分層次個性化健康指導(dǎo)對宮頸癌患者術(shù)后自我效能感、自我護理能力及功能鍛煉效果的影響

陳燕會，胡書麗，文凱歌

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院婦科，河南 許昌 461000

宮頸癌是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，因近年來女性生活方式發(fā)生改變、工作壓力增大等，其發(fā)病率日益增長，且趨于年輕化[1-2]。隨著宮頸癌篩查的普及和篩查技術(shù)的進步，宮頸癌的早期檢出率不斷提高。目前，宮頸癌根治術(shù)（廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）是早期宮頸癌患者的主要治療方式[3]。然而由于手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大，會不可避免地?fù)p傷輸尿管及支配膀胱的神經(jīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)膀胱功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，宮頸癌患者需要在圍手術(shù)期進行系統(tǒng)性功能鍛煉以盡量減少術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。自我效能是個體對自身在特定情境下實現(xiàn)某一特定行為的判斷能力，反映個體對自身能夠取得勝利的信心和信念，部分宮頸癌患者因疾病的困擾及術(shù)后機體功能下降等，易產(chǎn)生自我否定的心理，其自我效能感較差[5-6]。因此，采取有效的健康指導(dǎo)方式提高宮頸癌患者術(shù)后功能鍛煉效果及自我效能感具有十分重要的臨床意義，然而目前相關(guān)研究報道卻較為少見。分層次個性化健康指導(dǎo)是以患者為主體，根據(jù)患者的文化程度、理解能力等制訂針對性健康宣教方法，確?；颊攉@得更優(yōu)質(zhì)的健康指導(dǎo)，已有研究報道其用于子宮內(nèi)膜癌患者具有較好的效果[7]?；诖耍狙芯刻接懥朔謱哟蝹€性化健康指導(dǎo)對宮頸癌患者術(shù)后自我效能感、自我護理能力及功能鍛煉效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年6月河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院收治的110例宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)宮頸癌臨床實踐指南中宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診為宮頸癌；②首診宮頸癌且首次接受治療；③接受宮頸癌根治術(shù)；④年齡≥18歲；⑤病理分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑥無認(rèn)知和溝通障礙，且具有書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③具有精神或意識障礙；④家庭近半年有重大負(fù)性事件發(fā)生；⑤預(yù)期生存期＜1年；⑥配合度較差；⑦中途退出研究或失訪。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=55）和觀察組（n=55）。對照組患者的年齡為50～65歲，平均（55.24±5.08）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌40例，腺癌15例；病理分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期22例；受教育程度：初中及以下9例，高中30例，大專及以上16例。觀察組患者的年齡為48～65歲，平均（54.49±5.21）歲；病理類型：鱗狀細(xì)胞癌42例，腺癌13例；病理分期：Ⅰ期35例，Ⅱ期20例；受教育程度：初中及以下11例，高中29例，大專及以上15例。兩組患者的年齡、病理類型、病理分期及受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均干預(yù)2周。對照組患者予以常規(guī)健康指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：入院時科室環(huán)境介紹、飲食指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識講解等，術(shù)后用藥指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等，并在圍手術(shù)期指導(dǎo)患者規(guī)范進行功能鍛煉。①術(shù)前2～3天進行盆底肌功能訓(xùn)練、排尿中斷訓(xùn)練及Valsalva屏氣法訓(xùn)練。盆底肌功能訓(xùn)練：縮肛運動，即在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮提肛肌、恥骨尾骨?。磿幖案亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)約20 s，共15 min，每天3～4次。排尿中斷訓(xùn)練：每次排尿時排一下忍一下，如此分幾段排盡，每天2次。Valsalva屏氣法訓(xùn)練：患者坐位，身體前傾，深吸氣后屏氣，增加腹壓，向下用力做排便動作，幫助排出尿液，放松后反復(fù)5～10個循環(huán)，每天3次。②術(shù)后第3天起開始進行床上臥位狀態(tài)的提肛運動，根據(jù)機體康復(fù)進程自選體位，并循序漸進增加次數(shù)及持續(xù)時間，以不感到疲勞為宜。③術(shù)后第4天起指導(dǎo)患者取坐位進行Valsalva屏氣法訓(xùn)練，或用手按壓下腹部，幫助尿液排出。④術(shù)后第5～7天白天關(guān)閉導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者在膀胱充盈的情況下有尿意時排尿，告知其正常排尿，刺激膀胱的排尿反射恢復(fù)。

