近二十年我國(guó)自身免疫性肝病領(lǐng)域發(fā)展歷程的回顧與展望

閆惠平， 劉燕敏， 張海萍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 a.肝病中心二科， b.臨床檢驗(yàn)中心， 北京 100069

自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是一組由異常自身免疫介導(dǎo)的肝膽炎癥性疾病，根據(jù)自身免疫攻擊對(duì)象的不同、免疫應(yīng)答類(lèi)型及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的不同，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)以及相互重疊的重疊綜合征。近年，IgG4相關(guān)肝膽疾病也受到重視[1]。自20世紀(jì)90年代國(guó)際自身免疫性肝炎組織(IAIHG)公布了修訂的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]以及有關(guān)膽汁淤積性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，AILD的臨床和基礎(chǔ)研究在不斷快速進(jìn)展[3]。

就我國(guó)肝病整體結(jié)構(gòu)而言，AILD所占比例較低。在21世紀(jì)初，臨床對(duì)這類(lèi)肝病普遍認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，自身抗體檢測(cè)項(xiàng)目少，使AILD的確診存有許多困惑。二十年來(lái)，肝臟疾病的構(gòu)成比發(fā)生了顯著變化，AILD領(lǐng)域取得了很明顯的進(jìn)步。為了更清楚地了解我國(guó)AILD的發(fā)展歷程，本文從科研和臨床兩個(gè)方面對(duì)二十年來(lái)的發(fā)展變化作一回顧分析，從數(shù)據(jù)看發(fā)展，望對(duì)同行們有所幫助。

1 我國(guó)AILD領(lǐng)域基礎(chǔ)與臨床研究的發(fā)展

1.1 二十年來(lái)國(guó)家自然科學(xué)基金獲批項(xiàng)目的變化 國(guó)家自然科學(xué)基金代表這個(gè)領(lǐng)域科學(xué)研究特別是基礎(chǔ)研究的發(fā)展水平，縱觀2001年—2020年獲得批準(zhǔn)有關(guān)AILD的研究項(xiàng)目，可以欣喜地看到從數(shù)量和內(nèi)容上所發(fā)生的顯著變化。

筆者將所有獲批項(xiàng)目按每5年一階段作了分析比較(圖1)。獲批項(xiàng)目在數(shù)量上的變化一目了然：2001年—2005年獲批項(xiàng)目?jī)H有5項(xiàng)(面上項(xiàng)目4項(xiàng)，青年基金1項(xiàng))；首個(gè)項(xiàng)目獲批于2003年，針對(duì)PBC特異性T淋巴細(xì)胞免疫的研究(劉海英，第二軍醫(yī)大學(xué))；2004年3個(gè)項(xiàng)目立項(xiàng)，分別為PBC特異性抗體及靶抗原研究(仲人前，第二軍醫(yī)大學(xué))、PBC的動(dòng)物模型研究(李永哲，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院)和實(shí)驗(yàn)性AIH發(fā)病機(jī)制方面研究(邱德凱，上海交通大學(xué))；2005年僅1項(xiàng)關(guān)于AIH特異性T淋巴細(xì)胞表位的研究(閆惠平，首都醫(yī)科大學(xué))。 2006年—2010年有6個(gè)項(xiàng)目獲批(面上項(xiàng)目5項(xiàng)，青年項(xiàng)目1項(xiàng))，其中5項(xiàng)有關(guān)PBC的基礎(chǔ)研究，1項(xiàng)有關(guān)AIH的基礎(chǔ)研究。這些數(shù)據(jù)反映出，在2001年—2010年的十年中，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院對(duì)AILD的認(rèn)識(shí)還處在起步階段，診斷必需的實(shí)驗(yàn)室、病理等技術(shù)手段尚不完善，臨床確診病例有限。因此，這個(gè)階段的科學(xué)研究?jī)H集中在少數(shù)起步比較早的單位。研究角度重點(diǎn)在認(rèn)識(shí)自身抗體及其靶抗原、特異性T淋巴細(xì)胞免疫及建立動(dòng)物模型等相對(duì)初始層面的研究。

圖1 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年獲批AILD相關(guān)國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目的變化趨勢(shì)

