基于失配度及潛力分級的山東省醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序研究

張若晨，王 旭，陳 震，夏清濤，武田艷

上海應(yīng)用技術(shù)大學(xué)城市建設(shè)與安全工程學(xué)院，上海，201400

2020年6月，習(xí)近平總書記在專家學(xué)者座談會上強調(diào)，人民安全是國家安全的基石,人類健康是社會文明進步的基礎(chǔ)，發(fā)展衛(wèi)生健康事業(yè)始終處于基礎(chǔ)性地位。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展反映了一個國家在經(jīng)濟和科技領(lǐng)域的硬實力，其配置的公平性也是推進公共服務(wù)均等化的客觀要求，2016年國務(wù)院《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》指出，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源存在總量不足、結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象，制約了衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展?！渡綎|省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》提出根據(jù)各市衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀和區(qū)域差異，進行醫(yī)療資源的合理調(diào)整和配置，如何合理安排醫(yī)療資源供給，實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展成為急需解決的問題。然而，當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究多以現(xiàn)狀調(diào)查、效率評價等作為醫(yī)療資源配置的依據(jù)[1]，研究方法上主要采用查閱相關(guān)文獻以及衛(wèi)生政策、問卷調(diào)查、描述統(tǒng)計等方式，實現(xiàn)醫(yī)療資源配置的均衡性及公平性[2-4]，缺少對醫(yī)療資源失配程度的測算及發(fā)展?jié)摿Φ难芯俊；诖耍疚囊虢】稻嚯x模型構(gòu)建醫(yī)療資源失配度評價體系，將醫(yī)療資源失配度水平和綜合潛力進行空間疊加，以期更加全面、合理地確定醫(yī)療資源配置投入的優(yōu)先次序，為實現(xiàn)醫(yī)療資源公平供給，科學(xué)縮小區(qū)域間醫(yī)療資源配置差異提供理論依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取山東省17地市為研究對象，各項指標(biāo)數(shù)據(jù)主要來源于2018年《山東統(tǒng)計年鑒》和同期的各地市歷年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，對于個別缺失的數(shù)據(jù)，利用歷史數(shù)據(jù)回歸分析代替。

1.2 醫(yī)療資源失配度評價

1.2.1 建立評價指標(biāo)體系。在遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、數(shù)據(jù)可獲得性原則的同時，結(jié)合相關(guān)研究成果[5]，根據(jù)山東省實際情況，構(gòu)建經(jīng)費投入、醫(yī)患結(jié)構(gòu)兩個子系統(tǒng)，包括人均財政醫(yī)療衛(wèi)生支出、每萬人醫(yī)院床位數(shù)、每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每萬人婦幼保健院數(shù)、每萬人婦幼保健院數(shù)、每萬人疾病預(yù)控制機構(gòu)數(shù)等5個二級指標(biāo)，建立山東省醫(yī)療服務(wù)失配度評價指標(biāo)體系。見表1。

表1 山東省醫(yī)療資源失配度評價指標(biāo)體系

1.2.2 健康距離模型。健康距離模型最早由陳高提出并運用于生態(tài)系統(tǒng)的評估，通過引用系統(tǒng)集的思想，提出評價生態(tài)安全健康的新方法。本研究引入健康距離模型的思想對醫(yī)療資源失配度進行評價，由于政策干預(yù)、經(jīng)濟發(fā)展、科技進步、人口結(jié)構(gòu)變化等外部環(huán)境的影響，山東省十七地市醫(yī)療資源配置過程中可能會偏離最優(yōu)配置狀態(tài)，通過測算實際醫(yī)療資源配置狀態(tài)與最優(yōu)狀態(tài)之間的相對綜合距離來評估偏離程度，距離越大，則越偏離最優(yōu)狀態(tài)，醫(yī)療資源的失配情況越嚴(yán)重，反之亦然。

1.3 醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿y算

1.3.1 構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿χ笜?biāo)體系。本研究參考其他產(chǎn)業(yè)相關(guān)指標(biāo)體系，遵循指標(biāo)體系的構(gòu)建原則，綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟實力，教育、科技、信息等要素的推動作用，居民收入及購買力水平，居住環(huán)境，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿χ笜?biāo)體系，具體包括經(jīng)濟環(huán)境潛力、市場需求潛力、科教發(fā)展?jié)摿叭司迎h(huán)境潛力，共選取13個單項指標(biāo)。見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿χ笜?biāo)體系

1.3.2 熵權(quán)法。熵權(quán)法的基本思想是根據(jù)指標(biāo)可變性的大小確定目標(biāo)權(quán)值。如果一個目標(biāo)的信息熵越小，變異程度越大，說明指標(biāo)的價值越高，權(quán)重越大。反之，權(quán)重越小。本研究利用熵權(quán)法對醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的經(jīng)濟環(huán)境潛力、市場需求潛力、科教發(fā)展?jié)摿?、人居環(huán)境潛力賦權(quán)，得到各地市醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的綜合潛力，并以此為依據(jù)劃分醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿墑e。