觀察組患者給予分層次個性化健康指導(dǎo)，依據(jù)受教育程度將患者分為3組，由3名責(zé)任護士分別對3組患者進行健康指導(dǎo)，每2天1次，每次持續(xù)30～40 min。①分期健康指導(dǎo)：入院時的健康指導(dǎo)以服務(wù)為主，主要包括科室介紹（如醫(yī)護人員的配備、設(shè)備、技術(shù)以及環(huán)境等）、飲食指導(dǎo)、安全知識強調(diào)等，提醒患者術(shù)前檢查項目及注意事項，簡要介紹宮頸癌相關(guān)知識，向患者闡述功能鍛煉的意義、方法及注意事項，并指導(dǎo)患者規(guī)范進行鍛煉。術(shù)前講解手術(shù)方式、目的、術(shù)前準(zhǔn)備注意事項，對患者的負(fù)性情緒進行心理疏導(dǎo)。術(shù)后主要包括用藥方法指導(dǎo)、飲食計劃、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，再次強調(diào)功能鍛煉的重要性、方法及要點，指導(dǎo)患者進行鍛煉。整個圍手術(shù)期功能鍛煉方法同對照組。②健康指導(dǎo)手冊制作：醫(yī)護人員制訂健康指導(dǎo)手冊，從患者疾病特點出發(fā)，著重于圍手術(shù)期功能鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)入院時、術(shù)前、術(shù)后等不同時期，采用簡單明了的語言配以色彩鮮明的圖片說明，將健康指導(dǎo)的內(nèi)容印刷成冊。③患者分層次指導(dǎo)：根據(jù)患者的受教育程度分層次由簡入繁采用座談方式進行指導(dǎo)，對于受教育程度為大專及以上的患者，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，使患者仔細(xì)閱讀瀏覽，在座談中為其答疑解惑；對于受教育程度為高中的患者，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊并在座談交流后，增加隨機健康指導(dǎo)流程，查房時抽查患者的健康認(rèn)知情況，并進行針對性指導(dǎo)，如對藥物的服用方法和不良反應(yīng)、功能鍛煉的意義及注意事項等做進一步的解釋說明；受教育程度為初中及以下的患者是健康指導(dǎo)的重點關(guān)注對象，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊后，在患者家屬的協(xié)助下采取重復(fù)循環(huán)的方式進行健康指導(dǎo)，根據(jù)健康指導(dǎo)計劃，醫(yī)護人員在不同治療時期對患者進行針對性指導(dǎo)，對健康指導(dǎo)手冊的內(nèi)容進行全面細(xì)致的講解，并指導(dǎo)患者家屬完成看護和督促工作，定期抽查患者及家屬對健康指導(dǎo)方案的了解程度，不合格者重復(fù)實施指導(dǎo)，直到其完全掌握。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[9]評價術(shù)前及術(shù)后2周兩組患者的自我效能感，該量表為單維量表，共包含10個條目，各條目按照Likert 5級評分法計分（0～4分），總分為40分，評分越高表明患者的自我效能感越強。②采用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[10]評價術(shù)前及術(shù)后 2周兩組患者的自我護理能力，該量表包含自我責(zé)任感、健康知識水平、自我概念、自我護理技能4個維度，共43個條目，各條目按照Likert 5級評分法計分（0～4分），總分為172分，評分越高表明患者的自我護理能力越強。③采用舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[11]評價術(shù)前及術(shù)后3、7、14天兩組患者的舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度，共28個條目，各條目按照Likert 4級評分法計分（1～4分），總分為112分，評分越高表明患者的舒適度越高。④術(shù)前及術(shù)后2周采用荷蘭MMS公司SOLAR型尿流動力學(xué)檢查儀測定并記錄兩組患者的膀胱排尿功能及膀胱儲尿功能。膀胱排尿功能包括最大尿流率、平均尿流率、排尿量、殘余尿量。膀胱儲尿功能包括膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性。⑤記錄并比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括尿潴留、尿失禁、尿路感染[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能感的比較

術(shù)前，兩組患者的GSES及ESCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者的GSES及ESCA評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的GSES及ESCA評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者GSES及ESCA評分的比較

2.2 舒適度的比較

兩組患者的組間GCQ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=27.216，P＜0.05）；不同時間點的GCQ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=21.332，P＜0.05）；組別與時間存在交互作用（F=23.135，P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者的GCQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、7、14天，兩組患者的GCQ評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的GCQ評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者GCQ評分的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者GCQ評分的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同時間點對照組比較，P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)后14天48.45±6.13 57.56±7.79a b 62.35±7.47a b 71.62±8.25a b 49.16±7.21 54.25±7.33a 56.44±7.01a 61.43±7.57a觀察組（n=55） 對照組（n=55）

