妊娠期急性脂肪肝臨床管理指南(2022)

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是一種罕見但病情危急的產(chǎn)科特有疾病[1]。其一般發(fā)生于妊娠30～38周，以妊娠35周左右的初產(chǎn)婦居多[2-3]，發(fā)病率介于1/20 000～1/7 000[4-5]，母兒病死率曾一度達(dá)到75%～85%[6]。雖然目前對于AFLP的早期確診率已明顯提高，但不同醫(yī)院對于AFLP的臨床管理方法往往不一致，其療效差異也較大。因此，規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化AFLP的臨床管理是有效改善母兒結(jié)局的重要舉措。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基于最新的研究證據(jù)，結(jié)合我國臨床實際，制訂了本指南。

1 指南的制定程序

(1)指南發(fā)起機構(gòu)與專家組成員：本指南由中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)起，由推薦意見分級的評估、制訂和評價(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)中國中心提供技術(shù)支持與指導(dǎo)。

(2)指南工作組：本指南成立了多學(xué)科工作組，主要涵蓋產(chǎn)科、消化內(nèi)科、感染科、肝膽外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科的專家。證據(jù)的檢索和評價由蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心完成。

(3)指南注冊與計劃書撰寫：本指南已在國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelinesregistry.org)進行了注冊(注冊號：IPGRP2019CN061)。本指南的設(shè)計與制訂遵循2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》[7]，及2016年發(fā)布的“制訂/修訂《臨床診療指南》的基本方法及程序”[8]，并參考了指南評價工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ)和報告規(guī)范RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)。

(4)指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：指南的使用者為臨床醫(yī)師。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為可疑或確診的AFLP孕婦。

(5)臨床問題的遴選和確定：通過系統(tǒng)查閱AFLP領(lǐng)域已發(fā)表的文獻(xiàn)，工作組初步擬定了45個臨床問題，以在線問卷(https：//www.wjx.cn/)的形式對臨床問題的重要性進行打分(1～5分，1分為不重要，5分為很重要)。第一輪調(diào)研回收了國內(nèi)各級醫(yī)院809位產(chǎn)科、感染科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、肝膽外科、消化內(nèi)科醫(yī)師及多位AFLP痊愈孕婦的答卷?；趯Φ谝惠喤R床問題的反饋結(jié)果，工作組進一步整理出22個臨床問題，并對13位產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化內(nèi)科及感染科專家開展了第二輪調(diào)研，最終遴選出本指南擬解決的9個臨床問題。

(6)證據(jù)的檢索：工作組針對最終納入的臨床問題與結(jié)局指標(biāo)，按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局(population，intervention，comparison and outcome，PICO)原則對其進行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問題檢索：①MEDLINE、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、萬方和中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫，主要納入系統(tǒng)評價、薈萃分析(Meta分析)和網(wǎng)狀Meta分析，檢索時間為建庫至2020年6月；②UpToDate、DynaMed、MEDLINE、CBM、萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫，主要納入隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、隊列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學(xué)調(diào)查等原始研究，檢索時間截止至2020年6月；③英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)等官方網(wǎng)站，以及MEDLINE和CNKI數(shù)據(jù)庫，主要檢索AFLP領(lǐng)域的相關(guān)指南；④補充檢索Google學(xué)術(shù)等其他網(wǎng)站。按照系統(tǒng)評價、RCT研究、隊列研究和病例對照研究的順序選擇證據(jù)。

(7)證據(jù)的評價與分級：證據(jù)小組應(yīng)用系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具(a measurement tool to assess systematic reviews，AMSTAR)對納入的系統(tǒng)評價、Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析進行偏倚風(fēng)險評價。使用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具(risk of bias tool，ROB；針對RCT研究)、診斷準(zhǔn)確性研究質(zhì)量評價工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS2；針對診斷準(zhǔn)確性試驗研究)、紐卡斯?fàn)栦滋A量表(Newcastle Ottawa scale，NOS；針對觀察性研究)等對相應(yīng)類型的原始研究進行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價過程由兩人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用GRADE方法對證據(jù)和推薦意見進行分級?；诜侵苯幼C據(jù)或?qū)＜乙庖?、?jīng)驗形成的推薦定義為良好實踐聲明(good practice statement，GPS)。見表1。

表1 證據(jù)質(zhì)量與推薦強度的GRADE分級表Table 1 GRADE classification table of evidence qualityand recommended strength

(8)推薦意見的形成：專家組基于證據(jù)小組提供的國內(nèi)外證據(jù)匯總表，同時考慮了中國婦女的偏好與價值觀、干預(yù)措施的成本和利弊平衡后，提出24條推薦意見，于2020年5月22日進行了線上討論和共識，并分別于2021年2月4日和19日進行兩輪德爾菲法推薦意見調(diào)查，前后共收集到78條反饋建議，定稿時間為2021年3月27日。

(9)指南的更新：本指南計劃在3～5年內(nèi)對推薦意見進行更新。更新方法將按照國際指南更新流程進行。

(10)未來的研究方向：因本指南更多側(cè)重產(chǎn)科管理，未來對本指南的更新過程中，將會從產(chǎn)兒科一體化的角度進行更新，增加對AFLP孕婦新生兒管理的推薦意見。

