發(fā)SHPT患者的臨床資料進行回顧性分析，比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA和外科手術(shù)治療在短期療效和安全性方面的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年9月至2021年2月間收治的60例因CKD引發(fā)SHPT患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①均符合《慢性腎臟病繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐中國專家共識》診斷標準；②功能多普勒圖像顯示有一個及以上PTG增生，直徑≥10 mm，血流豐富；③患者年齡＞18歲；④長期進行血液透析治療者；⑤細針穿刺病理結(jié)果證實為增生的甲狀旁腺組織；⑥患者的凝血功能正常，臨床相關(guān)檢查資料完整。排除標準：①甲狀旁腺異位者，射頻針無法觸及；②合并出血性疾病患者；③合并惡性腫瘤患者；④嚴重感染的患者；⑤無法耐受手術(shù)治療者；⑥合并肝功能不全者；⑦臨床資料不完整者。根據(jù)患者治療方式的不同進行分組，其中30例接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮雙極RFA的患者納入觀察組，其余接受PTX治療的患者納入對照組，兩組患者一般資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，有分組比較價值。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組

采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA治療：設(shè)備選用美國考斯曼醫(yī)療公司研發(fā)的射頻消融治療儀(國械注進：20153252776；型號：RFG-4)，該儀器的額定功率為250 W、輸出頻率470 kHz；消融針的頭部存在兩個電極，中間由絕緣體隔開；在患者治療過程中根據(jù)病灶大小選擇針型和數(shù)量，即1針選用T30針、30 W功率，則2針選用T30針，功率設(shè)定60 W，兩針之間間距控制在1.5～2.5 cm，治療范圍包括病灶及其周圍組織0.5～1.0 cm的范疇。超聲引導(dǎo)設(shè)備則選用GE醫(yī)療的彩色超聲診斷儀(國械注進：20152062182；型號：Voluson S6)，探頭選擇3～11 MHz的線陣探頭。治療時協(xié)助患者取仰臥位，充分暴露其頸部區(qū)域，對穿刺點進行常規(guī)消毒，給予2%利多卡因進行局部麻醉；采用水隔法，即在在病灶周圍注入生理鹽水分隔腺體和周圍組織；利用超聲設(shè)備觀察病灶的血管分布情況，并在超聲引導(dǎo)下將電極針插入病灶區(qū)域，隨后進行移動多點RFA治療，直至消融區(qū)域無血流信號后停止消融治療；治療結(jié)束確定患者無活動性出血后對術(shù)區(qū)行局部按壓15 min，后對穿刺點采用無菌敷料包扎。

1.2.2 對照組

采用PTX治療：給予患者全身麻醉，墊高患者肩部，維持頸過伸位，對患者手術(shù)區(qū)域行常規(guī)消毒后，在胸骨上窩2 cm處做一個弧形切口，依次切開患者的皮膚及皮下組織，暴露患者頸闊肌，分離甲狀軟骨至胸骨凹的皮瓣，切開甲狀腺包膜，牽拉頸前肌群，確保甲狀腺組織充分暴露，探查發(fā)生增生腫大的甲狀旁腺組織，行PTX治療。手術(shù)過程中注意保護患者的喉返神經(jīng)，確保切除腺體的完整性；待確定患者無活動性出血后，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

①分別于患者治療前、治療1 d后、1周后、1個月后、3個月和6個月后監(jiān)測兩組患者的PTH、血鈣、血磷、血清堿性磷酸酶(ALP)水平，比較兩組間的差異。②統(tǒng)計患者并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組低鈣血癥、聲音嘶啞、骨饑餓綜合征和皮瓣下積液等并發(fā)癥總發(fā)生率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組PTH水平比較

觀察組和對照組治療1 d后、1周后、1個月后、3個月后和6個月后PTH水平較治療前相比均有明顯下降，組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；但兩組在治療前和治療后不同階段的PTH水平組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表2。

表2 兩組PTH水平比較(±s )

2.2 兩組血鈣水平比較

觀察組和對照組治療1 d后、1周后、1個月后、3個月后和6個月后血鈣水平較治療前相比均有明顯下降，組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；但兩組治療前和治療后不同階段的血鈣水平組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表3。

表3 兩組血鈣水平比較(±s )

2.3 兩組血磷水平比較

觀察組和對照組治療1 d后、1周后、1個月后、3個月后和6個月后血磷水平較治療前相比均有明顯下降，組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；但兩組治療前和治療后不同階段的血磷水平組間對差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表4。

表4 兩組血磷水平比較(±s )

2.4 兩組ALP水平比較

觀察組和對照組治療1 d后、1周后、1個月后、3個月后和6個月后ALP水平較治療前相比均有明顯下降，組內(nèi)對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；但兩組治療前和治療后不同階段的ALP水平組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，見表5。

表5 兩組ALP水平比較(±s)

