浙江省醫(yī)院與患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性認(rèn)知的差異研究

董建坤，錢 輝，張大亮，邢以群

1浙江大學(xué)健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新研究中心，浙江杭州，310058；2浙大城市學(xué)院，浙江杭州，310005；3浙江大學(xué)管理學(xué)院，浙江杭州，310058

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何回歸和堅(jiān)持公益性是在醫(yī)院管理領(lǐng)域被廣泛討論的一個(gè)話題，但在公益性概念這一基本問題上，政府沒有給出明確的定義[1]，學(xué)術(shù)界存在較大的爭(zhēng)議[2]，學(xué)者從不同視角對(duì)公益性進(jìn)行了定義，例如李玲等從組織的目的角度來定義，Rosenau等從醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的角度來定義，唐夢(mèng)莎等則綜合上述兩個(gè)視角進(jìn)行討論[3-5]。概念的模糊性為不同主體從自身利益出發(fā)認(rèn)知公益性留下了空間，客觀上導(dǎo)致了認(rèn)知差異的存在。這種差異會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院行為著力點(diǎn)與患者感知敏感因素的錯(cuò)位，并最終影響到患者對(duì)醫(yī)院公益性獲得感的評(píng)價(jià)。根據(jù)全國(guó)財(cái)政決算數(shù)據(jù)，各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入由2011年的6429.5億元增長(zhǎng)到2019年的16665.3億元，而研究顯示，2011年公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性滿意度為78%，2017年卻降到了38.1%[6]。說明政府經(jīng)濟(jì)投入經(jīng)由醫(yī)院傳遞后，并沒有轉(zhuǎn)化成患者對(duì)公益性的高滿意度。

部分學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到醫(yī)院與患者對(duì)公益性認(rèn)知存在差異，如解瑞寧等從患者視角構(gòu)建了公益性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[7]。但部分研究的模型和問卷會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生引導(dǎo)或暗示，所獲取的結(jié)果可能失真，同時(shí)缺乏對(duì)醫(yī)院與患者認(rèn)知特點(diǎn)的對(duì)比。基于此，本研究從醫(yī)院和患者對(duì)公益性的認(rèn)知入手，對(duì)比分析差異點(diǎn)，探討差異產(chǎn)生的原因，并提出相關(guān)建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2020年8-12月，走訪浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))、蕭山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、東陽市人民醫(yī)院，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的話題進(jìn)行交流，讓院方敘述能夠代表醫(yī)院履行公益性職責(zé)的代表性事件，研究共收集27個(gè)典型事例。調(diào)研醫(yī)院信息見表1。

表1 調(diào)研醫(yī)院信息

通過走訪杭州市社會(huì)福利中心、浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))等，讓民眾描述就醫(yī)過程中的經(jīng)歷，收集公益性感知敘事材料。剔除內(nèi)容重復(fù)和與公益性無關(guān)的內(nèi)容，依據(jù)內(nèi)容典型性、代表性、主題相關(guān)性、情節(jié)完整性進(jìn)行凝練，共獲得31段患者敘事文本。見表2。

表2 敘事材料源基本情況介紹

1.2 研究方法

對(duì)醫(yī)院公益性認(rèn)知調(diào)查采用典型事件分析法。將收集到的27個(gè)典型事例進(jìn)行整理，形成文本，多名研究人員通讀文本，歸納各個(gè)事例所表現(xiàn)的公益性特點(diǎn)，提取共性特征，形成公益性維度與典型事件的證據(jù)鏈，從而獲得醫(yī)院對(duì)公益性的真實(shí)認(rèn)知。

對(duì)患者公益性認(rèn)知調(diào)查采用敘事法。通過子本文劃分、類別歸納、主題提煉、情節(jié)整合等步驟，對(duì)敘事文本進(jìn)行整理，建立患者公益性認(rèn)知的證據(jù)鏈。見表3。

表3 敘事文本處理舉例

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院公益性認(rèn)知特征

2.1.1 慈善救助。3家醫(yī)院都大篇幅介紹了醫(yī)院開展慈善救助的情況，主要涉及對(duì)特定人群的醫(yī)療性或經(jīng)濟(jì)性援助。見表4。