2 AFLP臨床熱點問題及管理策略

問題1：如何確定AFLP孕婦門診篩查的時機及指標(biāo)？

推薦意見：

1-1 建議將妊娠35～37周作為高危孕婦門診篩查的時機(GRADE分級：1C)。

1-2 推薦將血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查作為門診篩查的一線指標(biāo)(GRADE分級：1C)。

1-3 對門診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識別AFLP(GRADE分級：GPS)。

證據(jù)概述：

來自全球多個團隊的研究結(jié)果(n均>50)[4,9-11]顯示，AFLP的平均發(fā)病孕周為35～37周(范圍：21～42周)。根據(jù)既往10年來自不同國家和地區(qū)的回顧性研究報道結(jié)果分析[12-14]，AFLP孕婦常見的臨床癥狀為惡心嘔吐(52.4%～60.0%)、腹部不適(21.4%～70.6%)、黃疸(35.5%)，常見的實驗室異常指標(biāo)有血清總膽紅素(total bilirubin，TBil)升高(100.0%)、轉(zhuǎn)氨酶升高(95.8%～100.0%)、白細(xì)胞計數(shù)增多(83.3%～94.0%)、凝血功能異常(83.3%～100.0%)、腎功能異常(53.0%～77.7%)、血糖降低(33.3%～71.0%)。25.0%～80.0%的孕婦肝臟超聲檢查提示腹水或明亮肝。見表2。

推薦說明：

雖然本指南中推薦妊娠35～37周作為門診篩查時機，但是由于AFLP的發(fā)病時間存在較大的個體差異，部分孕婦的發(fā)病時間可能早于本指南的推薦篩查時間，因此，對于妊娠期任何孕周出現(xiàn)明顯的乏力、惡心、嘔吐等不適癥狀者應(yīng)立即進行門診篩查。

AFLP孕婦的臨床特征、實驗室及超聲檢查異常率>85%的臨床指標(biāo)有：白細(xì)胞計數(shù)升高、肝功能異常、凝血功能異常。因此，建議將血常規(guī)、肝功能及凝血功能檢查作為門診一線篩查指標(biāo)。上消化道表現(xiàn)、腎功能、肝臟超聲檢查、低血糖等可作為評估病情的指標(biāo)。

對于門診首次篩查可疑的孕婦，其復(fù)查的間隔時間目前暫無明確的研究和報道，本指南工作組組織了多次專家論證會，形成了“盡快再次進行上述指標(biāo)的復(fù)查”的GPS。

問題2：如何對AFLP進行診斷？

推薦意見：

2-1 推薦臨床醫(yī)師使用Swansea標(biāo)準(zhǔn)進行診斷(GRADE分級：1C)。見表3。

2-2 對不能滿足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦，推薦盡快復(fù)查肝功能及凝血功能(GRADE分級：1C)。

2-3 AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)(GRADE分級：2D)。

證據(jù)概述：

Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)于2002年正式推出，該標(biāo)準(zhǔn)包括4個方面，14個條目，符合6個及以上的條目診斷為AFLP[15]。英國的一篇隊列研究(n=1 132 964)[4]顯示，在確診的AFLP孕婦中，臨床評估與使用Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合率為97%，κ=0.78，基本一致。2019年，我國的診斷準(zhǔn)確性研究[16](n=404)

表2 文獻(xiàn)中AFLP孕婦的臨床特征、實驗室及超聲檢查的異常率Table 2 Clinical characteristics, laboratory and ultrasound abnormalities of AFLP pregnant women in the literature

表3 AFLP的Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]Table 3 Swansea diagnostic criteria for AFLP[13]

顯示，Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)在74例AFLP孕婦中的一致率為91.89%；在330例非AFLP孕婦中的一致率為96.06%；兩個標(biāo)準(zhǔn)的κ=0.848，受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.940(95%CI:0.902～0.978)。

2015年，美國胃腸病學(xué)會關(guān)于妊娠期肝臟疾病的指南[17]中指出，Swansea標(biāo)準(zhǔn)更適用于晚期AFLP的診斷。我國的一篇回顧性研究(n=18)[18]指出，早期疑似AFLP孕婦無臨床特異性，診斷時應(yīng)仔細(xì)評估肝功能和凝血功能。2016年一篇回顧性研究(n=56)[19]顯示，AFLP孕婦中凝血功能障礙者占54%；多因素logistic回歸分析示凝血酶原時間(prothrombin time，PT)延長是AFLP的危險因素之一(OR=1.558，95%CI:1.248～1.946)。2020年一篇回顧性研究(n=133)[20]顯示，直接膽紅素(OR=1.012，95%CI:1.002～1.022)和血清肌酐(OR=1.022，95%CI:1.007～1.036)升高是AFLP產(chǎn)婦死亡的獨立危險因素。

一篇回顧性研究(n=24)[12]顯示，無肝組織活檢的Swansea標(biāo)準(zhǔn)診斷肝微泡性脂肪變性的敏感度為100%(95%CI:77%～100%)，特異度為57%(95%CI:20%～88%)，陽性預(yù)測值為85%，陰性預(yù)測值為100%。2017年我國的一篇回顧性研究(n=52)[21]顯示，無肝組織活檢的Swansea標(biāo)準(zhǔn)是診斷AFLP的良好篩選工具，其診斷準(zhǔn)確率為94%。