而在2011年—2015年獲批項(xiàng)目數(shù)量激增至54項(xiàng)，除了面上項(xiàng)目(26項(xiàng))、青年基金(22項(xiàng))外，還有重大研究計(jì)劃2項(xiàng)、重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)和其他項(xiàng)目2項(xiàng)。重點(diǎn)和重大研究計(jì)劃項(xiàng)目開(kāi)啟了針對(duì)PBC的免疫發(fā)病機(jī)制的深入研究，以及免疫生物治療、間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell, MSC)干預(yù)作用的機(jī)制等深入研究；并有國(guó)家杰出青年項(xiàng)目獲批(馬雄，上海交通大學(xué))。2016年—2020年獲批項(xiàng)目44項(xiàng)，除了面上項(xiàng)目(16項(xiàng))和青年基金項(xiàng)目(12項(xiàng))外，有關(guān)PBC肝內(nèi)免疫微環(huán)境研究的國(guó)際(地區(qū))合作項(xiàng)目和關(guān)于AIH發(fā)病機(jī)制研究的優(yōu)秀青年項(xiàng)目(唐茹琦，上海交通大學(xué))立項(xiàng)。很明顯，2011年—2020年這個(gè)階段是國(guó)內(nèi)肝病領(lǐng)域?qū)ILD普遍重視、診療水平顯著提高的階段，是AILD領(lǐng)域科學(xué)研究突飛猛進(jìn)的一個(gè)發(fā)展階段。

1.2 我國(guó)學(xué)者二十年來(lái)在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表AILD論文情況的變化趨勢(shì)

除了國(guó)家級(jí)研究項(xiàng)目，發(fā)表學(xué)術(shù)論文情況也是反映一個(gè)領(lǐng)域臨床與科研發(fā)展的窗口。在國(guó)際學(xué)術(shù)方面，Gines教授在2015年于葡萄牙召開(kāi)的“Autoimmune Liver Diseases in the Liver” 專(zhuān)題會(huì)議上，援引Pubmed數(shù)據(jù)報(bào)告了五十年間全球AILD發(fā)表的論文情況，以每10年為1組計(jì)：1955年—1965年發(fā)表論文105篇，1966年—1975年565篇，1976年—1985年672篇，1986年—1995年 1704篇，1996年—2005年3194篇，2006年—2015年6245篇。這種成倍增加的趨勢(shì)表明全球臨床和基礎(chǔ)研究者對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的關(guān)注度在顯著上升，或者也提示疾病的發(fā)病率在增加[4]。 相比之下，我國(guó)在這個(gè)領(lǐng)域起步較晚，但通過(guò)以下數(shù)據(jù)，可以清楚地看到國(guó)內(nèi)二十年來(lái)AILD領(lǐng)域從基礎(chǔ)到臨床令人欣喜的進(jìn)展。

1.2.1 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年來(lái)在國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表AILD相關(guān)論文的數(shù)量變化趨勢(shì) 筆者將檢索到的二十年間的數(shù)據(jù)以每5年為一個(gè)階段進(jìn)行比較分析(圖 2)。 發(fā)表相關(guān)文章的總體數(shù)量：2001年—2005年發(fā)表文章共計(jì)35篇；2006年—2010年共計(jì)91篇(較前5年增長(zhǎng)1.6倍)；2011年—2015年共計(jì)287篇(較前5年增長(zhǎng)2.2 倍)；2016年—2020年共計(jì)462篇(較前5年增長(zhǎng)60%)。

圖2 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年間在國(guó)際期刊發(fā)表AILD相關(guān)論文變化趨勢(shì)

