光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)對(duì)糖尿病性黃斑水腫的評(píng)估分析

仲穎，王萍（通信作者），胡遠(yuǎn)勝

1.江蘇省南京市高淳區(qū)高淳人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 南京 211300；2.江蘇省南京市高淳區(qū)高淳人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 211300

0 引言

糖尿病性黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）主要是由于患者的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致的黃斑中心凹一個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的細(xì)胞外積液，進(jìn)而形成硬性滲出沉積或視網(wǎng)膜增厚，最終致使視力下降，情況嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)失明，需及時(shí)診治、治療[1]。既往臨床上往往采用熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）來評(píng)估DME，但因其操作有創(chuàng)、會(huì)引發(fā)過敏反應(yīng)以及不能定量等缺點(diǎn)，難以用于患者的隨訪中，臨床應(yīng)用存在一定的局限性[2]。因此，仍需要尋找一種可以輔助評(píng)估糖尿病性黃斑水腫的檢查方法對(duì)臨床后續(xù)診療方案的擬定提供參考依據(jù)。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）是一種層析成像技術(shù)，可對(duì)黃斑水腫的嚴(yán)重程度、所涉及的范圍，以及各層視網(wǎng)膜組織細(xì)微形態(tài)進(jìn)行定量、定性分析，同時(shí)研究指出，OCT具有無創(chuàng)、可重復(fù)性操作的特點(diǎn)，在臨床用于DME的評(píng)估中應(yīng)用廣泛[3]。但關(guān)于OCT在DME中的評(píng)估價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)?；诖?，本研究探討了OCT在DME中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2018年1月-2021年1月在醫(yī)院就診的110例（110眼）糖尿病患者的臨床資料，作為糖尿病組，并選取同期在醫(yī)院就診的110例（110眼）DME患者臨床資料，作為DME組。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①DME符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②有明確的糖尿病史；③均為單眼檢查；④資料完整，包括一般資料及影像學(xué)檢查資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他視神經(jīng)病變；②屈光間質(zhì)明顯混濁；③玻璃體積血；④存在牽拉性視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前纖維化、玻璃體黃斑牽拉或視網(wǎng)膜外膜累及研究眼中心凹或破壞黃斑結(jié)構(gòu)；⑤研究眼的虹膜紅變；⑥經(jīng)研究者判斷，研究眼伴隨除DME以外的任何可能混淆研究眼黃斑評(píng)估或影響中心視力的眼部疾病或病史或當(dāng)前存在可能導(dǎo)致研究眼不可逆視力喪失的任何眼科疾病。

兩組患者的一般資料比較（見表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 光學(xué)相干斷層掃描方法

采用重慶貝奧新視野醫(yī)療設(shè)備有限公司的Retiview 500 OCT進(jìn)行檢查，檢查前給予患者復(fù)方托吡卡胺散瞳處理，患者的臉部著于儀器托起部位后，對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行掃描，掃描方法：以中心凹為中心，自下而上地在垂直方向上進(jìn)行掃描，掃描長(zhǎng)度為6mm，可根據(jù)病灶大小調(diào)整掃描長(zhǎng)度，掃描深度為4mm，分辨率為5μm。

1.3.2 光感受器層連續(xù)性觀察

利用OCT觀察外界膜（external membrane，ELM）、橢圓體帶（inner segment-outer segment layer，IS/OS）連續(xù)性，以黃斑區(qū)（以黃斑中心凹為圓心，直徑3mm）在橫向和縱向兩個(gè)方向圖像的ELM信號(hào)帶連續(xù)則記錄該眼連續(xù)，反之則記錄為中斷，IS/OS連續(xù)性采用相同的觀察方法。

1.3.3 OCT參數(shù)測(cè)量

黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度（central retinal thickness，CRT）：由ELM高反射條帶經(jīng)過黃斑中心凹至視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層高反射條帶外邊界之間的垂直距離為CRT；黃斑中心凹的下脈絡(luò)膜厚度（subfovea choroidal thickness，SFCT）：由PRE層高反射條帶外邊界經(jīng)黃斑中心凹至鞏膜高反射帶內(nèi)邊界之間的垂直距離為SFCT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，年齡、病程、OTC參數(shù)等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；性別、OTC相關(guān)參數(shù)連續(xù)性等計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；OTC檢查對(duì)DME的評(píng)估價(jià)值采用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲線下面積（area under curve，AUC）判斷，AUC值在0.9以上時(shí)表示評(píng)估價(jià)值較高，AUC在0.71～0.90之間時(shí)表示有一定評(píng)估性能，AUC在0.5～0.7之間時(shí)表示評(píng)估價(jià)值較差；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的OTC檢查結(jié)果

兩組患者的SFCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DME組的CRT顯著低于糖尿病組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的OTC 參數(shù)檢查結(jié)果（）

表2 兩組患者的OTC 參數(shù)檢查結(jié)果（）

2.2 兩組患者的OTC相關(guān)參數(shù)連續(xù)性檢查結(jié)果

DME組ELM和IS/SO連續(xù)的患者比例顯著低于糖尿病組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的OTC 相關(guān)參數(shù)連續(xù)性檢查結(jié)果[n(%)]