推薦說明：

Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AFLP的一致性較好，但Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的條目化清晰，被世界各國接受，因此，此標(biāo)準(zhǔn)可在臨床中推廣應(yīng)用。但臨床使用該診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要注意Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)中生化指標(biāo)給出的數(shù)值均為異常界值判斷的標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)使用時需根據(jù)檢測單位確定的異常界值而定。

因為疑似AFLP孕婦早期無臨床特異性，所以對于疑似AFLP孕婦，推薦間隔24 h復(fù)查凝血功能和肝功能。

肝組織活檢是診斷AFLP的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于穿刺的有創(chuàng)性，在臨床實踐中很少使用。且現(xiàn)有研究表明，無肝組織活檢的Swansea標(biāo)準(zhǔn)診斷AFLP的敏感度可達(dá)100%。因此，臨床管理中不推薦肝組織活檢作為AFLP診斷的必要條件。

問題3：如何評估AFLP孕婦的術(shù)前風(fēng)險？

推薦意見：

3-1 建議將血清TBil、凝血酶原活動度(PTA)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)(GRADE分級：2C)。

3-2 建議將產(chǎn)前PTA<40%(或INR>1.5)、血清TBil>171 μmol/L、血小板計數(shù)≤50×109/L、血清肌酐≥133 μmol/L、血清乳酸≥5 mmol/L和病程超過1周，作為評估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險管理人群的指標(biāo)(GRADE分級：2C)。

證據(jù)概述：

2015年一篇回顧性病例對照研究(n=23)[22]顯示，血清TBil>171 μmol/L的AFLP孕婦腎功能不全、肺部感染及低蛋白血癥的發(fā)生率高于膽紅素≤171 μmol/L的AFLP孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2016年一篇回顧性病例對照研究(n=93)[23]顯示，TBil(OR=2.515，95%CI:1.127～6.608)、INR(OR=2.359，95%CI:1.117～4.982)、血清肌酐(OR=1.618，95%CI:1.021～2.567)增加及血小板計數(shù)減少(OR=1.367，95%CI:1.066～1.754)是AFLP孕婦死亡的獨立危險因素。2016年另一篇回顧性病例對照研究(n=36)[24]顯示，PTA<40%的AFLP孕婦發(fā)生低蛋白血癥、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、DIC、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等并發(fā)癥高于40%1.5的AFLP孕婦合并低蛋白血癥、急性腎功能損傷的概率明顯高于INR≤1.5的孕婦。2020年一篇病例對照研究(n=55)[28]顯示，血清TBil升高及PTA降低與AFLP孕婦的不良妊娠結(jié)局相關(guān)。

2019年一項跨國隊列研究(n=816)[29]顯示，肝衰竭患者入院時乳酸水平與器官衰竭數(shù)量和28 d死亡率直接相關(guān)(ROC曲線下面積為0.72；P<0.001)；入院時乳酸≥5 mmol/L和12 h乳酸清除率分別被確定為1年死亡率的重要預(yù)測因子。

1994年智利的一篇回顧性隊列研究(n=11)[30]顯示，如果AFLP孕婦從出現(xiàn)癥狀到終止妊娠間隔時間少于1周，則其存活率可達(dá)100%；而發(fā)病2周以上死亡率達(dá)30%。2013年國外的一篇回顧性病例系列報告(n=51)[4]顯示，延遲終止妊娠會導(dǎo)致AFLP孕婦病情急劇惡化。2017年國內(nèi)的一篇病例對照研究[31]顯示，就診到終止妊娠超過24 h(OR=42.986，95%CI:4.954～372.983)、發(fā)病到終止妊娠時間超過14 d(OR=42.382，95%CI:6.033～297.734)是AFLP孕婦預(yù)后不良的危險因素。

推薦說明：

AFLP作為一種產(chǎn)科危急重癥，對全身多個系統(tǒng)存在嚴(yán)重的損害，多指標(biāo)的聯(lián)合觀察是有效評估AFLP孕婦預(yù)后的重要手段。TBil升高、凝血功能嚴(yán)重異常、血清肌酐升高、血小板計數(shù)降低及發(fā)病時長與AFLP孕婦的預(yù)后密切相關(guān)。血乳酸的升高是嚴(yán)重肝衰竭孕婦死亡率的重要預(yù)測因子。推薦血清TBil、PTA或INR、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)，并對指標(biāo)嚴(yán)重異常的孕婦作為極高?；颊哌M行管理。

問題4：如何確定AFLP孕婦終止妊娠的方式和時機？

推薦意見：

4-1 對短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠(GRADE分級：1B)。

4-2 如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過程(GRADE分級：2D)。

4-3 推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠(GRADE分級：1C)。

證據(jù)概述：

2016年的一篇系統(tǒng)評價(n=80)[6]顯示，相較于陰道分娩，AFLP孕婦選擇剖宮產(chǎn)術(shù)的方式終止妊娠，可以降低產(chǎn)婦的死亡率(RR=0.56，95%CI:0.41～0.76)，降低圍產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(RR=0.52，95%CI:0.38～0.71)改善妊娠結(jié)局。