表4 醫(yī)院開展慈善救助的事例

2.1.2 社會(huì)責(zé)任。醫(yī)院也會(huì)談及履行社會(huì)責(zé)任的事例，主要涉及面向全社會(huì)的非醫(yī)療性或經(jīng)濟(jì)性行為。見表5。

表5 醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的事例

2.1.3 政府任務(wù)。3家醫(yī)院都提及了承擔(dān)政府任務(wù)的情況，相較于公立醫(yī)院，作為社會(huì)辦醫(yī)院的蕭山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院介紹的事例更多。見表6。

表6 醫(yī)院承擔(dān)政府任務(wù)的事例

2.1.4 服務(wù)品質(zhì)。醫(yī)院還會(huì)介紹提升服務(wù)品質(zhì)方面的事例，這些事例主要體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)患者的人文關(guān)懷。見表7。

表7 醫(yī)院提升服務(wù)品質(zhì)的事例

2.2 患者敘事法分析結(jié)果

本研究從31段患者敘事文本中提取出反映患者公益性認(rèn)知的可及性、社會(huì)責(zé)任、公平性、恰當(dāng)性、質(zhì)量和效率共6項(xiàng)主題，12項(xiàng)類別和26項(xiàng)子類別。各項(xiàng)子類別被談及的人數(shù)及比例見表8。

表8 患者公益性認(rèn)知

3 討論

3.1 醫(yī)院所認(rèn)知的公益性核心內(nèi)涵接近于慈善的概念

由于詞義相近，在我國(guó)當(dāng)下的話語體系中，“慈善”與“公益”是兩個(gè)被自然捆綁在一起的詞匯，兩者常常是相互連用的[8]。因此，將公益理解為慈善，有其合理之處。慈善蘊(yùn)含著醫(yī)療本身所具有的醫(yī)者仁心、救死扶傷的天然公益性。慈善通過調(diào)動(dòng)社會(huì)資源、推動(dòng)社會(huì)參與，對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體實(shí)施救助，促進(jìn)了社會(huì)公正與社會(huì)進(jìn)步，這與公益性的目標(biāo)相一致。但公益與慈善也存在差別，公益不等同于慈善，公益的范圍遠(yuǎn)大于慈善。公益的一個(gè)明顯特征是普惠性，即公益的受益范圍是全體社會(huì)成員，無論是弱勢(shì)群體還是非弱勢(shì)群體都能夠從中獲益。慈善的特征是保障性，受眾是有特殊困難的民眾，通過提供幫助保障這些民眾的基本需要。因此，慈善處于具體和個(gè)人的立場(chǎng)，而公益處于抽象和制度的立場(chǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性追求的目標(biāo)是讓人人享有公平可及的健康服務(wù)，保障性發(fā)揮了“底”的作用，而普惠性發(fā)揮了“頂”的作用。慈善解決了弱勢(shì)群體的就醫(yī)困難問題，發(fā)揮“兜底”保障作用。在醫(yī)療資源發(fā)展不均衡不充分的情況下，把普惠性作為公益性的特征，也就為公益性設(shè)置“封頂”，即均等化和適度性，均等化強(qiáng)調(diào)的是人人都能公平、平等地獲得醫(yī)療服務(wù)，適度性強(qiáng)調(diào)的是人人公平、平等獲得的醫(yī)療服務(wù)在未來一段時(shí)間內(nèi)是可持續(xù)性的。堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，充分保障的是每位民眾的基本醫(yī)療需求，對(duì)于超越了我國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情的措施，如實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療，違背了公益性的適度原則，不具備持續(xù)性，當(dāng)醫(yī)療資源出現(xiàn)緊張后，均等化也將難以為繼，最終將損害公共利益。