若以AIH或PBC為關(guān)鍵詞分別檢索，可見(jiàn)兩種疾病相關(guān)學(xué)術(shù)論文的變化趨勢(shì)有所不同。由圖3可見(jiàn)發(fā)表AIH文章的數(shù)量呈緩慢上升趨勢(shì)：2001年—2005年發(fā)表文章共計(jì)11篇；2006年—2010年共計(jì)22篇(較前5年增長(zhǎng)1.0倍)；2011年—2015年共計(jì)57篇(較前5年增長(zhǎng)1.6 倍)；2016年—2020年共計(jì)105篇(較前5年增長(zhǎng)84%)。由圖4可見(jiàn)發(fā)表PBC文章的數(shù)量：2001年—2005年發(fā)表文章共計(jì)18篇；2006年—2010年共計(jì)33篇(較前5年增長(zhǎng)83%)；2011年—2015年共計(jì)101篇(較前5年增長(zhǎng)2.0倍)；2016年—2020年共計(jì)105篇(較前5年基本持平)。PBC的學(xué)術(shù)論文數(shù)量增加時(shí)間早于AIH的學(xué)術(shù)文章，這一現(xiàn)象明顯與PBC的臨床確診易于AIH有關(guān)，也不能排除PBC的發(fā)病率高于AIH的可能性。由于二十年間僅查到十幾篇PSC的論文，故未做比較分析。

圖3 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年間在國(guó)際期刊發(fā)表AIH相關(guān)論文數(shù)量變化趨勢(shì)

圖4 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年間在國(guó)際期刊發(fā)表PBC相關(guān)論文數(shù)量變化趨勢(shì)

1.2.2 我國(guó)學(xué)者近二十年在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表AILD論文數(shù)量變化趨勢(shì) 中文文章能夠更早地反映出AILD在臨床普遍認(rèn)識(shí)和診斷治療水平提高的過(guò)程。此處僅以“自身免疫性肝病”為檢索詞，同樣以每5年為一個(gè)階段作比較分析(圖5)，文章數(shù)量顯示：2001年—2005年發(fā)表文章共計(jì)46篇；2006年—2010年共計(jì)139篇(較前5年增長(zhǎng)2.0倍)；2011年—2015年共計(jì)204篇(較前5年增長(zhǎng)47%)；2016年—2020年共計(jì)222篇(較前5年增長(zhǎng)9%)。與同期在國(guó)外發(fā)表論文情況相比，國(guó)內(nèi)論文自2006年以后即出現(xiàn)增長(zhǎng)，這與2011年起始獲批國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目猛增和國(guó)際上發(fā)表論文主要在2011年后迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)是完全契合的。

圖5 我國(guó)學(xué)者2001年—2020年間在國(guó)內(nèi)期刊發(fā)表AILD相關(guān)論文變化趨勢(shì)

1.2.3 我國(guó)學(xué)者近二十年在國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表高影響因子(IF)論文的情況 除了發(fā)表論文數(shù)量上反映出的顯著變化趨勢(shì)，從IF角度也做兩個(gè)層面的分析：(1)平均IF。 2001年—2005年平均IF為 3.31；2006年—2010年為3.74；2011年—2015年為3.75；2016年—2020年為4.03；由于論文平均IF受多種因素影響，此數(shù)據(jù)未能反映出二十年來(lái)的變化。(2)高影響因子論文。主要集中于Hepatology、JournalofHepatology、NatureCommunications、Gut和Cellular&MolecularImmunology等期刊。發(fā)表時(shí)間基本在2010年之后，2010年—2011年的2篇文章聚焦CD4+CD25+Tregs 和細(xì)胞毒性細(xì)胞因子之間的不平衡在 PBC 發(fā)病機(jī)制中的作用；評(píng)價(jià)AIH簡(jiǎn)化診斷標(biāo)準(zhǔn)在中國(guó)患者的診斷特異性、敏感性。2015年—2020年的高IF論文：全基因組關(guān)聯(lián)研究確定了PBC的6個(gè)新風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)；CXCR5+CD4+T濾泡輔助細(xì)胞參與PBC的發(fā)病機(jī)制；潛在AIH免疫抑制藥物的研究；表達(dá) CD11b 的 B淋巴細(xì)胞有效抑制 CD41 T淋巴細(xì)胞反應(yīng)并減輕實(shí)驗(yàn)性AIH小鼠的炎癥以及關(guān)于AIH 中腸道微生物群的組成和功能改變的研究。而2021年在Hepatology最新發(fā)表的論文則是深層次的發(fā)病機(jī)制研究：肝臟 CD69+CD103+CD8+駐留記憶T淋巴細(xì)胞在AIH中的臨床意義；C/EBPα/miR-7控制 CD4+T淋巴細(xì)胞活化和功能并協(xié)調(diào)小鼠實(shí)驗(yàn)性AIH等。以上信息不夠完全，未能涵蓋IF不太高但不乏創(chuàng)新性或重要性的論文，僅表明近十年來(lái)我國(guó)學(xué)者在這個(gè)領(lǐng)域取得了越來(lái)越深入的高水平研究成果。