2014年的一篇病例報告(n=7)[32]顯示，子宮頸條件成熟、胎兒不大、已臨產(chǎn)、估計短期內(nèi)能陰道分娩的AFLP孕婦，可選擇陰道分娩。考慮到AFLP孕婦大多存在嚴(yán)重凝血功能障礙，因此，陰道分娩只適用于短時間內(nèi)陰道分娩不可避免的情況。2019年的一篇綜述[33]指出，AFLP孕婦陰道分娩時，需持續(xù)胎心監(jiān)護以動態(tài)評估胎兒在子宮內(nèi)的情況；同時，分娩前應(yīng)積極補充新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原等以糾正異常的凝血功能，在動態(tài)監(jiān)測凝血功能的情況下，限制性行會陰切開術(shù)，胎兒娩出后立即采取預(yù)防產(chǎn)后出血的各項措施。若產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血，其處理原則同凝血功能異常孕婦的處理，在積極輸注凝血物質(zhì)糾正凝血功能的情況下，階梯式進行止血治療[34]：首先積極給予強效全子宮收縮劑和下壓子宮底部等處理加強宮縮止血；若仍有持續(xù)性陰道流血，則快速行子宮腔填塞，必要時行子宮動脈栓塞術(shù)；若經(jīng)上述處理依然無效，則行開腹止血。多學(xué)科配合對癥處理、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等綜合治療是孕婦盡早度過危險期、盡快恢復(fù)肝、腎等重要器官功能的有效措施。

2017年的一篇病例對照研究(n=62)[31]顯示，AFLP孕婦就診到終止妊娠的時間應(yīng)選擇在接診后的24 h內(nèi)，且越快越好，AFLP從發(fā)病到終止妊娠時間在14 d內(nèi)的孕婦預(yù)后較好。一篇非隨機對照研究(n=58)[35]顯示，盡早診斷并在確診為AFLP的48 h內(nèi)終止妊娠，有助于降低產(chǎn)婦感染率以及新生兒輕度窒息率。

推薦說明：

AFLP作為一種妊娠特有的疾病，盡快終止妊娠是改善母兒結(jié)局的唯一手段。因此，一旦確診AFLP，應(yīng)采取最快的分娩方式終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)分娩可獲得更好的母兒結(jié)局，是AFLP孕婦的主要分娩方式。但是對于子宮頸條件成熟、胎兒不大、已臨產(chǎn)、估計短期內(nèi)能陰道分娩的AFLP孕婦，也可在積極糾正凝血的情況下選擇陰道分娩。

問題5：如何選擇AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方式？

推薦意見：

5-1 推薦將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素(GRADE分級：GPS)。

5-2 推薦術(shù)前建立快速反應(yīng)多學(xué)科團隊(MDT)，包括產(chǎn)科、感染科、麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科，共同評估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案(GRADE分級：GPS)。

5-3 建議凝血功能的評估作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)：INR≤1.2的孕婦可行椎管內(nèi)麻醉，1.2

證據(jù)概述：

一篇回顧性研究(n=57)[11]顯示，42例剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的AFLP孕婦中，23例行全身麻醉；19例行椎管內(nèi)麻醉，其中包括5例凝血功能障礙的孕婦，觀察顯示，椎管內(nèi)麻醉的孕婦均未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。2016年一篇回顧性研究(n=33)[36]顯示，在行全身麻醉的孕婦術(shù)前均存在凝血功能障礙、行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的孕婦術(shù)前凝血功能基本正常的情況下，除了行全身麻醉的孕婦DIC發(fā)生率顯著高于行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉者外，其他圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。因此，INR≤1.2的孕婦可選擇椎管內(nèi)麻醉。

2003年，美國區(qū)域麻醉學(xué)會神經(jīng)阻滯和抗凝藥物專題會議[37]中提出，當(dāng)凝血因子的活性維持在正常值的40%以上時即可維持正常的凝血功能，當(dāng)Ⅶa因子的活性為正常值的40%時，其INR<1.5，機體可以維持正常或接近正常的凝血功能，在麻醉方式的選擇上可考慮單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。因此，1.2

2017年一篇回顧性研究[38]顯示，納入的42例孕婦中，19例行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中采取全身麻醉的13例孕婦中合并肝衰竭者7例，手術(shù)時PTA均小于40%，INR的均值波動于1.61±0.38；采取硬膜外阻滯者6例，其INR的均值波動于1.07±0.15；兩組孕婦均無麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，INR≥1.5或循環(huán)功能不穩(wěn)定的孕婦可考慮全身麻醉。

推薦說明：

目前，AFLP孕婦麻醉方式的選擇尚無RCT研究的文獻(xiàn)報道。因此，本指南工作組組織了多次專家論證會，結(jié)合目前臨床經(jīng)驗，形成了“將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素”的GPS。

隨著診療模式的改變，快速反應(yīng)MDT是臨床危重患者救治的不可或缺的一環(huán)。AFLP作為一種嚴(yán)重致命性的產(chǎn)科急癥，其往往累及全身多個系統(tǒng)器官，因此，盡快建立快速反應(yīng) MDT可以更好地對AFLP孕婦進行全程管理，改善母兒結(jié)局。

由于AFLP往往會累及多個器官，導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，從而危及母兒安全。因此，麻醉方式的選擇往往不能僅參考凝血指標(biāo)，而需要充分考慮母兒本身情況及處置的緊急性。結(jié)合對各種麻醉方式起效所需的時間、操作熟練程度等情況進行權(quán)衡。因此，推薦將AFLP孕婦的凝血功能、終止妊娠的緊急性及循環(huán)狀態(tài)作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)。