另一方面，公益性的實(shí)現(xiàn)程度不是一成不變的，它與我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)，因而適度性中存在漸進(jìn)性的內(nèi)涵，是漸進(jìn)性與可持續(xù)性的統(tǒng)一。對(duì)于一些超越了現(xiàn)階段客觀條件，但實(shí)現(xiàn)后能夠彰顯醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的、存在合理性的個(gè)人利益訴求，需要持續(xù)做大做強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，擴(kuò)大資源供給，加快均衡布局，推動(dòng)公益性醫(yī)療服務(wù)水平的提升。在一些客觀條件率先得到滿足的地區(qū)，則可以先試先行，為全面鋪開積累經(jīng)驗(yàn)。例如在探索罕見病醫(yī)藥費(fèi)用保障機(jī)制方面，浙江省基于罕見病及其醫(yī)藥費(fèi)用規(guī)律，先把可治愈的遺傳性罕見病治療所需醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障范圍，再充分論證、逐步擴(kuò)充范圍。這一舉措，既降低了部分罕見病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又能保障醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)健康運(yùn)行，在罕見病患者利益和社會(huì)公共利益之間取得了平衡。

3.2 患者公益性認(rèn)知是在道德機(jī)制約束下，患者個(gè)人利益與公共利益的交集

患者公益性認(rèn)知是將個(gè)人融入醫(yī)院場(chǎng)域之中形成的，個(gè)人利益成為患者認(rèn)知公益性的“參照系”，在描述公益性的言語中不免摻雜了個(gè)人的特殊利益訴求。例如某敘事者患有淋巴結(jié)腫瘤，他認(rèn)為將進(jìn)口藥物和高檔補(bǔ)品納入醫(yī)保報(bào)銷范圍是公益性表現(xiàn)，這是出于個(gè)人利益或者同類群體的考慮，而“針對(duì)我們病情需要的”這一前置條件又顯示其在個(gè)人利益與公共利益之間尋找平衡點(diǎn)。因此，公益性不是個(gè)人利益的疊加，而是個(gè)人利益共性的抽象，追求實(shí)現(xiàn)所有患者的私益會(huì)陷入“公益性陷阱”，既要耗費(fèi)大量成本，又不可能達(dá)到目標(biāo)。

將Zeithaml對(duì)顧客價(jià)值感知的定義在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行延伸[9]，患者就醫(yī)感知價(jià)值是指由患者在就醫(yī)過程中所形成的就醫(yī)期望與實(shí)際醫(yī)療服務(wù)效果之間的差異感知?；颊吖嫘愿兄c(diǎn)分布于診療服務(wù)過程細(xì)微之處，貫穿患者接受醫(yī)療服務(wù)的全過程。同時(shí)，“木桶效應(yīng)”和“反木桶效應(yīng)”并存，患者對(duì)公益性感知極差或感知極好的事件印象深刻，對(duì)塑造患者整體感知發(fā)揮重要作用，因此患者對(duì)公益性的認(rèn)知存在著復(fù)雜的情感因素。綜上所述，患者自發(fā)形成的公益性認(rèn)知存在不全面性和非客觀性，需要積極引導(dǎo)，以使患者個(gè)人利益符合公共利益。

敘事法調(diào)查結(jié)果還顯示，患者公益性認(rèn)知包括可及性、社會(huì)責(zé)任、公平性、恰當(dāng)性、質(zhì)量、效率等維度。服務(wù)態(tài)度友好度、技術(shù)水平先進(jìn)性、治療有效度3個(gè)子類別分別有87%、77%和71%的患者關(guān)注，排名前3位，這3個(gè)子類別都指向了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，表明服務(wù)質(zhì)量是患者公益性感知的敏感因素。

質(zhì)量是醫(yī)院的生命線也是公益性的生命線，醫(yī)療活動(dòng)理應(yīng)在社會(huì)規(guī)范框架內(nèi)進(jìn)行，一切醫(yī)療行為都應(yīng)以患者為中心，最大程度考慮患者的福利。但當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向市場(chǎng)時(shí)，一方面面臨著生存壓力，另一方面遇到了醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資源配置的不足和失衡、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制的扭曲等問題，出現(xiàn)了社會(huì)規(guī)范與市場(chǎng)規(guī)范的沖突。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)過于看重市場(chǎng)屬性，社會(huì)規(guī)范就會(huì)讓位于市場(chǎng)規(guī)范，從而引發(fā)醫(yī)療行為失范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)了違背醫(yī)療行為規(guī)范和倫理的行為[10]，例如過度治療、虛假宣傳、亂收費(fèi)等。醫(yī)療行為的長(zhǎng)期異化還將大大破壞由社會(huì)規(guī)范構(gòu)筑起來的、基于誠(chéng)信和信任的和諧醫(yī)患關(guān)系，使患者對(duì)醫(yī)生是治病還是逐利產(chǎn)生疑問。