2.3 OTC相關(guān)參數(shù)對(duì)DME的評(píng)估價(jià)值分析

將DME患者作為狀態(tài)變量（1=DME，0=糖尿?。瑢?.1、2.2中比較差異有統(tǒng)計(jì)意義的變量（CRT、ELM、IS/OS）作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線（見圖1）發(fā)現(xiàn)，OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS評(píng)估DME的AUC均＞0.70，有一定的評(píng)估價(jià)值，對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見表4。

表4 OTC 相關(guān)參數(shù)對(duì)DME 的評(píng)估價(jià)值分析結(jié)果

圖1 OTC 相關(guān)參數(shù)對(duì)DME 的評(píng)估價(jià)值分析散點(diǎn)圖

3 討論

以往臨床上主要通過熒光素眼底血管造影檢查，來了解微血管的堵塞情況以及血管的破壞滲漏位置，進(jìn)而判斷DME，但FFA為有創(chuàng)性檢查，對(duì)于存在過敏體質(zhì)、心肝腎功能障礙及哮喘患者并不適用[5]。同時(shí)有研究指出，對(duì)于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層的病變情況以及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜功能，熒光素眼底血管造影無法進(jìn)行觀察或評(píng)估[6]。因此，為尋找一種無創(chuàng)、準(zhǔn)確的檢查方法十分必要。OCT是一種視網(wǎng)膜成像方法，是一種非接觸式、非侵入性斷層成像，不僅能夠顯示視網(wǎng)膜詳細(xì)的斷層圖像，還能夠?qū)RT進(jìn)行定量，在DME的療效判斷中取得滿意的效果[7]。說明在DME的療效評(píng)估中，OCT可獲得滿意的效果，但還需進(jìn)一步通過OCT定量參數(shù)的形式評(píng)估DME，以證實(shí)OCT在DME評(píng)估中的價(jià)值。

在DME的病變?cè)缙?，即黃斑區(qū)血-視網(wǎng)膜屏障被破壞時(shí)，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管中的血漿蛋白會(huì)進(jìn)入視網(wǎng)膜實(shí)質(zhì)層，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜細(xì)胞間隙腫脹、擴(kuò)大，而黃斑區(qū)血管通透性增強(qiáng)以及視網(wǎng)膜內(nèi)層腫脹后，血管內(nèi)的液體會(huì)滲出、積聚造成視網(wǎng)膜增厚，通過測(cè)定CRT值可評(píng)估DME[8-9]。ELM、IS/OS是OCT圖像中光感受器層的2層結(jié)構(gòu)，其中由感光細(xì)胞內(nèi)節(jié)起始端的細(xì)胞膜跟繆勒氏細(xì)胞基底細(xì)胞膜之間的橋粒樣連接而成的ELM的膜樣結(jié)構(gòu)，主要作用為維持感光細(xì)胞內(nèi)節(jié)段和外核層間蛋白的平衡[10]。IS/OS在光感受器內(nèi)外節(jié)段交界處，其完整性是視力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，若IS/OS不完整，提示光感受器細(xì)胞受損，出現(xiàn)視力受損[11]。研究指出，DME持續(xù)時(shí)間過久可導(dǎo)致ELM、IS/OS受到損害，二者之間存在間接相關(guān)性[12]。說明OCT檢查或可通過CRT及ELM、IS/OS連續(xù)性來評(píng)估DME。由此說明，上述指標(biāo)在DME的評(píng)估中有重要作用。本研究結(jié)果顯示，DME組的CRT高于糖尿病組，ELM、IS/OS連續(xù)性率低于糖尿病組。究其原因：OCT檢查是一種高分辨率層析和生物顯微鏡成像設(shè)備，可通過水平、垂直、環(huán)形及不同角度進(jìn)行線性掃描，能夠直觀地判斷視網(wǎng)膜增厚情況，并且還能夠通過儀器來準(zhǔn)確地整理圖像、計(jì)算數(shù)據(jù)，得到CRT值來評(píng)估DME；同時(shí)通過OCT檢查判斷患者ELM、IS/OS受損情況來判斷患者的視力情況，并間接評(píng)估DME[13]。

為進(jìn)一步證實(shí)OCT在DME中的評(píng)估價(jià)值，本研究繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS評(píng)估DME的AUC均＞0.70，有一定的評(píng)估價(jià)值。上述結(jié)果證實(shí)OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS參數(shù)在評(píng)估DME中有一定的價(jià)值。對(duì)此，可為未來DME的評(píng)估提出建議，可通過OTC檢查中CRT、ELM、IS/OS參數(shù)評(píng)估DME，若提示CRT增厚，或ELM、IS/OS斷裂，可提示DME，可實(shí)施積極有效的治療措施，以改善DME患者的預(yù)后。

綜上所述，OCT在DME的評(píng)估中有一定的應(yīng)用價(jià)值，考慮未來可采用OCT相關(guān)參數(shù)來評(píng)估DME。