精細(xì)化護(hù)理在老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用效果觀(guān)察

趙玉鳳

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，云南 曲靖 655000

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣48個(gè)小時(shí)到通氣管拔出48個(gè)小時(shí)后出現(xiàn)的一種肺炎，為有效幫助患者控制病情，必須對(duì)呼吸有關(guān)的肺炎進(jìn)行有效的治療。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染具有較高的死亡率和發(fā)病率，老年患者身體機(jī)能降低，為了更好保證患者預(yù)后，需要為老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者選擇一種有效的護(hù)理方法[1]。在老年人重癥肺炎患者中，呼吸機(jī)作為人工氣道的一個(gè)主要工具，在使用時(shí)，會(huì)降低患者對(duì)病原菌的耐受力，特別是人工氣道的清潔、呼吸機(jī)設(shè)備使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。所以，在老年患者的重癥監(jiān)護(hù)中，應(yīng)采取科學(xué)的護(hù)理，減少患者的危險(xiǎn)，減少病死率，減少患者的通氣時(shí)間，減少患者的病程，改善患者的整體醫(yī)療質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理缺乏針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性，整體效果不佳。精細(xì)化護(hù)理是一種現(xiàn)代化護(hù)理模式，為了評(píng)定精細(xì)化護(hù)理在老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的應(yīng)用效果，此次研究選擇云南省曲靖市第一人民醫(yī)院就診的82例患者開(kāi)展調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院接診的老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者82例，患者入組時(shí)間在2019年3月-2020年3月，在雙盲法下分為2組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀(guān)察組采用精細(xì)化護(hù)理，每組各為41例。對(duì)照組，男24例，女17例；年齡65～88歲，平均（76.64±5.16）歲。觀(guān)察組，男26例，女15例；年齡65～85歲，平均（76.55±5.51）歲。兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者資料相比，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)過(guò)胸部X線(xiàn)診斷為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；②患者對(duì)于本次研究知情同意，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎疾病者；②臟器器質(zhì)性病變患者；③表達(dá)能力障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員為患者及其家屬講解疾病的治療方法，滿(mǎn)足患者及其家屬的認(rèn)知需求。密切檢測(cè)患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，若出現(xiàn)異常及時(shí)通知臨床醫(yī)師進(jìn)行處理[2]。

觀(guān)察組接受精細(xì)化護(hù)理，具體如下。

（1）建立精細(xì)化護(hù)理小組，明確護(hù)理責(zé)任。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)落實(shí)監(jiān)督責(zé)任，保證護(hù)理內(nèi)容的規(guī)范化。提升護(hù)理人員的技術(shù)能力，定期培訓(xùn)的同時(shí)采用獎(jiǎng)懲制度對(duì)護(hù)理人員日常工作進(jìn)行評(píng)估和管理。提升護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，從細(xì)節(jié)處展開(kāi)護(hù)理，保證護(hù)理工作的更好落實(shí)。護(hù)理人員從基礎(chǔ)工作入手，從儀表、態(tài)度、言行等多個(gè)角度對(duì)自己進(jìn)行嚴(yán)格的管理，保證自身護(hù)理能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，做到對(duì)患者的人性化服務(wù)。

（2）病房布置精細(xì)化，要保證整體的環(huán)境溫暖、舒適，特別是患者本身的呼吸系統(tǒng)的凈化功能較差，避免患者在手術(shù)中出現(xiàn)感染性肺炎。

（3）無(wú)菌化護(hù)理，在患者住院期間做好空氣凈化，與患者接觸時(shí)佩戴口罩和無(wú)菌手套，預(yù)防出現(xiàn)獲得性肺炎。做好病房清潔，做好微生物污染的預(yù)防，保證空氣質(zhì)量[3]。

（4）機(jī)械化護(hù)理，保證患者呼吸道濕潤(rùn)，做好病情檢測(cè)，觀(guān)察患者呼吸道的通暢情況，若出現(xiàn)痰液需要及時(shí)吸痰。盡可能縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌性規(guī)程，避免感染。護(hù)理人員要掌握好脫機(jī)的時(shí)機(jī)，及時(shí)排出氣管中的排泄物，并進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。護(hù)理人員要定時(shí)給患者做翻背、倒置，并及時(shí)清理口鼻的分泌物；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；盡可能地用一次性吸痰，以防止交叉感染。

（5）口腔護(hù)理，使用氯己定含漱液沖洗口腔，每隔6小時(shí)清洗1次。在實(shí)施呼吸機(jī)介入治療期間，患者需在12個(gè)小時(shí)內(nèi)接受1次口腔護(hù)理。清洗患者的口腔，并且要注意患者的喉嚨，最好是用軟毛牙刷和電動(dòng)牙刷來(lái)清洗。如果不適合用牙刷清潔牙齒，可以使用消毒棉簽進(jìn)行清潔。另外，每天還要根據(jù)患者的呼吸機(jī)情況，進(jìn)行抽吸和護(hù)理，保證氣管暢通；在吸完唾液后，要清洗患者的嘴巴，保持患者的牙齒干凈，降低細(xì)菌和微生物的滋生。

