一種個(gè)性化舌體保護(hù)器在近中下頜阻生齒拔除的臨床療效觀察

郭曉娟

甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 口腔科，甘肅 平?jīng)?744000

0 引言

下頜埋伏智齒是指人類進(jìn)化過(guò)程中，第三磨牙萌出方向不正，只能部分萌出或完全不能萌出。常見(jiàn)的阻生牙為下頜第三磨牙、上頜第三磨牙及上頜尖牙。下頜第三磨牙阻生是阻生牙中最常見(jiàn)的。此處盲袋內(nèi)食物嵌塞發(fā)炎易引起智齒冠周炎及鄰近的第二磨牙齲壞，嚴(yán)重者會(huì)引起下頜磨牙區(qū)牙周疾病，隨著時(shí)間推移會(huì)引起前牙區(qū)擁擠和顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，同時(shí)還可引起鄰牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收、面部間隙感染、蜂窩組織炎、菌血癥、牙源性囊腫及腫瘤等疾病[1]。由于第三磨牙位置特殊，常鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，與鄰牙關(guān)系密切，第三磨牙拔除術(shù)中不能損傷健康的第二磨牙，所以操作空間較小，使該牙的拔除難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)較高。傳統(tǒng)的拔牙手術(shù)借助劈冠或鑿骨等方法，容易造成牙槽神經(jīng)損傷、牙齒骨板受阻等。近年來(lái)，劈鑿法進(jìn)行去骨、分牙等操作逐漸被高速渦輪機(jī)的磨除法取代[2]。該方法可縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者術(shù)中的恐懼，減少術(shù)后腫脹、疼痛的程度。但是對(duì)于下頜近中高位阻生且舌體肥大者，高速渦輪手機(jī)鉆頭高達(dá)3.5×105r/min的轉(zhuǎn)速會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓吸引而傷及舌體及軟組織，給手術(shù)帶來(lái)了新的困難。本研究旨在觀察使用個(gè)性化舌體保護(hù)器的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2020年4月在本院口腔科診療的300例下頜阻生齒拔除患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成實(shí)驗(yàn)組（150例）和對(duì)照組（150例）。實(shí)驗(yàn)組男93例，女57例；年齡18～60歲，平均（35.0±6.5）歲；病程3個(gè)月至8年；對(duì)照組150例，男87例，女63例；年齡18～60歲，平均（36.3±7.0）歲；病程3個(gè)月至8年?；颊咧獣允中g(shù)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有冠周炎臨床表現(xiàn)，所拔智齒冠周軟組織1周內(nèi)無(wú)急性炎癥發(fā)作；②血常規(guī)、凝血功能正常；③近中水平阻生，牙冠部分暴露，臨床資料保存完整；④張口度大于Ⅰ度者，無(wú)張口困難；⑤觸下唇無(wú)麻木及感覺(jué)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔牙絕對(duì)禁忌證；②中、重度牙周炎；④中重度根尖周炎；⑧顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂、下頜下及頸部有腫大淋巴結(jié)。

1.2 個(gè)性化舌體保護(hù)器制作方法

①取模：用上頜托盤(pán)取下頜模型（囑患者將舌體自然放于口底），包括下頜牙列及舌體組織，灌注陽(yáng)模。②修整模型：先在石膏模型上涂以分離劑，或?qū)⑹嗄Ｐ陀盟浮Ｓ眉谆┧峒柞シ酆鸵喊?:4比例取適量材料調(diào)成糊狀，至黏絲早期時(shí)，直接放在模型上成型。遠(yuǎn)中到達(dá)第二磨牙遠(yuǎn)中連線，兩側(cè)到達(dá)舌體組織與口底黏膜轉(zhuǎn)折處，近中延伸到下切牙的切緣，厚約1mm，順著下切牙切緣延伸至口外，形成舌體保護(hù)器的柄部，柄部長(zhǎng)約8cm，寬1cm，厚2mm。③待凝固后自模型上取下打磨、拋光以備用。