這種負(fù)面的道德評(píng)價(jià)還會(huì)使患者對(duì)醫(yī)生所實(shí)行醫(yī)療技術(shù)的合理性產(chǎn)生懷疑，導(dǎo)致醫(yī)患雙方芥蒂加深。醫(yī)方的冷漠、傲慢與患者的激憤、沖動(dòng)成為醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火線，各種傷醫(yī)、殺醫(yī)等惡性事件頻繁發(fā)生。總之，醫(yī)療行為的失范破壞了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，扭曲了醫(yī)療服務(wù)的公益性，造成了社會(huì)整體福利的下降。因此，堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性應(yīng)始終把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為第一導(dǎo)向，在遵守道德底線基礎(chǔ)上為患者提供的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3.3 醫(yī)院與患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的認(rèn)知存在差異

醫(yī)院將公益性認(rèn)同于慈善，與患者關(guān)注人人普惠的公益性要素不相匹配。

第一，受益群體局限。醫(yī)院把資源投入慈善救助活動(dòng)，其受益范圍僅限于困難群體，沒有從慈善救助活動(dòng)中獲益的群體自然無法直觀感受到。醫(yī)院承擔(dān)政府任務(wù)，往往面向的也是特殊群體，不屬于特殊對(duì)象的普通患者對(duì)醫(yī)院公益性的感知度就比較差。因此，下一階段推進(jìn)公益性，醫(yī)院可以朝著使受益群體從特殊到普惠，從突出單點(diǎn)服務(wù)到貫穿醫(yī)療服務(wù)全過程、全方位，從個(gè)體疾病治療到全民健康促進(jìn)的方向前進(jìn)?；颊邔?duì)診療效果的普遍重視，表明患者對(duì)健康的追求，不生病、少生病才是民眾健康獲得感的根本來源，也是發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最終目標(biāo)。訪談中3家醫(yī)院都通過公眾媒介向非患者群體傳播健康知識(shí)、普及健康技能，表明從健康促進(jìn)著手實(shí)現(xiàn)“慈善公益化”已具備一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

醫(yī)院要深入實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)，破除體制、機(jī)制性障礙，持續(xù)推動(dòng)衛(wèi)生健康工作從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變，建設(shè)新時(shí)期的健康促進(jìn)醫(yī)院。這一轉(zhuǎn)變的核心在于要更加重視全民健康促進(jìn)與疾病預(yù)防，而不單是向患者提供診斷與治療服務(wù)[11]。政府要廣泛傳播民眾自己是健康第一責(zé)任人的理念，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康教育和健康知識(shí)普及方面的作用，創(chuàng)新健康碼等信息化工具在個(gè)人健康管理方面的輔助應(yīng)用，向民眾提供多樣化的基本健康服務(wù)，促進(jìn)全民養(yǎng)成文明健康生活方式，推動(dòng)公益性上位目標(biāo)“健康促進(jìn)”的實(shí)現(xiàn)。

第二，作用點(diǎn)失焦。慈善救助解決的是患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的問題，這只是患者關(guān)注點(diǎn)的一部分，并且不是最為關(guān)心的部分，就醫(yī)費(fèi)用合理性和醫(yī)保報(bào)銷比例關(guān)注比例僅為58%和39%?；颊邔?duì)醫(yī)療費(fèi)用的低關(guān)注，一方面是由于我國(guó)建立了多層次醫(yī)療保障體系。醫(yī)保覆蓋范圍和報(bào)銷范圍持續(xù)擴(kuò)大，為患者就醫(yī)提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)保障。近年來商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療互助平臺(tái)的蓬勃發(fā)展，為患者提供了更多的補(bǔ)充保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。另一方面，患者就醫(yī)的根本目的是治好疾病，相比之下，費(fèi)用的重要性就排在次位，不少家庭為了治好疾病不計(jì)成本。