（6）精細(xì)化置管護(hù)理，在重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎管理中，應(yīng)重視對(duì)氣管插管的護(hù)理，以防止呼吸相關(guān)肺炎的發(fā)生。在導(dǎo)管的護(hù)理期間，管道一星期更換一次；假如插管期間出現(xiàn)了胃部異物倒灌、痰液阻塞等情況，應(yīng)立即進(jìn)行更換。同時(shí)，要經(jīng)常更換復(fù)蘇囊、空氣過(guò)濾器等設(shè)備，以便對(duì)設(shè)備產(chǎn)生的細(xì)菌和病原菌進(jìn)行有效的預(yù)防和治療，從而有效防止呼吸相關(guān)肺炎的并發(fā)癥。

（7）心理護(hù)理，患者在接受機(jī)械通氣治療中要承受心理和生理上的雙重痛苦，容易焦慮，護(hù)理人員要主動(dòng)與患者溝通，掌握患者的精神狀態(tài)，采取有計(jì)劃的方法進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助患者調(diào)節(jié)情緒，建立治療自信。

（8）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，應(yīng)重視對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持和治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，及早進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，比如引導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣、咳嗽、腹部換氣等，以便早日拔管。

（9）體位護(hù)理，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與體位的關(guān)系非常緊密。因此，應(yīng)在重癥患者的護(hù)理中，加強(qiáng)對(duì)患者的體位護(hù)理。將患者的床頭抬高30～45°，從而有效降低患者的胃液逆流和口腔黏膜的粘連和誤吸。ICU內(nèi)插管患者，應(yīng)保持插管的水平，以便于插管的外側(cè)端位于插管的下面，有效防止與呼吸有關(guān)的肺炎。另外，在患者的膝蓋和雙腿之間使用柔軟舒適的軟枕，既能提高患者的舒適程度，又能防止壓瘡。

（10）體溫護(hù)理，定期做好體溫的檢測(cè)，做好患者心率和呼吸的監(jiān)測(cè)，針對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱的患者，需要采用藥物降溫與物理降溫聯(lián)合的方式處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）觀(guān)察兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的呼吸功能指標(biāo)，包括分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)。

（2）觀(guān)察兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的恢復(fù)時(shí)間，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

（3）觀(guān)察兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的炎癥指標(biāo)，取患者空腹靜脈血3mL，離心處理，使用血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)患者的白細(xì)胞水平，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者的C反應(yīng)蛋白與降鈣素原水平。

（4）觀(guān)察兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的護(hù)理滿(mǎn)意度，應(yīng)用本院自制的滿(mǎn)意度評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定，分為不滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意?？倽M(mǎn)意度=（基本滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0處理兩組老年重癥護(hù)理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者數(shù)據(jù)資料，使用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞，組間差異性應(yīng)用t檢驗(yàn)。護(hù)理滿(mǎn)意度采用（%）表示，差異性應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05代表對(duì)比差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者的呼吸功能指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組的呼吸功能指標(biāo)（包括分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)）均大于對(duì)照組，兩組相比較具有較大差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組老年患者的呼吸功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組老年患者的呼吸功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組老年患者的恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

觀(guān)察組的恢復(fù)時(shí)間（包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間）均短于對(duì)照組，兩組相比較具有較大差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組老年患者的恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組老年患者的恢復(fù)時(shí)間對(duì)比（±s）

2.3 兩組老年患者的炎癥指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理前兩組老年患者的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后，觀(guān)察組的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組老年患者的炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組老年患者的炎癥指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.4 兩組老年患者的護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比

