閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折的對比研究

林勇，羅偉斌，葉前驅(qū)，曾廣輝，阮張濤，曾秋濤，周馳

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院/佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院，廣東 佛山 528318；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

Bennett骨折是手部常見損傷，指第一掌骨基底部骨折伴第一腕掌關(guān)節(jié)脫位[1-2]。Bennett骨折若治療不當(dāng)，容易影響拇指功能[3-4]。Bennett骨折復(fù)位后不容易維持復(fù)位狀態(tài)，可發(fā)生再移位，從而影響治療效果[5]。Bennett骨折的治療方法較多，但目前其最佳療法仍存在爭議。我們經(jīng)過前期研究[6]發(fā)現(xiàn)，全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折效果良好。為了進(jìn)一步觀察全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折的療效，我們對采用閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療的Bennett骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性研究，并對兩者的臨床療效及安全性進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年1月至2020年1月在廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)住院治療的Bennett骨折患者43例。男34例，女9例。年齡18～60歲，中位數(shù)36歲。左手12例，右手31例。按照Bennett骨折的Buechler分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[7]：Ⅱ區(qū)29例，Ⅲ區(qū)14例。致傷原因：摔傷25例，扭傷11例，車禍傷5例，掰傷2例。受傷至手術(shù)時間2～14 d，中位數(shù)7 d。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合Bennett骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②Buechler分區(qū)為Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)；③年齡18～60歲；④采用閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定或切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療；⑤治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷者；③合并其他部位骨折者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術(shù)方式分組，采用閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療者納入空心加壓螺釘組，采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療者納入鋼板螺釘組。

2.2 手術(shù)方法2組患者均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位、患肢外展，上臂使用氣囊止血帶。

2.2.1空心加壓螺釘組 在C形臂X線機(jī)透視狀態(tài)下，助手沿第一掌骨縱軸牽拉患側(cè)拇指，術(shù)者將第一掌骨向橈側(cè)外展、旋前，同時用力向掌側(cè)及尺側(cè)按壓骨折端，糾正橈側(cè)及背側(cè)移位。維持復(fù)位狀態(tài)，透視確定復(fù)位效果滿意后，用2枚直徑為1 mm的螺紋克氏針經(jīng)皮固定骨折塊。透視確定骨折復(fù)位及固定良好后，通過測量克氏針在骨質(zhì)內(nèi)的長度選擇合適型號的全螺紋空心加壓螺釘。若內(nèi)側(cè)骨折塊小于第一掌骨基底關(guān)節(jié)面的50%，于2枚克氏針中選取1枚固定位置較好者作為導(dǎo)針，用空心鉆鉆孔后置入1枚直徑為3 mm的全螺紋空心加壓螺釘固定，將另1枚克氏針尾端折彎埋于皮下；若內(nèi)側(cè)骨折塊大于第一掌骨基底關(guān)節(jié)面的50%，則以2枚克氏針作為導(dǎo)針，依次用空心鉆鉆孔后置入2枚直徑為3 mm的全螺紋空心加壓螺釘固定。

2.2.2鋼板螺釘組 BuechlerⅡ區(qū)骨折者，于第一掌骨背側(cè)至大多角骨背側(cè)切一長4～5 cm的切口；BuechlerⅢ區(qū)骨折者，于第一掌骨近端橈掌側(cè)皮紋交界處切一長3～5 cm的切口。逐層剝離，注意保護(hù)跨過該部位的神經(jīng)支。切開第一腕掌關(guān)節(jié)囊，顯露并復(fù)位骨折端。根據(jù)骨折情況，選擇合適長度的“L”形或“T”形鋼板螺釘系統(tǒng)，將第一掌骨基底部與內(nèi)側(cè)骨折塊固定在一起，或者鋼板跨第一腕掌關(guān)節(jié)進(jìn)行橋接固定。修復(fù)受損的韌帶或關(guān)節(jié)囊，復(fù)位第一腕掌關(guān)節(jié)，逐層縫合切口。

2.3 術(shù)后處理方法

2.3.1空心加壓螺釘組 術(shù)后用石膏托將拇指固定于外展對掌位2～3周。去除石膏托后，開始進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后6～8周去除螺紋克氏針，并根據(jù)骨折愈合情況，適度增加功能鍛煉強(qiáng)度及時間。

2.3.2鋼板螺釘組 術(shù)后用繃帶將拇指固定于外展對掌位2周。術(shù)后2 d，指導(dǎo)患者適度進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后2周根據(jù)骨折愈合情況，增加功能鍛煉強(qiáng)度及時間。

2.4 療效及安全性評價方法記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間。采用拇指功能評價標(biāo)準(zhǔn)[8]評價患側(cè)拇指功能：伸展85°、外展45°，功能與健側(cè)相同，活動時無疼痛為優(yōu)；伸展70°～85°、外展35°～45°，功能基本正常，活動時輕微疼痛為良；伸展<70°、外展<35°，活動時中度疼痛為差。采用Hotchkiss骨折與關(guān)節(jié)移位標(biāo)準(zhǔn)[9]評價第一腕掌關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況，關(guān)節(jié)面臺階<1 mm為優(yōu)、1～2 mm為良、>2 mm為差。采用上肢功能障礙(disabilities of the arm,shoulder and hand，DASH)評分標(biāo)準(zhǔn)[10]評價綜合療效，得分越高提示療效越差。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別、側(cè)別、Buechler 分區(qū)、致傷原因、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗(yàn)，拇指功能、第一腕掌關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況的組間比較均采用秩和檢驗(yàn)，DASH評分的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果空心加壓螺釘組20例，鋼板螺釘組23例。2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 一般指標(biāo)2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