縱觀二十年來(lái)我國(guó)AILD的發(fā)展之路，以上幾個(gè)方面表明，我國(guó)對(duì)AILD的普遍認(rèn)識(shí)和重視基本上起始于21世紀(jì)初，經(jīng)歷了10年左右臨床診療水平的上升期，在2011年以來(lái)的10年，展現(xiàn)出基礎(chǔ)和臨床研究的深入及科研論文水平的迅速提高，展示了一系列令人欣喜的發(fā)展變化趨勢(shì)。但同時(shí)也反映出一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，例如：從全國(guó)范圍發(fā)表國(guó)際學(xué)術(shù)論文和科研情況看，本領(lǐng)域臨床和基礎(chǔ)研究方面還有很大提升空間(因文字所限未作詳細(xì)分析)。PBC的學(xué)術(shù)論文數(shù)量增加時(shí)間早于也多于AIH的學(xué)術(shù)文章，從側(cè)面反映AIH需要尋找更特異的標(biāo)志物以有效提高診治水平。而或許受制于病例數(shù)量，PSC的研究文章和科研項(xiàng)目均很少，更需要多加關(guān)注。

2 我國(guó)AILD臨床診療方面二十年來(lái)的進(jìn)展變化

2.1 AILD診療指南的更新

2015年前，我國(guó)肝病領(lǐng)域缺乏AILD相關(guān)臨床診治指南，AILD診斷及治療主要參考美國(guó)及歐洲的指南。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)共同頒布了《自身免疫性肝炎診斷和治療共識(shí)(2015)》，《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(shí)(2015)》，《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)(2015)》，針對(duì)我國(guó)AILD特點(diǎn)，給予了指導(dǎo)建議。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)AILD的臨床研究提供了許多新的數(shù)據(jù)和資料，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)對(duì)既往共識(shí)進(jìn)行更新修訂，于2021年12月頒布了《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》[5]，《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[6]及《原發(fā)性硬化性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[7]。以下對(duì)3個(gè)指南主要的更新內(nèi)容作一簡(jiǎn)單介紹。

2.1.1 《自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)》[5]推薦意見(jiàn)由原診療共識(shí)的33條調(diào)整為18條，新增推薦主要在治療和特殊類(lèi)型處理方面：(1)潑尼松(龍)初始劑量推薦按體質(zhì)量為0.5～1.0 mg·kg-1·d-1, 建議有條件時(shí)在加用硫唑嘌呤前監(jiān)測(cè) TPMT 和 NUDT15基因型。(2)在脆性糖尿病、高血壓病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者可考慮使用布地奈德。(3)Ishak系統(tǒng)HAI評(píng)分<4分或Scheuer分級(jí)系統(tǒng)G≤1作為AIH治療獲得并維持生化緩解(血清氨基轉(zhuǎn)移酶和 IgG 水平復(fù)常)和肝組織學(xué)緩解目標(biāo)。(4)增加急性重癥AIH患者治療推薦，患者盡早使用甲潑尼松(龍)(40～60 mg/d)試驗(yàn)性治療，糖皮質(zhì)激素治療 1～2周內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)改善或臨床癥狀?lèi)夯?，建議進(jìn)行肝移植評(píng)估。AIH相關(guān)急性肝衰竭患者建議直接進(jìn)行肝移植評(píng)估。(5)增加藥物性肝損傷與AIH鑒別診斷的內(nèi)容，肯定肝組織學(xué)檢查對(duì)鑒別藥物性肝損傷與AIH具有重要作用。推薦立即停用可疑引起肝損傷的藥物，病情較重者可短期(3～6 個(gè)月)使用潑尼松(龍)治療。若停用糖皮質(zhì)激素后患者肝生化指標(biāo)再次升高則支持AIH診斷，需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療。(6)增加對(duì)進(jìn)行免疫抑制治療前篩查患者HBV的推薦，在進(jìn)行免疫抑制治療前篩查患者的HBsAg和抗 HBc 抗體以及血清 HBV DNA，以評(píng)估 HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)以及啟動(dòng)抗病毒治療的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制后仍存在肝炎活動(dòng)者需注意排除AIH可能。(7)在 AIH 患者妊娠過(guò)程中，推薦加用硫唑嘌呤(25～50 mg/d)維持治療，而在妊娠期間應(yīng)避免使用嗎替麥考酚酯。另外增加了對(duì)預(yù)后的推薦：AIH 相關(guān)肝硬化患者應(yīng)每 6 個(gè)月進(jìn)行1次肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白水平測(cè)定，必要時(shí)行上腹部增強(qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT檢查。