觀(guān)察組的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組老年患者的護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者一般使用機(jī)械通氣以維持正常呼吸，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣的常見(jiàn)問(wèn)題，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)展速度很快，若不能及時(shí)處理，將造成很大的危害。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣48個(gè)小時(shí)后到拔管的48小時(shí)之間出現(xiàn)的肺炎，老年患者多數(shù)合并基礎(chǔ)性疾病，需要口服多種藥物治療，身體機(jī)能較差。老年重癥肺炎患者在呼吸機(jī)治療期間，需要構(gòu)建人工氣道，導(dǎo)致機(jī)體抗菌力降低，尤其是人工氣道凈化效果會(huì)低于人體呼吸道，容易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，若出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，會(huì)增加患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，并且影響后期恢復(fù)情況[4]。除了對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療之外，還可以通過(guò)護(hù)理來(lái)改善其療效。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是影響重癥患者生命安全的重要原因，其中有很多危險(xiǎn)因子是導(dǎo)致ICU呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要原因：一是患者本身身體情況；二是呼吸道損傷；三是直流管和鼻內(nèi)管的使用次數(shù)太多；四是不科學(xué)的抗生素用藥等。比如重癥監(jiān)護(hù)患者多使用抗生素類(lèi)藥品，可以防止患者體內(nèi)的細(xì)菌感染，但如果使用的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者使用時(shí)間較長(zhǎng)，就會(huì)引起細(xì)菌的抗藥性，從而引發(fā)呼吸道疾病。應(yīng)堅(jiān)持“以防為主，主動(dòng)護(hù)理”的方針，重視ICU呼吸相關(guān)肺炎的防治措施，切實(shí)提高重癥患者的生活品質(zhì)[5-6]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是感染醫(yī)院感染的重要因素，是導(dǎo)致敗血癥、多器官功能衰竭、住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為9%～70%，死亡率為50%～69%，隨著呼吸機(jī)持續(xù)的時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率逐漸升高。所以，加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和治療，減少醫(yī)院的感染。改善患者的臨床療效。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病與護(hù)理人員的操作有著緊密的聯(lián)系，在臨床護(hù)理人員中受到了廣泛的關(guān)注。

老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者治療期間聯(lián)合有效的護(hù)理干預(yù)可以提高治療效果，對(duì)于患者病情的康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。精細(xì)化護(hù)理是常規(guī)護(hù)理的升級(jí)，可以彌補(bǔ)常規(guī)干預(yù)的不足，精細(xì)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)理的完整性、針對(duì)性，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，具有規(guī)范性和科學(xué)性。精細(xì)化護(hù)理通過(guò)細(xì)化護(hù)理流程、完善護(hù)理管理制度、提升護(hù)理人員的技術(shù)能力、安全保證工作精細(xì)化管理進(jìn)行。老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的病情危急，護(hù)理難度高，應(yīng)用精細(xì)化護(hù)理可以更好提升護(hù)理人員的臨床護(hù)理技能，有利于改善患者舒適度，提升患者治療信心，有利于及時(shí)改正在科室護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題，保證有效的醫(yī)療資源得到最大程度的利用，使管理制度變得更加高效化，以此改善患者的呼吸功能指標(biāo)，使安全管理可以落實(shí)到具體的護(hù)理環(huán)節(jié)，降低醫(yī)患矛盾。在精細(xì)化護(hù)理下，可以更好縮短老年患者的恢復(fù)時(shí)間，有利于患者快速康復(fù)[7-8]。進(jìn)行機(jī)械通氣的時(shí)候，要保證患者的呼吸道是潮濕的，要注意患者的呼吸道是否暢通，一旦有痰液在患者的氣管里，一定要進(jìn)行吸痰治療，根據(jù)患者的病情，可以使用生理鹽水混合液對(duì)患者進(jìn)行霧化治療。精細(xì)化護(hù)理可以根據(jù)患者的具體狀況制定個(gè)性化、全面性的照顧方案，并對(duì)呼吸道的排泄物進(jìn)行及時(shí)處理，保證患者的呼吸順暢，可以有效地減少口咽中的病菌，減少感染，減少下呼吸道的病菌侵入，提高醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。精細(xì)化護(hù)理注重患者的人性化服務(wù)，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提升患者的滿(mǎn)意程度。在實(shí)施精細(xì)化護(hù)理時(shí)特別要注意對(duì)患者進(jìn)行溫暖的關(guān)懷，以真切地感受患者的精神狀況和生命需要，幫助患者穩(wěn)定情緒，充分發(fā)揮患者及其家人的潛能，給予患者的精神慰藉。此外，精細(xì)化護(hù)理可以有效地減少患者的炎癥反應(yīng)，提高患者的身體素質(zhì)，減少機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房的住院天數(shù)[11]。根據(jù)研究數(shù)據(jù)提示，觀(guān)察組分鐘通氣量、呼吸次數(shù)、氧合指數(shù)均大于對(duì)照組，觀(guān)察組呼吸機(jī)使用時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，觀(guān)察組的C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞低于對(duì)照組，觀(guān)察組的護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，P<0.05。說(shuō)明精細(xì)化護(hù)理是一種注重每個(gè)環(huán)節(jié)的現(xiàn)代護(hù)理人員，使整個(gè)流程更加細(xì)致、全面，在執(zhí)行過(guò)程中可以精確地尋找突破口，從而使護(hù)理內(nèi)容具有針對(duì)性和精確度，改善護(hù)理人員的工作質(zhì)量[12]。將精細(xì)化護(hù)理運(yùn)用于老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者，有利于改善患者的干預(yù)效果。

綜上所述，精細(xì)化護(hù)理可以有效提升老年重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。