3.3 拇指功能術(shù)后6個月，空心加壓螺釘組的拇指功能優(yōu)于鋼板螺釘組(Z=-2.108，P=0.035)，見表3。

表1 2組Bennett骨折患者的基線資料

表2 2組Bennett骨折患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及骨折愈合時間

表3 2組Bennett骨折患者術(shù)后6個月的拇指功能 單位：例

3.4 第一腕掌關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況術(shù)后12個月，空心加壓螺釘組的第一腕掌關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況優(yōu)于鋼板螺釘組(Z=-2.161，P=0.031)，見表4。

3.5 DASH評分時間因素與分組因素不存在交互效應(yīng)。2組患者DASH評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)。手術(shù)前后不同時間點(diǎn)DASH評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)。2組DASH評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致。術(shù)前2組患者DASH評分的組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3個月、6個月，空心加壓螺釘組的DASH評分均低于鋼板螺釘組。見表5。

表4 2組Bennett骨折患者術(shù)后12個月的第一腕掌關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況 單位：例

3.6 安全性空心加壓螺釘組出現(xiàn)1例骨折畸形愈合、1例第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，鋼板螺釘組出現(xiàn)1例切口感染、2例骨折畸形愈合、1例第一腕掌關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、1例第一腕掌關(guān)節(jié)半脫位。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.082，P=0.298)。

3.7 典型病例典型病例影像學(xué)圖片見圖1至圖3。

表5 2組Bennett骨折患者手術(shù)前后的上肢功能障礙評分

圖1 閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折手術(shù)前后X線片

圖2 第一掌骨背側(cè)至大多角骨背側(cè)切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折手術(shù)前后X線片

圖3 第一掌骨近端橈掌側(cè)皮紋交界處切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折手術(shù)前后X線片

4 討 論

Bennett骨折的骨折線由內(nèi)上斜向外下進(jìn)入腕掌關(guān)節(jié)，在第一掌骨基底部內(nèi)側(cè)形成一個三角形骨折塊。第一掌骨基底部與大多角骨之間有韌帶相連，因此內(nèi)側(cè)骨折塊仍保持在原位或有少許旋轉(zhuǎn)，而骨折遠(yuǎn)端從大多角骨關(guān)節(jié)面上脫位至背側(cè)和橈側(cè)[11-13]。由于Bennett骨折復(fù)位后不容易維持復(fù)位狀態(tài)，臨床多采用手術(shù)方法治療，且術(shù)式較多[14-19]。全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折，可以通過螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔么龠M(jìn)骨折愈合；但單純應(yīng)用1枚螺釘固定不適用于骨折塊較大者，術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、骨折再移位。為了解決上述問題，可在應(yīng)用2枚克氏針固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用全螺紋空心加壓螺釘固定，能夠牢靠固定骨折端；而且內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面固定，可以保持關(guān)節(jié)面的平整，有利于防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6]。由于第一掌骨基底內(nèi)側(cè)的骨折塊較小，克氏針及全螺紋空心加壓螺釘固定后應(yīng)采用石膏托固定，可以在增加固定強(qiáng)度的同時促進(jìn)局部關(guān)節(jié)囊的修復(fù)。

鋼板螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折，由于鋼板近端的螺釘對內(nèi)側(cè)骨折塊的固定強(qiáng)度有限，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折畸形愈合或延遲愈合等并發(fā)癥[20-22]。由第一掌骨近端橈掌側(cè)皮紋交界處切開置入鋼板螺釘固定，可以防止第一腕掌關(guān)節(jié)脫位；但是該切口不利于顯示內(nèi)側(cè)骨折塊，復(fù)位相對困難，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易出現(xiàn)神經(jīng)或血管損傷。鋼板跨第一腕掌關(guān)節(jié)進(jìn)行橋接固定，雖然有利于腕掌關(guān)節(jié)微動，但術(shù)后容易出現(xiàn)鋼板疲勞斷裂。我們認(rèn)為，對于骨折塊較小或粉碎性Bennett骨折者，應(yīng)慎用鋼板跨第一腕掌關(guān)節(jié)固定，可采用單純微型外固定架固定或鋼板螺釘聯(lián)合微型外固定架固定。

全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折的注意事項：①根據(jù)骨折塊的大小選擇1枚或2枚全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定；②術(shù)后患指用石膏托固定2～3周。對于Bennett骨折中Buechler分區(qū)為Ⅰ區(qū)、內(nèi)側(cè)骨折塊呈粉碎性、局部存在感染病灶者，不適宜采用全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定治療。

本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位全螺紋空心加壓螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療Bennett骨折，兩者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，但前者的拇指功能、第一腕掌關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況及綜合療效更好。由于本研究的樣本量較小，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。