問題6：AFLP孕婦圍產(chǎn)期的并發(fā)癥有哪些？

推薦意見：

6-1 建議應(yīng)警惕AFLP孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥包括急性腎功能不全、DIC及MODS(GRADE分級：2D)。

6-2 建議將產(chǎn)前PTA<40%或INR≥1.5，TBil>171 μmol/L的孕婦作為上述并發(fā)癥發(fā)生的極高危人群進行管理(GRADE分級：2D)。

證據(jù)概述：

2016年，我國的一篇回顧性病例分析(n=56)[19]顯示，AFLP孕婦的并發(fā)癥發(fā)生率依次為急性腎功能損傷(39%)，DIC(32%)，高血壓(20%)。2019年我國另一篇回顧性病例系列研究(n=44)[25]顯示，AFLP最常見的并發(fā)癥依次為急性腎功能不全(79.5%)、DIC(47.7%)及MODS(38.6%)，少數(shù)孕婦也可出現(xiàn)高血壓(27.3%)、胰腺炎(13.6%)等。2020年我國的病例對照研究(n=55)[28]顯示，AFLP孕婦的并發(fā)癥包括凝血功能障礙(83.6%)急性肝衰竭(47.3%)，急性腎功能不全(85.5%)。美國的一篇綜述[39]中指出，約14%的AFLP孕婦可出現(xiàn)急性肺水腫，此外，AFLP的并發(fā)癥還包括DIC、代謝性酸中毒、胰腺炎等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)都與母兒預(yù)后密切相關(guān)[4]。

2015年一篇回顧性病例對照研究(n=23)[22]顯示，與血清TBil≤171 μmol/L的AFLP孕婦比較，血清TBil>171 μmol/L的AFLP孕婦腎臟功能不全、肺部感染及低蛋白血癥的發(fā)生率更高。2016年一篇回顧性病例對照研究(n=36)顯示，PTA<40%的AFLP孕婦發(fā)生低蛋白血癥、凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、DIC、MODS等并發(fā)癥的概率高于40%1.5的AFLP孕婦發(fā)生低蛋白血癥、急性腎損傷、子癇的概率明顯增高。

推薦說明：

AFLP作為一種多器官受累的疾病，往往容易并發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，對最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥進行管理和預(yù)防是有效提高AFLP孕婦預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。AFLP最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有急性腎功能不全、DIC及MODS。同時，PTA、INR或TBil的嚴(yán)重異?？赡茉黾覣FLP并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，建議動態(tài)監(jiān)測PTA、INR或TBil的變化，需警惕嚴(yán)重異常者其容易并發(fā)急性腎功能不全、DIC及MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。

問題7：如何選擇AFLP孕婦人工肝治療的適應(yīng)人群？

推薦意見：

7-1 推薦快速反應(yīng)MDT共同評估孕婦的病情程度及人工肝治療時機(GRADE分級：GPS)。

7-2 輕癥AFLP孕婦，不推薦人工肝治療，但推薦產(chǎn)后動態(tài)評估病情變化(GRADE分級：2D)。

7-3 重癥AFLP孕婦，推薦人工肝治療(GRADE分級：1C)。

證據(jù)概述：

2002年國內(nèi)一項病例系列研究(n=6)[40]和2008年美國一項回顧性非同期病例對照研究(n=6)[41]發(fā)現(xiàn)，AFLP孕婦的病情是動態(tài)演變的，對輕癥AFLP孕婦應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，以免輕型轉(zhuǎn)為重癥，同時指出，剖宮產(chǎn)術(shù)等終止妊娠操作后往往是AFLP孕婦臨床癥狀和各項生化指標(biāo)迅速惡化的高發(fā)期。2018年國內(nèi)另一篇回顧性自身對照研究(n=68)[42]提示，確診AFLP后立即以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，在抗感染、補液、糾正多器官功能障礙的基礎(chǔ)上應(yīng)用血液凈化治療[43]，70例新生兒的存活率達(dá)85.71%，死亡率僅為14.29%。

2018年我國的一篇回顧性非同期病例對照研究(n=41)[44]顯示，重癥AFLP孕婦中，內(nèi)科綜合治療聯(lián)合血漿置換可提高孕婦的血清白蛋白、凝血功能及血糖水平，同時也可以降低白細(xì)胞計數(shù)。其中聯(lián)合治療組孕婦的死亡率為14.29%，而單用內(nèi)科綜合治療組死亡率為60.00%；血漿置換對孕婦生存影響的OR值為5.047。其他學(xué)者的研究進一步證實，包括血漿置換、血液灌流在內(nèi)的人工肝治療手段對重癥AFLP孕婦的療效確切[45-48]。但是，由于AFLP發(fā)病率較低，受樣本量和孕婦個體差異性診療方案的限制，目前尚缺乏高質(zhì)量的RCT研究。

重癥AFLP孕婦人工肝治療的應(yīng)用指征：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙加重，如出現(xiàn)感知異?；蛘呋杳裕?2)持續(xù)的凝血功能障礙，需要持續(xù)輸注大量的血漿、紅細(xì)胞或者冷沉淀；(3)嚴(yán)重的腎功能障礙導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂；(4)心肺功能進行性下降；(5)持續(xù)的體液紊亂，包括大量腹水、水腫、少尿或無尿和(或)體液超負(fù)荷。達(dá)到以上一項情況時，即應(yīng)立即開始人工肝治療[48-49]。