2.1.2 《原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷和治療指南(2021)》[6]由原診療共識(shí)的15條增加至26條，(1)診斷與鑒別診斷新增：推薦影像學(xué)檢查排除肝外或肝內(nèi)大膽管梗阻；診斷中自身抗體檢測(cè)除血清 AMA/AMA-M2陽(yáng)性外，增加其他PBC特異性自身抗體如抗gp210抗體、抗sp100抗體陽(yáng)性。(2)新增奧貝膽酸(obeticholic acid,OCA)二線治療：對(duì)熊去氧膽酸(UDCA )生化應(yīng)答不佳的患者，可加用OCA進(jìn)行聯(lián)合治療，劑量為5～10 mg/d。對(duì)于目前或既往有肝硬化失代償事件(腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張破裂出血)、凝血功能異常及持續(xù)性血小板減少者，禁用 OCA。代償期肝硬化患者使用OCA，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)疾病變化。(3)在特殊情況方面新增臨床前PBC、男性、膽管消失綜合征，①僅AMA或AMA-M2陽(yáng)性，但肝臟生化(特別是 ALP、GGT)正常，且無(wú)其他慢性肝損害證據(jù)者，尚無(wú)法診斷為 PBC，應(yīng)每年隨訪膽汁淤積的生化指標(biāo)。對(duì)于有慢性肝損害臨床證據(jù)、IgM 升高、GGT升高者，可考慮行肝組織活檢，明確是否存在PBC。②PBC-AIH 重疊綜合征的診斷，將巴黎標(biāo)準(zhǔn)中IgG≥2.0×正常值上限(ULN)降至IgG≥1.3×ULN，強(qiáng)調(diào)其中肝組織活檢存在中-重度淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞性界面炎，是診斷重疊綜合征必備條件。③男性和肝硬化是PBC患者發(fā)生肝細(xì)胞癌(HCC)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需每6個(gè)月復(fù)查腹部超聲和/或甲胎蛋白。(4)問(wèn)題及展望中新增預(yù)后及評(píng)估部分可采用預(yù)后模型(如 GLOBE 模型 ，UK-PBC模型)來(lái)評(píng)估PBC患者經(jīng)UDCA治療后的臨床預(yù)后。

2.1.3 《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)》[7]推薦意見(jiàn)由原診療共識(shí)的14條增至21條，為了利于鑒別 PSC和IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC)，也附有IgG4-SC的10條推薦意見(jiàn)。(1)PSC診斷方面除推薦的大膽管型 PSC 診斷標(biāo)準(zhǔn)，也推薦小膽管型 PSC 診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)合并癥和并發(fā)癥推薦中增加對(duì)于確診PSC的患者，推薦行結(jié)腸鏡檢查并活檢以評(píng)估是否合并炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)，對(duì)于 PSC 伴發(fā) IBD 患者，建議每年進(jìn)行 1 次結(jié)腸鏡檢查，PSC不伴發(fā)IBD者每3年復(fù)查1次結(jié)腸鏡建議。(3)合并膽囊息肉的 PSC 患者，若息肉存在高危因素(>8 mm)，可行膽囊切除術(shù)。(4)治療方面推薦對(duì)PSC患者UDCA治療量較2015年共識(shí)中減少，推薦15 mg·kg-1·d-1治療。(5)增加對(duì)預(yù)后評(píng)估推薦，可采用 UKPSC、AOM、PREsTo 等非侵入性評(píng)分模型對(duì)PSC患者的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

