斯特魯普測(cè)試對(duì)輕微性肝性腦病的診斷價(jià)值

王 騰， 朱伊靜， 趙守松

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科， 安徽 蚌埠 233000

肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是肝硬化并發(fā)癥中一種以神經(jīng)精神異常為主要表現(xiàn)的綜合征。輕微HE(MHE)是HE的早期階段，患者無(wú)明顯臨床癥狀，難以被覺察到有異常的人格或行為變化，且神經(jīng)系統(tǒng)體征正常，只能依靠較為復(fù)雜、耗時(shí)的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試診斷[1]。MHE將損害患者的日常生活能力，易進(jìn)展為顯性HE，增加再次入院和死亡的概率[2]。本研究旨在采用HE心理學(xué)評(píng)分(psychometric hepatic encephalopathy score, PHES)中的數(shù)字連接試驗(yàn) A(number connection test，NCT-A)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)(digit symbol test，DST)及動(dòng)物命名試驗(yàn)(animal naming test，ANT)對(duì)肝硬化患者進(jìn)行MHE篩查，同時(shí)行斯特魯普(Stroop)測(cè)試，探討Stroop測(cè)試對(duì)MHE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年8月—2021年3月于本院感染性疾病科住院治療的肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)肝硬化診斷符合2019年《肝硬化診治指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在不可控制的影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神疾病；(2)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)曾服用催眠、鎮(zhèn)靜等精神類藥物；(3)過(guò)去1個(gè)月內(nèi)有飲酒史；(4)有視力障礙或者色盲。

1.2 研究方法 所有肝硬化患者均行NCT-A、DST、ANT及Stroop測(cè)試。NCT-A是將數(shù)字(1～25)隨機(jī)分布在紙上，要求受試者用筆將1～25按順序連接起來(lái)。DST是在隨機(jī)分布的數(shù)字(1～9)下面填寫相對(duì)應(yīng)的符號(hào)，受試者先在練習(xí)測(cè)試中熟悉數(shù)字和符號(hào)，然后在90 s內(nèi)完成測(cè)試，最后計(jì)算總得分[4]。ANT是要求受試者在1 min內(nèi)說(shuō)出盡可能多的動(dòng)物的名字，最后統(tǒng)計(jì)所說(shuō)出的總數(shù)(排除錯(cuò)誤和重復(fù)結(jié)果)[5]。Stroop測(cè)試是一項(xiàng)精神運(yùn)動(dòng)速度和認(rèn)知靈活性的測(cè)試。根據(jù)顏色和字符的刺激是否一致將測(cè)試分為“Off”和“On”兩個(gè)部分。相較于“Off”部分，“On”部分更有挑戰(zhàn)性，難度更大，要求受試者準(zhǔn)確選出所呈現(xiàn)的漢字的顏色，而不是漢字本身所代表的顏色。例如，“綠”以藍(lán)色所表示，正確的反應(yīng)是藍(lán)色，而不是綠色。Stroop測(cè)試的結(jié)果為完成“Off”及“On” 兩個(gè)部分的總時(shí)長(zhǎng)[6]。每個(gè)肝硬化患者將連續(xù)完成以上測(cè)試。NCT-A、DST及ANT均陽(yáng)性即可診斷為MHE。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入肝硬化患者96例，其中男85例，女性11例；年齡27～65歲，平均(48.07±9.25)歲。平均受教育年限(7.18±2.56)年；Child-Pugh A級(jí)35例，B級(jí)37例，C級(jí)24例；乙型肝炎肝硬化(包含乙型肝炎合并酒精性肝硬化、藥物性肝硬化)患者84例，酒精性肝硬化5例，其他病因7例。NCT-A、DST及ANT陽(yáng)性確診MHE患病率為30.21%(29/96)，MHE患者與無(wú)MHE患者的一般資料比較詳見表1。Child-Pugh A級(jí)患者M(jìn)HE患病率為28.57%，B級(jí)為27.03%，C級(jí)為37.50%，3組間患病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 Stroop測(cè)試、NCT-A、DST和ANT對(duì)MHE的診斷價(jià)值 繪制ROC曲線，Stroop測(cè)試Off+On時(shí)長(zhǎng)診斷MHE時(shí)的截?cái)嘀禐?12.49 s，AUC為0.845，敏感度為93.10%，特異度為64.20%。各項(xiàng)測(cè)試ROC曲線結(jié)果詳見圖1、表2。

表1 MHE患者與無(wú)MHE患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between patients with MHE and without MHE

表2 Stroop測(cè)試、NCT-A、DST和ANT對(duì)MHE診斷的 ROC曲線結(jié)果Table 2 ROC curve results of Stroop test, NCT-A, DST andANT for MHE diagnosis

圖1 Stroop測(cè)試、NCT-A、DST和ANT用于肝硬化MHE 診斷的ROC曲線

2.3 Stroop測(cè)試與NCT-A、DST、ANT的相關(guān)性 Pearson相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果顯示，Stroop測(cè)試結(jié)果中的On+Off時(shí)長(zhǎng)、On時(shí)長(zhǎng)與NCT-A呈中等相關(guān)(r值分別為0.580、0.590，P值均<0.01)，Off時(shí)長(zhǎng)與NCT-A呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.620，P<0.01)；On+Off時(shí)長(zhǎng)、On時(shí)長(zhǎng)、Off時(shí)長(zhǎng)與DST均呈強(qiáng)相關(guān)(r值分別為-0.650、-0.650、0.630，P值均<0.01)。