推薦說明：

AFLP是一種妊娠期特有的肝衰竭，因此其治療過程不僅需要產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注，同時也需要感染科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等科室共同參與，臨床上對其救治往往需要多個學(xué)科參與，共同制定診療方案。因此，一旦診斷為AFLP，需盡快建立快速反應(yīng)MDT共同評估病情嚴(yán)重程度，并把握人工肝治療的指征。

AFLP孕婦的病情是動態(tài)變化的，對于輕癥AFLP孕婦應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，以免輕型轉(zhuǎn)為重癥。分娩后應(yīng)特別關(guān)注產(chǎn)婦的各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病情加重趨勢應(yīng)盡早啟用人工肝治療。

對于重癥AFLP，其多合并嚴(yán)重的肝衰竭，肝臟的替代治療是緩解肝衰竭疾病進展的常用且必要的手段之一。人工肝治療對重癥AFLP孕婦具有明確的治療效果。因此，對于重癥AFLP孕婦，及時合理地使用包括血漿置換、血液灌流在內(nèi)的人工肝治療手段，是有效改善臨床結(jié)局的重要措施。

問題8：如何評估AFLP孕婦的預(yù)后？

推薦意見：

8-1 建議將術(shù)后PTA、血清TBil、血小板計數(shù)、血清肌酐作為AFLP孕婦預(yù)后的評估指標(biāo)(GRADE分級：2D)。

8-2 推薦將術(shù)后上述指標(biāo)持續(xù)異?；蚪K止妊娠1周后仍無恢復(fù)趨勢的AFLP孕婦納入預(yù)后不良的重點人群進行MDT共同評估，條件適合者可進行肝移植治療(GRADE分級：1D)。

證據(jù)概述：

2016年國內(nèi)的一項針對 AFLP孕婦預(yù)后的回顧性研究(n=93)[23]顯示，TBil、INR、血清肌酐增加、血小板計數(shù)減少及出現(xiàn)嚴(yán)重肝性腦病是AFLP孕婦死亡的高危因素。2017年一項國內(nèi)的回顧性研究(n=36)[24]顯示，重度PTA降低(PTA<40%)孕婦發(fā)生低蛋白血癥、凝血障礙、急性腎衰竭、DIC、MODS等并發(fā)癥的比例高于PTA輕度降低者(40%

一項隊列研究(n=51)[4]顯示，AFLP孕婦終止妊娠后，臨床癥狀一般在3～4 d內(nèi)恢復(fù)，肝腎功能異常大多在7 d左右恢復(fù)正常。2016年一項臨床研究(n=43)[26]顯示，所有AFLP孕婦產(chǎn)前血清轉(zhuǎn)氨酶和TBil均存在不同程度的升高，白蛋白降低者占88%，血漿纖維蛋白原水平<1.75 g/L者占93%，PT延長者占91%；終止妊娠后5～20 d各血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，其中僅TBil(r=0.639，P=0.001)、PT(r=0.459，P=0.002)、纖維蛋白原(r=0.427，P=0.004)和血小板計數(shù)(r=0.435，P=0.004)是產(chǎn)后恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)。

推薦說明：

雖然AFLP是一種產(chǎn)后自限性疾病，大部分AFLP孕婦的臨床癥狀及血常規(guī)、肝腎功能和凝血功能等實驗室指標(biāo)產(chǎn)后可逐漸恢復(fù)正常。但是，部分AFLP孕婦終止妊娠后病情進一步加重，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的出現(xiàn)。因此，對AFLP孕婦疾病進展及轉(zhuǎn)歸的提前預(yù)測是實現(xiàn)AFLP孕婦個體化針對性管理的必備環(huán)節(jié)。TBil、PTA或INR、血清肌酐及血小板計數(shù)異常是與AFLP預(yù)后密切相關(guān)的高危因素。建議將術(shù)后肝腎功能、凝血功能恢復(fù)時間延遲、惡化或持久不恢復(fù)的AFLP孕婦作為預(yù)后不良者加強管理。

此外，對于預(yù)后不良的孕婦應(yīng)積極轉(zhuǎn)診至更高級別的醫(yī)院進行處理和救治，并盡快建立MDT，并由MDT制訂周密的治療計劃，必要時可考慮肝移植治療。

問題9：如何對AFLP孕婦治療期間進行監(jiān)測？

推薦意見：

9-1 建議治療期間常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能(GRADE分級：2D)。

9-2 輕癥者建議分娩后3～4 d復(fù)查上述指標(biāo)(GRADE分級：2D)；產(chǎn)后病情仍在進展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦建議按重癥進行監(jiān)測(GRADE分級：2D)。

9-3 重癥者建議至多間隔12～24 h監(jiān)測上述指標(biāo)，若出現(xiàn)病情變化則隨時調(diào)整監(jiān)測頻次(GRADE分級：2D)。