1.4 投入優(yōu)先序劃分

以醫(yī)療資源配置失配度水平為基礎(chǔ)，綜合考慮各地市醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿?，適當(dāng)調(diào)整劃分醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序，劃分規(guī)則如下：①醫(yī)療資源配置失配度水平相對較低的地區(qū)，其醫(yī)療資源發(fā)展水平較高，以平穩(wěn)發(fā)展提高自身資源使用效率為主，均劃分為投入緊縮區(qū)；②醫(yī)療資源失配度水平較高的地區(qū)，醫(yī)療資源基礎(chǔ)薄弱，將其中醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿^大的地區(qū)劃分為優(yōu)先投入?yún)^(qū)，這些地區(qū)將作為國家投入資金的重點發(fā)展區(qū)域；③其他地區(qū)根據(jù)失配度水平及發(fā)展?jié)摿ο鄬Υ笮∫来蝿澐譃榇蝺?yōu)先投入?yún)^(qū)、一般投入?yún)^(qū)。見表3。

表3 醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序劃分原則

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療資源失配度空間差異分析

運用健康距離模型計算出山東省十七地市醫(yī)療資源失配度，將結(jié)果導(dǎo)入Mapinfo利用等自然劃分法進行級別劃定。見表4。

表4 山東省醫(yī)療資源失配度評價結(jié)果

由表4分析可得，山東省十七地市失配度平均值為0.31036，失配度最低值為東營(0.09215)，失配度最高值為臨沂(0.42737)?？臻g上來看，醫(yī)療資源高失配度地市主要集中于魯西、魯南區(qū)域，低失配度地市則分布在魯中區(qū)域以濟南為核心的省會城市群經(jīng)濟圈及魯東區(qū)域以青島為中心的山東半島藍色經(jīng)濟區(qū)，魯中、魯東地區(qū)的醫(yī)療資源配置處于全省領(lǐng)先地位，并輻射帶動周邊城市發(fā)展?？傮w上，山東省十七地市醫(yī)療資源失配度呈現(xiàn)由西向東逐步遞減的趨勢，空間非均衡性顯著，主要以濟南、青島為中心向外輻射，失配度水平逐步提高，地區(qū)間差異較大。

2.2 醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿Y(jié)果分析

利用熵權(quán)法得到醫(yī)療服務(wù)發(fā)展經(jīng)濟環(huán)境潛力、市場需求潛力、科教發(fā)展?jié)摿?、人居環(huán)境潛力的權(quán)重分別為0.22000 、0.21961、0.16227、0.39812，測算醫(yī)療服務(wù)發(fā)展綜合潛力；運用MapInfo等自然劃分法，劃分4個潛力級別。各地市的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展經(jīng)濟環(huán)境潛力、市場需求潛力、科教發(fā)展?jié)摿?、人居環(huán)境潛力、醫(yī)療資源發(fā)展綜合潛力如表5所示。

表5 山東省各地市醫(yī)療資源發(fā)展?jié)摿Ρ?/p>

根據(jù)各項潛力分布情況，確定出醫(yī)療服務(wù)發(fā)展綜合潛力分級，可以看出各地市的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展經(jīng)濟環(huán)境潛力、市場需求潛力、科教發(fā)展?jié)摿?、人居環(huán)境潛力差別較大，但都還具有較大的發(fā)展空間。醫(yī)療資源發(fā)展綜合潛力共分為4個級別：

Ⅰ級潛力區(qū)為萊蕪，從經(jīng)濟環(huán)境潛力來看，該地級單元受行政區(qū)域面積制約，產(chǎn)業(yè)發(fā)展模式單一，發(fā)展環(huán)境潛力偏低。從市場需求潛力來看，受經(jīng)濟發(fā)展水平制約，萊蕪市居民人均消費水平較低，相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)、人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、人均婦幼保健院、人均疾病預(yù)控制機構(gòu)市場供給又不足，因此，該地級單元市場需求潛力整體上低于山東省市場需求潛力的平均水平。從科教發(fā)展?jié)摿砜矗摰丶墕卧逃?、科技、信息化發(fā)展支出占GDP比重較小。從人居環(huán)境潛力來看，該地級單元公共交通便捷程度、基礎(chǔ)設(shè)施完善度相對較低，因此人居環(huán)境潛力較低。