2.3 膀胱排尿功能的比較

術(shù)前，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量及殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均低于本組術(shù)前，殘余尿量均高于本組術(shù)前，且觀察組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均高于對照組，殘余尿量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者膀胱排尿功能的比較

2.4 膀胱儲尿功能的比較

術(shù)前，兩組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2周，兩組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者膀胱儲尿功能的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.27%（4/55），低于對照組患者的21.82%（12/55），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.681，P=0.031）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

宮頸癌根治術(shù)的操作相對復(fù)雜，手術(shù)過程不可避免地會損傷支配膀胱的神經(jīng)、相關(guān)韌帶等，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙及尿潴留等并發(fā)癥，規(guī)范的功能鍛煉對于患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要[13-14]。由于患者受疾病的困擾，術(shù)后機體功能出現(xiàn)障礙更加引起其心力交瘁，導(dǎo)致患者的自我效能感較低，對預(yù)后充滿不確定感，無法全身心投入功能鍛煉中。此外，由于患者文化程度不同，導(dǎo)致其理解能力存在偏差，對功能鍛煉方法的掌握不盡相同，這就使部分患者功能鍛煉的依從性較差，達(dá)不到預(yù)期效果[15]。因此，尋找一種有效提高患者自我效能感及功能鍛煉效果的健康指導(dǎo)方案具有重要的臨床價值。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周，觀察組患者的GSES及ESCA評分均明顯高于對照組（P＜0.01）；術(shù)后3、7、14天，觀察組患者的GCQ評分均高于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果與楊菊花[16]的研究結(jié)果具有一定的相似性，說明分層次個性化健康指導(dǎo)可有效提高患者的自我效能感，加強其自我護理能力，進而提高其舒適度。分層次個性化健康指導(dǎo)是自入院開始至整個圍手術(shù)期對文化層次不同的患者展開有計劃、有針對性的健康指導(dǎo)，細(xì)致講解疾病相關(guān)知識，及時為患者答疑解惑，使患者在整個治療過程中感受到熱切關(guān)注和溫暖誠意，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其對預(yù)后充滿希望，降低自我感受負(fù)擔(dān)，進而顯著提高其自我效能感；而且醫(yī)護人員耐心講解，并配以簡潔明了的健康指導(dǎo)手冊，確保宣教效果，幫助患者有效獲取并掌握治療過程中自我護理的方式方法，提高患者的自我管理能力，進而改善其舒適度[17-18]。研究報道，系統(tǒng)性功能鍛煉可有效降低宮頸癌患者術(shù)后尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復(fù)[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，兩組患者的膀胱排尿功能及膀胱儲尿功能均差于本組術(shù)前，這是由于宮頸癌手術(shù)過程不可避免地?fù)p傷輸尿管及支配膀胱的神經(jīng)、相關(guān)韌帶等，導(dǎo)致膀胱功能受損；術(shù)后2周，觀察組患者的最大尿流率、平均尿流率、排尿量均明顯高于對照組，殘余尿量明顯低于對照組（P＜0.01）；術(shù)后2周，觀察組患者膀胱最大容量、平均逼尿肌壓、膀胱順應(yīng)性均明顯高于對照組（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。上述結(jié)果表明觀察組患者術(shù)后膀胱排尿功能、膀胱儲尿功能均優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明分層次個性化健康指導(dǎo)可提高宮頸癌患者術(shù)后功能鍛煉效果，有利于促進膀胱功能恢復(fù)。分析原因是在分層次個性化健康指導(dǎo)的過程中，醫(yī)護人員于術(shù)前、術(shù)后多次強調(diào)功能鍛煉的意義及重要性，充分調(diào)動患者的主觀能動性，使其積極地投入鍛煉，另外對于不同文化層次的患者，采取一對一的方式針對性地講解鍛煉步驟及要點，并制訂健康指導(dǎo)手冊，幫助理解能力不同的患者更好地掌握鍛煉方法并投入其中，因此膀胱功能恢復(fù)效果更佳，因膀胱功能受損引起的一系列并發(fā)癥發(fā)生率更低[20]。綜上所述，分層次個性化健康指導(dǎo)可顯著提高宮頸癌患者術(shù)后自我效能感、自我護理能力及舒適度，進而有效改善功能鍛煉效果，加快膀胱功能恢復(fù)。