3 討論

MHE會(huì)降低肝硬化患者的生活及睡眠質(zhì)量[7]。有研究[8]采用生物力學(xué)工具評(píng)估肝硬化患者的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MHE患者在步態(tài)和平衡方面表現(xiàn)較差，可能導(dǎo)致較高的摔倒風(fēng)險(xiǎn)。 2020年一項(xiàng)德國(guó)的調(diào)查[9]表明，僅26.70%的胃腸病科醫(yī)生對(duì)首次確診肝硬化患者行HE相關(guān)篩查，而53.70%的全科醫(yī)生甚至不了解MHE。

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，肝硬化患者M(jìn)HE患病率為30%～84%。2013年，我國(guó)一項(xiàng)涉及16家醫(yī)院的研究[10]將NCT-A、DST均異常作為MHE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，肝硬化患者M(jìn)HE患病率為39.90%，且不同Child-Pugh分級(jí)的患者M(jìn)HE患病率存在差異，Child-Pugh C級(jí)患者患病率最高。2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》[1]建議在PHES的基礎(chǔ)上增加一項(xiàng)新的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試(ANT、姿勢(shì)控制及穩(wěn)定性測(cè)試、多感官整合測(cè)試)或相關(guān)輔助檢查陽(yáng)性才能確診MHE。本研究即采用NCT、DST及ANT均陽(yáng)性作為MHE診斷標(biāo)準(zhǔn)，在96例肝硬化患者中檢出MHE患病率為30.21%；但不同Child-Pugh分級(jí)患者M(jìn)HE患病率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮日后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析驗(yàn)證。

MHE的早期診斷和及時(shí)干預(yù)可以改善其預(yù)后和生活質(zhì)量[1,10]，因此住院的肝硬化患者應(yīng)常規(guī)篩查MHE。目前診斷MHE的方法主要是PHES，包含NCT-A、NCT-B、DST、軌跡描繪試驗(yàn)、系列打點(diǎn)試驗(yàn)5個(gè)子測(cè)試。2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》[1]將其作為診斷MHE的必備條件之一，但有報(bào)道[11]指出PHES測(cè)試不夠敏感，約40%被PHES診斷為無(wú)MHE的肝硬化患者在至少2次心理測(cè)量測(cè)試中失敗，表現(xiàn)出某些方面的神經(jīng)功能缺損。并且，PHES易受年齡及教育程度的影響，需要專家解釋。

Stroop測(cè)試是一種可在床邊進(jìn)行的、無(wú)需專業(yè)設(shè)備、結(jié)果易讀的計(jì)算機(jī)化的心理學(xué)測(cè)試手段，具有良好的重測(cè)信度，且不同設(shè)備類型(智能手機(jī)或平板電腦)對(duì)測(cè)試結(jié)果均無(wú)影響[11]。一項(xiàng)針對(duì)65歲以上人群的多中心研究[12]驗(yàn)證了Stroop測(cè)試對(duì)診斷老年肝硬化患者M(jìn)HE具有高敏感度，對(duì)年齡、性別和教育程度調(diào)整后可檢測(cè)出受試者的認(rèn)知障礙。本研究證實(shí)，以Stroop測(cè)試Off+On時(shí)長(zhǎng)>212.49 s診斷MHE時(shí)，AUC為0.845，敏感度為93.10%，特異度為64.20%。進(jìn)一步分析顯示，Stroop測(cè)試與金標(biāo)準(zhǔn)PHES中的DST呈強(qiáng)相關(guān)性。既往研究[13]也發(fā)現(xiàn)Stroop測(cè)試的特異度較低(59.30%)，研究人員嘗試聯(lián)合診斷方案發(fā)現(xiàn)，將Stroop測(cè)試陽(yáng)性及NCT-A或系列打點(diǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，敏感度提升至81.00%，特異度為91.90%。

ANT作為一種語(yǔ)義流利性測(cè)試，被Campagna等[5]研究證實(shí)是臨床檢測(cè)肝硬化患者M(jìn)HE的快速工具。但一項(xiàng)德國(guó)研究[14]指出，采用前述研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ANT對(duì)MHE的診斷能力很低。我國(guó)也有研究[15]指出，采用ANT診斷MHE時(shí)需要校正年齡以及受教育時(shí)間。

綜上所述，MHE的診斷方法大多基于PHES，然而PHES耗時(shí)長(zhǎng)，測(cè)試結(jié)果需要專業(yè)人員的解釋，且教育年限較低的患者不易接受，因此亟需一項(xiàng)臨床更加易于操作的測(cè)試開展MHE篩查。在國(guó)外，Stroop測(cè)試和ANT已開展了大量研究，被證實(shí)是診斷MHE的簡(jiǎn)便可靠工具。目前，亟需建立一個(gè)基于我國(guó)患者病情和基本情況的Stroop測(cè)試診斷標(biāo)準(zhǔn)，以簡(jiǎn)化MHE篩查過(guò)程，使更多肝硬化患者獲益。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年2月1日經(jīng)由蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2021KY006。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王騰負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方案，設(shè)計(jì)論文框架，統(tǒng)計(jì)分析，撰寫論文；朱伊靜負(fù)責(zé)實(shí)施研究過(guò)程，采集整理數(shù)據(jù)；趙守松負(fù)責(zé)提出研究選題，修訂論文，確定研究方案并提供指導(dǎo)性支持。