Ⅱ級潛力區(qū)包括日照、臨沂、泰安、棗莊、菏澤、聊城、德州，濱州，集中于魯西北及魯南區(qū)域，受地形和交通的影響，這些地級單元經(jīng)濟發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整進程較慢，經(jīng)濟發(fā)展相對比較滯后，導(dǎo)致醫(yī)療資源發(fā)展環(huán)境、醫(yī)療、教育、科技信息化水平以及人居環(huán)境發(fā)展?jié)摿鶠橛谥械燃爸邢滤健?/p>

Ⅲ級潛力區(qū)包括濟寧、淄博、東營、濰坊、威海，集中于魯中地區(qū)，處于省會城市群經(jīng)濟區(qū)，以省會城市為發(fā)展中心，輻射帶動周邊城市發(fā)展，是山東省經(jīng)濟持續(xù)增長的重要區(qū)域，這些地級單元的醫(yī)療資源發(fā)展環(huán)境、醫(yī)療、教育、科技信息化水平以及人居環(huán)境發(fā)展?jié)摿幱谥械燃爸猩习l(fā)展?jié)摿^(qū)。

而Ⅳ級潛力區(qū)為濟南、青島、煙臺，濟南是山東省會城市群的核心城市，煙臺及青島位于山東半島藍色經(jīng)濟區(qū)，是我國東部沿海地區(qū)重要經(jīng)濟增長極，這三個城市的經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)療基礎(chǔ)、科技信息化水平較其他城市發(fā)達，以及醫(yī)療資源的發(fā)展環(huán)境和市場需求潛力值都達到了中高潛力，再加之其完善的健康醫(yī)療等配套設(shè)施和政府政策的扶持，是其綜合潛力較高的主要原因。

2.3 醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序劃分

基于醫(yī)療資源失配度和綜合潛力，依據(jù)投入優(yōu)先序劃分原則，確定醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序，將山東省17地市劃分為4個優(yōu)先投入?yún)^(qū)，分別為聊城、菏澤、泰安、臨沂；5個次優(yōu)先投入?yún)^(qū)，分別為煙臺、德州、濰坊、日照、棗莊；4個一般投入?yún)^(qū)，分別為濟濱州、淄博、威海、濟寧；4個投入緊縮區(qū)，為濟南、東營、青島、萊蕪。見表6。

表6 山東省醫(yī)療資源配置投入優(yōu)先序劃分等級表

3 討論

3.1 山東省醫(yī)療資源失配度水平整體較低，空間差異明顯

從空間上來看，魯南地區(qū)醫(yī)療資源失配度水平較高，主要包括聊城、菏澤、泰安、臨沂等地市，聊城及菏澤位于魯西經(jīng)濟隆起帶，原因在于這些城市處于發(fā)展轉(zhuǎn)型期，原有的粗放型發(fā)展模式難以為繼，資源環(huán)境承載力接近飽和，傳統(tǒng)優(yōu)勢正在減弱，與之相匹配的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)換發(fā)展需要一定過程[6]。研究表明魯南山區(qū)的泰安與臨沂，每萬人衛(wèi)生技術(shù)人員分別為68.6人、61.3人，遠低于全省95.7個/萬人的平均水平，無法滿足居民對醫(yī)療服務(wù)的需要，以致供需矛盾日益突出[7]。與此同時，魯西北、魯中及魯東地區(qū)醫(yī)療資源失配度明顯低于魯南地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費投入居全省前列，各類醫(yī)療機構(gòu)集中分布，這些地市以濟南都市圈及半島城市群為核心，包括北翼黃河三角洲高效生態(tài)經(jīng)濟區(qū)在內(nèi)的諸多城市具有較高的醫(yī)療服務(wù)水平。

3.2 經(jīng)濟與人居環(huán)境、市場需求、科教發(fā)展是影響醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿Φ囊蛩?/h3>

通過對山東省各地市醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿Φ臏y算發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境、人居環(huán)境、市場需求、科教發(fā)展水平較高的地區(qū)，其醫(yī)療服務(wù)發(fā)展更有潛力，呈現(xiàn)出魯東地區(qū)>魯西北地區(qū)>魯中南地區(qū)>魯中地區(qū)的格局。李亦兵等人的研究表明，經(jīng)濟基礎(chǔ)薄弱的地區(qū)為醫(yī)療服務(wù)發(fā)展直接消耗的經(jīng)濟資源有限[8]，一定程度上影響著當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)設(shè)施的建設(shè)及科教水平的提升，進一步導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間有限，這與本研究中對魯中南及魯西北地區(qū)的潛力測算結(jié)果一致，而魯中及魯東地區(qū)屬于山東省經(jīng)濟持續(xù)發(fā)展的重要區(qū)域，教育、科技信息化水平及人居環(huán)境發(fā)展?jié)摿Χ继幱谥械燃耙陨纤剑@些地市的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿挥谑?nèi)前列。