3.4 醫(yī)院與患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的認(rèn)知存在契合之處

3.4.1 共同關(guān)注醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。與慈善受范圍僅覆蓋特殊群體不同，醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)的提升，惠及的是所有患者，具有普惠性，因而也更加帶有公益性的色彩。醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的關(guān)鍵在于質(zhì)量和效率。從調(diào)查結(jié)果來看，醫(yī)院公益性認(rèn)知中存在著效率的因素，義工聯(lián)盟、服務(wù)中心、綠色通道，都是致力于服務(wù)流程的改造，著眼于解決患者就醫(yī)過程中的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，提高服務(wù)效率?；颊邔?duì)服務(wù)品質(zhì)的感知更加側(cè)重于質(zhì)量，因?yàn)榛颊呔歪t(yī)根本目的是治愈疾病。

醫(yī)院既要堅(jiān)持質(zhì)量第一，推進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)化、服務(wù)方法規(guī)范化、服務(wù)過程程序化，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和高端人才培養(yǎng)，嚴(yán)把醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量關(guān)，筑牢患者和民眾安全的底線；又要引導(dǎo)患者和家屬形成合理就醫(yī)預(yù)期，完善醫(yī)療告知制度，將告知內(nèi)容伴隨在患者診療全程中，做到“事前告知”“全程告知”。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作隊(duì)伍建設(shè)，支持醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者全面介入醫(yī)療過程，發(fā)揮擴(kuò)展專業(yè)性服務(wù)，整合各種社會(huì)資源，引導(dǎo)患者形成“只有醫(yī)生安全，才有患者安全”的意識(shí)，構(gòu)筑和諧的醫(yī)患關(guān)系。

患者對(duì)公益性的不合理預(yù)期，實(shí)際上蘊(yùn)含著其對(duì)獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的期盼，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)水平發(fā)展不均衡、不充分的情況下，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，既需要公立醫(yī)院發(fā)揮主心骨的作用，也需要非公立醫(yī)院力量的參與。在對(duì)蕭山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院訪談中，可以感受到社會(huì)辦醫(yī)院對(duì)政府下達(dá)的公益性任務(wù)的重視，社會(huì)辦醫(yī)院渴望獲得政府的認(rèn)可和支持，以獲得更好的發(fā)展。在這一動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)下，社會(huì)辦醫(yī)院在任務(wù)完成的質(zhì)量上，并不會(huì)遜色于公立醫(yī)院。站在政府角度，社會(huì)辦醫(yī)院履行公益性職責(zé)，也有利于減輕公立醫(yī)院的壓力，提高醫(yī)療服務(wù)效率。因此，政府應(yīng)支持社會(huì)力量擴(kuò)大普惠性和規(guī)范性醫(yī)療健康服務(wù)供給，保障提供普惠性和規(guī)范性服務(wù)的各類機(jī)構(gòu)平等享受優(yōu)惠政策。

3.4.2 共同關(guān)注社會(huì)責(zé)任。調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院和患者都對(duì)社會(huì)責(zé)任要素有所關(guān)注。公益性文化對(duì)醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任具有積極作用，其核心在于生命至上，一方面，它潛移默化影響著醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)活動(dòng)和思維方式，引導(dǎo)者醫(yī)護(hù)人員實(shí)踐活動(dòng)，“以患者為中心”不再是一句口號(hào)，堅(jiān)持“人民至上，生命至上”成為一種自覺的行為。另一方面，弘揚(yáng)生命至上的公益性文化，能夠改變部分民眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的刻板印象，讓民眾了解到尊重醫(yī)生等于尊重生命，營(yíng)造相信醫(yī)護(hù)人員、理解醫(yī)護(hù)人員的良好社會(huì)氛圍，推動(dòng)和諧醫(yī)患關(guān)系的形成。