總之，更新的指南對(duì)復(fù)雜病例的診斷、鑒別診斷和治療提出了更明確的推薦意見(jiàn)，為臨床提供了充分依據(jù)。

2.2 自身抗體檢測(cè)項(xiàng)目和技術(shù)的進(jìn)展變化

絕大多數(shù)自身免疫性疾病(autoimmune diseases, AID)患者會(huì)產(chǎn)生自身抗體，包括AIH、PBC在內(nèi)的許多AID，自身抗體均已作為診斷指標(biāo)之一，部分自身抗體顯示與疾病的預(yù)后、療效相關(guān)[8-9]。因此，自身抗體成為臨床診治AID不可或缺的檢測(cè)項(xiàng)目。

2.2.1 自身抗體檢測(cè)技術(shù)現(xiàn)狀及指南推薦意見(jiàn) 20世紀(jì)50年代誕生了免疫熒光技術(shù)，當(dāng)時(shí)檢測(cè)自身抗體的基質(zhì)采用組織切片；20世紀(jì)70年代，一種人喉癌上皮細(xì)胞(Hep-2)作為基質(zhì)的間接免疫熒光法(IIF)被應(yīng)用于自身抗體的檢測(cè)，大大提高了檢測(cè)靈敏度。我國(guó)的臨床實(shí)驗(yàn)室從20世紀(jì)90年代末開(kāi)始引入商品化的IIF自身抗體檢測(cè)試劑盒，以Hep-2細(xì)胞為基質(zhì)檢測(cè)ANA，聯(lián)合動(dòng)物肝、腎、胃等各種組織切片，可進(jìn)行多種自身抗體檢測(cè)。IIF至今依然是最主要的自身抗體檢測(cè)方法。一種定性檢測(cè)技術(shù)，線性免疫印跡類(lèi)方法(LIA/IB/WB)在21世紀(jì)初在國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)始應(yīng)用。其可將多種抗原包被于同一個(gè)膜條上組合檢測(cè)，有操作簡(jiǎn)捷、快速報(bào)告及收費(fèi)適宜的特點(diǎn)，被國(guó)內(nèi)許多實(shí)驗(yàn)室采用。酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)、速率比濁法、化學(xué)發(fā)光法等也在一些項(xiàng)目上應(yīng)用，免疫磁珠及液相芯片等新的技術(shù)也正在或已經(jīng)走上臨床。

作者曾牽頭對(duì)國(guó)內(nèi)AILD相關(guān)自身抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查。2018年全國(guó)27個(gè)省份的138家單位參與的調(diào)查結(jié)果顯示，使用IIF檢測(cè)AMA、ASMA的實(shí)驗(yàn)室分別占97.1 %和100.0 %；使用LIA檢測(cè)AMA-M2抗體、gp210和sp100抗體的實(shí)驗(yàn)室分別占80.9 %、87.9 %和88.0 %[10]。中國(guó)風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)組織的自身抗體實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)數(shù)據(jù)也顯示，IIF、ELISA和線性免疫印跡法是目前我國(guó)自身抗體檢測(cè)最常用的方法學(xué)。

雖然這些傳統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)存在一定缺陷和局限性，需要改進(jìn)，但在目前有關(guān)檢測(cè)指南或疾病診療指南中依然得到認(rèn)可和推薦。歐洲肝病學(xué)會(huì)發(fā)布的診斷、治療指南中，ANA、SMA、LKM、LC-1、AMA等項(xiàng)目推薦IIF為常規(guī)檢測(cè)技術(shù)，而抗-SLA則推薦ELISA或Western-Blot方法檢測(cè)。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)PBC指南中對(duì)AMA的檢測(cè)方法，推薦IIF、免疫印跡、酶免法和磁珠法，既包括傳統(tǒng)方法也推薦了新的定量技術(shù)[7-8]。

2.2.2 自身抗體定量檢測(cè) 隨著分子技術(shù)和生物信息學(xué)逐步應(yīng)用于自身抗體和靶抗原的研究，自身抗體檢測(cè)技術(shù)得到快速發(fā)展。包括從總抗體檢測(cè)逐漸過(guò)渡到針對(duì)單一或特異性靶抗原自身抗體的檢測(cè)；檢測(cè)技術(shù)也在向減少人工操作、標(biāo)準(zhǔn)化和自動(dòng)化以及定量方向發(fā)展。