同時，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)增加欠發(fā)達地區(qū)和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入可以取得較明顯的社會效果[9]，基于此，在進行醫(yī)療資源配置時不僅要考慮到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，各地市也要發(fā)揮政府引導(dǎo)作用，全面推動各地經(jīng)濟高質(zhì)量均衡發(fā)展，提升居民生活水平及消費能力。同時加大科技資金的投入力度，運用高科技網(wǎng)絡(luò)信息手段來提升醫(yī)療資源服務(wù)質(zhì)量[10]，推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息資源與技術(shù)等各個要素的發(fā)展，為釋放醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿μ峁┍Ｕ稀?/p>

3.3 合理確定投入次序為實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源均衡發(fā)展的提供路徑

研究結(jié)果顯示，醫(yī)療資源優(yōu)先投入?yún)^(qū)為聊城、菏澤、泰安、臨沂，集中于失配度水平最高的魯西及魯南山區(qū)。究其原因，一方面這些地區(qū)多受地形制約，經(jīng)濟與人居環(huán)境、科教發(fā)展與居民消費水平均有較大提升空間；另一方面這些地市醫(yī)療資源配套設(shè)施發(fā)展薄弱，無法滿足居民日益增長的就醫(yī)需求。因此，該區(qū)域在醫(yī)療資源配置時要保障其持續(xù)增長，結(jié)合魯南地區(qū)扶貧政策，針對居民對醫(yī)療服務(wù)的有效需求，建設(shè)規(guī)模合理、素質(zhì)優(yōu)良的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人才隊伍[11]。合理分配資金投入公共衛(wèi)生、婦幼保健、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等公共產(chǎn)品，逐步縮小區(qū)域差距。

次優(yōu)先投入?yún)^(qū)位于失配度發(fā)展水平較高且發(fā)展?jié)摿σ话愕纳綎|藍色半島經(jīng)濟區(qū)及魯西北經(jīng)濟隆起帶。具體分析來看，這些地市的經(jīng)濟基礎(chǔ)、人均醫(yī)療衛(wèi)生資源量居全省中等水平，科教發(fā)展及市場需求潛力較大，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置有一定需求空間。鑒于此，次優(yōu)先投入?yún)^(qū)應(yīng)以促進發(fā)展為主，依據(jù)經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型發(fā)展和居民醫(yī)療服務(wù)需求量，適度增加衛(wèi)生資源規(guī)模[12]，盤活存量、補齊短板，提升資源總體質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。

一般投入?yún)^(qū)包括濱州、淄博、威海、濟寧，主要位于魯中省會城市群經(jīng)濟圈。經(jīng)研究原因在于，這些地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展基礎(chǔ)好、人口流動大、床位利用率高、交通便利、省辦(部門辦)醫(yī)療機構(gòu)比較集中，整體配置水平較高且發(fā)展?jié)摿μ幱谥猩纤??；诖耍ㄗh對這些地市現(xiàn)有醫(yī)療資源進行調(diào)整，整合優(yōu)質(zhì)資源，優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理有序流動[13]，加強已有醫(yī)療機構(gòu)間的診療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)等的聯(lián)動，以提高資源利用效率和水平[14-15]。

投入緊縮區(qū)為濟南、東營、青島、萊蕪市，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，這些地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對充足，失配度水平最低，經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)療基礎(chǔ)、科技信息化水平較其他城市發(fā)達，以及醫(yī)療資源的發(fā)展環(huán)境和市場需求潛力值都達到了中高潛力。因此，在醫(yī)療資源配置投入時以平穩(wěn)發(fā)展為主，進一步提高資源使用效能[16]，打造優(yōu)勢品牌，強化區(qū)域醫(yī)療中心作用，加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療頂層設(shè)計和規(guī)范監(jiān)管[17]，進一步激發(fā)發(fā)展?jié)摿Γ岣咝袠I(yè)影響力。

基于以上分析，山東省各地市的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給在空間上仍存在顯著的差異性，在進行醫(yī)療資源的合理調(diào)整和配置，合理安排醫(yī)療資源供給以實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展時，要以各地市在醫(yī)療資源失配程度及醫(yī)療服務(wù)發(fā)展?jié)摿橐罁?jù)，綜合考慮區(qū)域經(jīng)濟實力，教育、科技、信息等要素的推動作用，因地制宜確定地區(qū)醫(yī)療資源配置策略。本研究不足之處在于測算市場需求潛力時沒有將居民選擇的偏好作為影響因素考慮進去，居民個體的就醫(yī)選擇存在差異性，其就醫(yī)行為的影響因素和影響機理也會有所不同，因此未來研究可納入居民在就醫(yī)選擇過程中的不確定信息和差異化偏好進行深層次分析。