證據(jù)概述：

一篇回顧性病例分析(n=51)[4]顯示，AFLP孕婦產(chǎn)前實驗室檢查結(jié)果異常主要包括：轉(zhuǎn)氨酶升高(100%)、血清肌酐升高(96%)、血小板計數(shù)降低(69%)、白細(xì)胞計數(shù)升高(98%)、TBil升高(100%)、膽固醇降低(100%)、INR升高(60%)、PT延長(48%)、纖維蛋白原降低(49%)、血糖降低(18%)。2016年一篇回顧性病例分析(n=43)[26]顯示，AFLP孕婦產(chǎn)前短期內(nèi)實驗室檢查結(jié)果異常包括：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(88%)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(98%)、TBil升高(100%)、白蛋白降低(88%)、血糖降低(56%)、纖維蛋白原降低(93%)、血小板計數(shù)降低(26%)、PT延長(91%)、白細(xì)胞計數(shù)升高(79%)、血清肌酐升高(72%)、尿酸升高(93%)。2018年一篇多中心回顧性病例研究(n=133)[10]顯示，AFLP孕婦產(chǎn)前實驗室檢查結(jié)果異常主要包括：TBil升高(93.2%)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(91.7%)、總蛋白降低(89.5%)、白蛋白降低(80.5%)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高(78.9%)、活化部分凝血酶原時間延長(78.2%)、白細(xì)胞計數(shù)升高(77.4%)、PT延長(69.2%)、血糖降低(57.1%)、血清肌酐升高(60.9%)、血尿素氮升高(48.9%)、血小板計數(shù)降低(42.1%)。此外，AFLP孕婦可能并發(fā)肝性腦病(28.6%)和胰腺炎(6.8%)。

一篇回顧性病例分析(n=51)[4]顯示，大多數(shù)AFLP孕婦于分娩后3～4 d內(nèi)臨床癥狀康復(fù)，但實驗室檢查結(jié)果轉(zhuǎn)為正常往往滯后。天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平通常在分娩時或分娩前后達(dá)到峰值，分娩后2 d或3 d迅速下降至100 U/L；血膽固醇水平通常于分娩后3～4 d內(nèi)持續(xù)下降到最低點，然后上升，與此同時，血清TBil水平不變或升高。血清肌酐值分娩后迅速下降，7～10 d后降至88 μmol/L，部分孕婦的血清肌酐值較正常孕婦仍有升高。血小板計數(shù)于分娩后1～2 d達(dá)到最低點，分娩后4～6 d恢復(fù)正常，INR于分娩后1周左右下降至正常。2019年一篇回顧性病例對照研究(n=54)[50]顯示，終止妊娠后肝功能及凝血指標(biāo)多在分娩后1周內(nèi)恢復(fù)正常；天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶于分娩后1～2 d迅速下降并持續(xù)降低；兩組孕婦的膽固醇均于分娩后3～4 d下降至最低后開始回升；TBil分娩后基本保持不變；入院時血小板計數(shù)≥150×109/L的孕婦于分娩后2 d恢復(fù)至約 100×109/L，而入院時血小板計數(shù)<150×109/L的孕婦于分娩后6 d才緩慢上升至約100×109/L；入院時纖維蛋白原>1.5 g/L的孕婦于分娩后的2 d內(nèi)輕度下降后逐漸恢復(fù)并穩(wěn)定，而纖維蛋白原<1.5 g/L的孕婦于分娩后2 d即開始緩慢上升；PT和活化部分凝血活酶時間于分娩后5 d基本恢復(fù)至正常參考值范圍；及時終止妊娠后約1周，AFLP孕婦的各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常。

推薦說明：

血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能是AFLP孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)后病情變化的重要預(yù)測指標(biāo)，因此，動態(tài)監(jiān)測上述指標(biāo)的變化是評估AFLP孕婦預(yù)后及療效管理的主要依據(jù)。根據(jù)AFLP孕婦病情的輕重，可將其分為輕癥者和重癥者。多數(shù)輕癥AFLP孕婦于分娩后3～4 d內(nèi)可獲得臨床康復(fù)，大部分實驗室指標(biāo)于分娩后7～10 d內(nèi)恢復(fù)正常。因此，對于輕癥者建議分娩后3～4 d復(fù)查上述監(jiān)測指標(biāo)，并動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的變化；對于病情進行性發(fā)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者應(yīng)作為重癥患者進行治療。但是，目前無明確的證據(jù)提示對重癥患者應(yīng)該采取何種監(jiān)測頻率。因此，對重癥患者的監(jiān)測目前只能根據(jù)孕婦情況進行個體化調(diào)整。由于AFLP孕婦的病情往往變化迅速，對重癥患者務(wù)必在12～24 h內(nèi)復(fù)查上述指標(biāo)。

3 AFLP臨床管理推薦建議總結(jié)

(1)建議將妊娠35～37周作為高危孕婦門診篩查的時機(GRADE分級：1C)。推薦將血常規(guī)、肝功能和凝血功能檢查作為門診篩查的一線指標(biāo)(GRADE分級：1C)。對門診首次篩查可疑的孕婦宜盡快再次進行上述指標(biāo)的復(fù)查，盡早識別AFLP(GRADE分級：GPS)。

(2)推薦臨床醫(yī)師使用Swansea標(biāo)準(zhǔn)進行診斷(GRADE分級：1C)。對不能滿足Swansea診斷標(biāo)準(zhǔn)的疑似AFLP孕婦，推薦盡快復(fù)查肝功能及凝血功能(GRADE分級：1C)。AFLP的診斷以臨床診斷為主，肝組織活檢不作為必須的診斷依據(jù)(GRADE分級：2D)。