自身抗體定量檢測(cè)技術(shù)呈現(xiàn)多項(xiàng)目組合、檢測(cè)通量和自動(dòng)化程度較高等優(yōu)勢(shì)，不過(guò)，其臨床應(yīng)用在現(xiàn)階段尚存一些問(wèn)題有待解決[11]。例如：(1)檢測(cè)結(jié)果是否真正達(dá)到定量？實(shí)際上，目前大部分自身抗體項(xiàng)目缺乏可供溯源的國(guó)際參考物質(zhì)，即使少數(shù)項(xiàng)目有，由于價(jià)格等原因，國(guó)內(nèi)也很少有實(shí)驗(yàn)室真正使用這些國(guó)際參考物質(zhì)。因而，市售的參考品標(biāo)準(zhǔn)并非統(tǒng)一，產(chǎn)品的參考區(qū)間或者說(shuō)檢測(cè)結(jié)果的參考數(shù)值在不同實(shí)驗(yàn)室間的可比性并不高。(2)臨床是否需要每一項(xiàng)自身抗體的定量結(jié)果？在AILD中，除gp210抗體與PBC預(yù)后有關(guān)[12]等報(bào)道外，多數(shù)自身抗體在長(zhǎng)期疾病過(guò)程中血清濃度有無(wú)消長(zhǎng)規(guī)律尚不確定，因此，增加成本來(lái)報(bào)告相對(duì)數(shù)值的臨床價(jià)值有待研究。(3)鑒于國(guó)內(nèi)地區(qū)間差距，自身抗體傳統(tǒng)檢測(cè)方法不會(huì)在短期內(nèi)完全被取代。因此，改進(jìn)傳統(tǒng)技術(shù)，更好發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)也應(yīng)該是研究方向之一。

總之，自身抗體檢測(cè)的自動(dòng)化、規(guī)范化是發(fā)展趨勢(shì)，仍需要更多實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的比對(duì)、驗(yàn)證以及臨床應(yīng)用價(jià)值的深入探討。

3 問(wèn)題與展望

隨著我國(guó)病毒性肝炎被有效的控制或治愈，我國(guó)肝臟疾病的構(gòu)成比發(fā)生了顯著改變，AILD已經(jīng)成為肝病領(lǐng)域關(guān)注和研究的熱點(diǎn)之一。不過(guò)，真正認(rèn)識(shí)和有效控制疾病還有很長(zhǎng)的路要走。

我國(guó)AILD流行病學(xué)尚缺乏科學(xué)而規(guī)范的研究，目前，相關(guān)疾病的流行病學(xué)基本上是引用歐美國(guó)家的數(shù)據(jù)或者是國(guó)內(nèi)局部的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，缺乏國(guó)家層面的發(fā)病率、患病率的研究。期待有關(guān)學(xué)術(shù)組織能夠擔(dān)當(dāng)起相應(yīng)的工作，將我國(guó)AILD的流行情況進(jìn)行較為系統(tǒng)和科學(xué)的調(diào)查研究。

AILD的病因和發(fā)病機(jī)制，包括遺傳易感基因、表觀遺傳學(xué)、細(xì)胞免疫及腸道微生態(tài)等多方面，近年均取得很多研究進(jìn)展[13-14]，但仍有許多問(wèn)題，如患者的早診早治，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量；尋找AIH的診斷特異性標(biāo)志物；PBC的治療目標(biāo)也可能提出更高的要求，甚至追求疾病的完全緩解等[15]。期待更多的科研成果能夠積極轉(zhuǎn)化于臨床，促進(jìn)臨床診治水平的更進(jìn)一步提高。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：閆惠平負(fù)責(zé)論文設(shè)計(jì)、部分內(nèi)容撰寫(xiě)及論文修改與定稿；劉燕敏負(fù)責(zé)部分內(nèi)容的撰寫(xiě)；張海萍完成部分?jǐn)?shù)據(jù)查詢(xún)和制圖等工作。

志謝：感謝歐蒙亞太集團(tuán)歐蒙研究院，感謝盧潔博士、馮冠英博士為數(shù)據(jù)查詢(xún)、信息匯總所做的大量工作！