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%低于對照組46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，80%以上的CKD患者會并發(fā)SHPT癥狀，各期CKD患者均可發(fā)生，患病者多以PTH水平升高為主要特點，并且PTH升高程度與患者的腎臟功能衰竭進展多呈正相關(guān)性，因此，對于因CKD引起的SHPT患者而言，抑制PTH水平的升高對延緩患者病情進展有重要意義。既往臨床對于SHPT患者多采用藥物保守治療和手術(shù)治療兩種方式，后者相較于前者而言，在治療效果方面優(yōu)勢更加突出，可隨著臨床的廣泛應(yīng)用，患者術(shù)中及術(shù)后的一系列不良反應(yīng)和并發(fā)癥限制其應(yīng)用范圍，專家學(xué)者也開始探索更加安全有效的治療方式。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA治療屬于一種微創(chuàng)介入手術(shù)形式，相較于傳統(tǒng)的手術(shù)方式而言，其具備動態(tài)成像、實時、方便、治療成本低和無輻射等多種優(yōu)勢，現(xiàn)已在肝癌等臨床多種實體腫瘤中均取得顯著療效，近年來，臨床更逐漸將其運用于甲狀旁腺增生患者的治療。在薛亞娥等的Meta分析中，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療對于SHPT患者具有較高的安全性和有效性。但關(guān)于該治療方式與傳統(tǒng)手術(shù)之間的療效差異臨床尚缺乏相關(guān)研究，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA治療的臨床優(yōu)勢仍需更多研究證據(jù)佐證。

在本研究中，將納入的60例因CKD引起的SHPT患者根據(jù)治療方式的不同分為兩組，通過回顧分析兩組的臨床資料發(fā)現(xiàn)，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療的觀察組與行PTX治療的對照組，在治療1 d后至治療6個月后的PTH水平均較明顯低于治療前水平(＜0.05)，該研究結(jié)果與田敏等研究結(jié)果一致，由此可以證實，兩種治療方式在抑制PTH產(chǎn)生方面均具有顯著效果，分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，RFA治療屬于一種熱凝固治療，它可以直接利用熱能損傷甲狀旁腺組織和間質(zhì)內(nèi)的血管，其具體的作用機制是借助射頻發(fā)射器在病灶內(nèi)釋放射頻變交電流，再結(jié)合射頻電極針對組織粒子高頻震蕩的激發(fā)作用，促使粒子間摩擦生熱，造成待消融區(qū)域組織被加熱至39℃以上，活體細胞蛋白質(zhì)因此發(fā)生變性，進而停止的病變組織的增殖作用；而隨著溫度的上升，脂質(zhì)雙分子層溶解，核酸與細胞內(nèi)骨架發(fā)生裂解，DNA和RNA的合成受到干擾，從而造成靶區(qū)組織發(fā)生凝固性壞死；同時在消融治療結(jié)束后，殘余的熱效應(yīng)會激活細胞發(fā)生一系列生物級聯(lián)反應(yīng)，促使DNA片段崩解，細胞凋亡，從而有效損毀病變組織，抑制PTH水平升高。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的不同階段，血鈣、血磷和ALP水平也明顯低于治療前的水平(＜0.05)，該研究結(jié)果與吳靜靜等研究結(jié)果一致，由此可見，兩種治療方式在滅活和切除大部分甲狀旁腺組織后可以有效促使血鈣、血磷和ALP水平趨于正常，抑制增生組織的繼續(xù)繁殖，發(fā)揮顯著的正反饋作用。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，機體的鈣磷平衡與腎臟的重吸收和排泄作用密切相關(guān)，可以直接通過鈣敏感受體發(fā)揮作用和調(diào)節(jié)自身水平的高低。經(jīng)研究證實，當人體鈣離子水平明顯降低時，鈣敏感受體會在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)刺激甲狀旁腺細胞增生釋放PTH，反之則會抑制PTH的釋放；若鈣離子水平持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天不斷升高，則會進一步引起PTH的合成增加；而磷離子則會直接刺激人體甲狀旁腺細胞使PTH分泌的增多，并且在PTH轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)機制中發(fā)揮重要作用；機體的高磷狀態(tài)更是造成骨細胞凋亡，抑制骨形成的主要原因。ALP作為反映骨代謝情況的特異性指標，主要源于人體的骨骼和肝臟組織，本研究在排除肝功能不全患者后兩組治療后的ALP水平均低于治療前，推測可能與患者骨的高轉(zhuǎn)運狀態(tài)逐漸停止有關(guān)，而其術(shù)后的動態(tài)變化也驗證了兩組患者治療后骨代謝狀態(tài)逐漸趨于正常。另外，經(jīng)本研究證實，兩組治療前和治療后的各個階段PTH、血鈣、血磷和ALP水平之間均無明顯差異(＞0.05)，與常婷等研究結(jié)果一致，由此可以證實，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA治療效果與PTX相近；而觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率16.67%低于對照組46.67%(＜0.05)，則表明前者在治療安全性方面更勝于后者，推測其原因可能與其超聲引導(dǎo)的治療方式有關(guān)。經(jīng)超聲引導(dǎo)可以保證全程清晰展現(xiàn)患者的穿刺路徑，實時同步觀察病灶內(nèi)部及毗鄰情況的基礎(chǔ)上對液體隔離帶的制作起到指導(dǎo)和及時補充作用，從而進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高消融治療的安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA具有較高的靶向性，治療因CKD引起的SHPT患者時可以在短期內(nèi)取得與PTX相近的治療效果，且前者在治療的安全性方面遠勝于后者，臨床治療優(yōu)勢突出。但本研究受研究條件限制，除研究樣本較少外，未能關(guān)注到患者治療期間的藥物服用情況，無法排除藥物對治療效果的影響；加之本研究為回顧性分析，在病例的選擇上可能存在偏移。因此，對于超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮bRFA治療因CKD引起的SHPT患者的有效性仍需進一步開展大樣本的前瞻性研究。