(3) 建議將血清TBil、PTA或INR、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、血清乳酸、血清肌酐水平及病程長短作為術(shù)前風(fēng)險評估的指標(biāo)(GRADE分級：2C)。建議將產(chǎn)前PTA<40%(或INR>1.5)、血清TBil>171 μmol/L、血小板計數(shù)≤50×109/L、血清肌酐≥133 μmol/L、血清乳酸≥5 mmol/L和病程超過1周，作為評估術(shù)前是否納入極高危風(fēng)險管理人群的指標(biāo)(GRADE分級：2C)。

(4)對短期內(nèi)不能陰道分娩者或子宮頸條件不佳者推薦優(yōu)先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠(GRADE分級：1B)。如果陰道分娩不可避免，建議在積極改善凝血功能、預(yù)防產(chǎn)后出血的條件下盡快結(jié)束陰道分娩過程(GRADE分級：2D)。推薦AFLP孕婦盡早終止妊娠(GRADE分級：1C)。

(5)推薦將肝功能、凝血功能、分娩緊急性及全身情況作為麻醉選擇的主要考慮因素(GRADE分級：GPS)。推薦術(shù)前建立快速反應(yīng)多學(xué)科團隊(MDT)，包括產(chǎn)科、感染科、麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科，共同評估和制訂AFLP孕婦的手術(shù)麻醉方案(GRADE分級：GPS)。建議凝血功能的評估作為麻醉方式選擇的主要依據(jù)：INR≤1.2的孕婦可行椎管內(nèi)麻醉，1.2

(6) 建議應(yīng)警惕AFLP孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥包括急性腎功能不全、DIC及MODS(GRADE分級：2D)。建議將產(chǎn)前PTA<40%或INR≥1.5，TBil>171 μmol/L的孕婦作為上述并發(fā)癥發(fā)生的極高危人群進行管理(GRADE分級：2D)。

(7) 推薦快速反應(yīng)MDT共同評估孕婦的病情程度及人工肝治療時機(GRADE分級：GPS)。輕癥AFLP孕婦，不推薦人工肝治療，但推薦產(chǎn)后動態(tài)評估病情變化(GRADE分級：2D)。重癥AFLP孕婦，推薦人工肝治療(GRADE分級：1C)。

(8)建議將術(shù)后PTA、血清TBil、血小板計數(shù)、血清肌酐作為孕婦預(yù)后的評估指標(biāo)(GRADE分級：2D)。推薦將術(shù)后上述指標(biāo)持續(xù)異常或終止妊娠1周后仍無恢復(fù)趨勢的孕婦納入預(yù)后不良的重點人群進行 MDT共同評估，條件適合者可進行肝移植治療(GRADE分級：1D)

(9)建議治療期間常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能(GRADE分級：2D)。輕癥者建議分娩后3～4 d復(fù)查上述指標(biāo)(GRADE分級：2D)；產(chǎn)后病情仍在進展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦建議按重癥進行監(jiān)測(GRADE分級：2D)。重癥者建議至多間隔12～24 h監(jiān)測上述指標(biāo)，若出現(xiàn)病情變化則隨時調(diào)整監(jiān)測頻次(GRADE分級：2D)。

AFLP孕婦的臨床管理流程見圖1。

首席專家：張衛(wèi)社(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)

首席方法學(xué)家：陳耀龍(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心)

執(zhí)筆專家：李平(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，周奇(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心)，張衛(wèi)社(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，陳耀龍(蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心)

參與本指南討論的專家：陳敦金(廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)，劉興會(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王謝桐(山東省婦幼保健院)，趙揚玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)，王子蓮(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，林建華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)，李笑天(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)，鄒麗(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院)，馮玲(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院)，陳敘(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院)，范建霞(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院)，趙先蘭(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，王志堅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)，孫麗洲(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，馬潤玫(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李雪蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，劉彩霞(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)，朱啟英(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，孫國強(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬湖北省婦幼保健院)，彭仕芳(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，黃耿文(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，王鍔(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，劉小偉(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，傅蕾(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，全俊(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，趙雙平(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，趙延華(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)，樊楊(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院)，辛虹(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，顏建英(福建省婦幼保健院)，蒲杰(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)，曹引麗(西北婦女兒童醫(yī)院)，張國華(石家莊市婦產(chǎn)科醫(yī)院)，董旭東(云南省第一人民醫(yī)院)

注：AFLP表示妊娠期急性脂肪肝；MDT表示多學(xué)科團隊；INR表示國際標(biāo)準(zhǔn)化值；PTA表示凝血酶原活動度；TBil表示總膽紅素；AKI表示急性 腎功能損傷；DIC表示彌漫性血管內(nèi)凝血；MODS表示多器官功能障礙綜合征。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突。

志謝:本指南制訂過程中，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院彭巧珍、陳剛、雍文靜、謝明坤、曾嬋娟、黃奕、朱家豪、孫靖馳及蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心張靜怡、王子君和史乾靈幫助進行文獻(xiàn)收集及資料整理；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院學(xué)科建設(shè)基金對本指南的制訂提供資助。