1.3 手術(shù)及操作方法

兩組術(shù)前均進(jìn)行口腔常規(guī)檢查，拍攝CBCT，了解患者阻生齒的三維位置，進(jìn)行阻力分析，觀察阻生齒冠根部形態(tài)、根分叉的情況，模擬下頜神經(jīng)管的走向觀察下頜神經(jīng)管與下頜阻生齒牙根之間位置關(guān)系，并觀察下頜神經(jīng)管及下頜升支的關(guān)系。按照無(wú)菌手術(shù)操作要求，常規(guī)0.5%碘伏消毒，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（2%的利多卡因）加三點(diǎn)法（頰側(cè)近中、頰側(cè)遠(yuǎn)中及遠(yuǎn)中角三點(diǎn)）注射阿替卡因腎上腺素，設(shè)計(jì)角型瓣切口，自第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)切開(kāi)，切口長(zhǎng)度需能暴露頰側(cè)遠(yuǎn)中的骨面，翻開(kāi)粘骨膜瓣，翻瓣的大小與去骨多少一致。暴露部分牙冠，用45°高速仰角渦輪手機(jī)配合SBT長(zhǎng)裂鉆去除頰側(cè)和遠(yuǎn)中的骨質(zhì)。用高速渦輪手機(jī)對(duì)阻生齒的近中阻力部分進(jìn)行切割，適當(dāng)將其間隙擴(kuò)大，以手的落空感來(lái)判斷是否鉆穿牙體，將其近中牙冠完全離斷，用牙挺輕松挺出牙冠，對(duì)于牙根為雙根或多根的阻生齒，有根阻力存在時(shí)結(jié)合X線片，繼續(xù)用渦輪手機(jī)在根分叉處將牙根離斷用根挺挺出。

術(shù)中實(shí)驗(yàn)組用個(gè)性化舌體保護(hù)器。醫(yī)師在使用個(gè)性化舌體保護(hù)器時(shí)，助手將個(gè)性化舌體保護(hù)器放入患者舌體上方，通過(guò)保護(hù)器將舌體與術(shù)區(qū)分離，在保護(hù)器與阻生齒間存在一個(gè)安全的手術(shù)區(qū)域，術(shù)者持高速仰角渦輪手機(jī)便可在安全穩(wěn)定的治療空間對(duì)牙體進(jìn)行分割，即使在治療過(guò)程中發(fā)生患者無(wú)意識(shí)的舌體運(yùn)動(dòng)，由于隔離屏障的保護(hù)而消除損傷的發(fā)生，術(shù)后修整創(chuàng)面，清除殘余牙齒及牙槽骨碎片，置入明膠海綿，縫合創(chuàng)口壓迫止血。給予冷熱敷、消炎、止痛藥物。兩組患者術(shù)后皆口服抗生素3d，術(shù)后7d復(fù)診拆線。

1.4 觀察記錄內(nèi)容

手術(shù)時(shí)間（從麻醉開(kāi)始至創(chuàng)口縫合結(jié)束所用時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（疼痛程度、腫脹程度、張口受限、干槽癥、軟組織損傷）。

1.4.1 軟組織損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)

近中下頜阻生齒拔除中，因患者過(guò)度緊張等原因造成術(shù)中頰部、舌體黏膜、翻瓣后下頜阻生齒頰舌側(cè)黏膜牽拉不足，造成軟組織破裂出血等情況均納入軟組織損傷。

1.4.2 張口受限判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者緩慢張口至產(chǎn)生痛覺(jué)時(shí)記錄上下頜切牙切緣之間垂直距離，此為自由開(kāi)口度，分為0度、I度、II度。張口度為2.5～3.2cm時(shí)判定為0度；患者的張口度為2.0～2.5cm時(shí)判定為I度；患者的張口為1.0～2.0cm時(shí)判定為Ⅱ度；患者的張口范圍小于1.0cm時(shí)判定為Ⅲ度。

1.4.3 干槽癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2～3d，手術(shù)創(chuàng)面有明顯的自發(fā)性放射性疼痛，骨壁有觸痛，創(chuàng)面內(nèi)有臭味或全身癥狀，可以判斷為干槽癥。

1.4.4 術(shù)后疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均在術(shù)后1～3d復(fù)診評(píng)估疼痛情況。按照疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。0級(jí)：患者感覺(jué)基本正常，無(wú)明顯疼痛。1級(jí):術(shù)區(qū)及周圍軟組織有輕微疼痛。2級(jí)：中度疼痛，可伴有輕度張口受限。3級(jí)：重度疼痛，伴術(shù)區(qū)軟組織腫痛、張口困難等臨床癥狀。

1.4.5 腫脹評(píng)定分度判斷標(biāo)準(zhǔn)

0度：兩側(cè)頜面部基本對(duì)稱，面部腫脹率<3%。1度：術(shù)側(cè)頜面部輕度腫脹，面部腫脹率3%～6%。2度：術(shù)側(cè)頜面部中度腫脹，面部腫脹率7%～12%。3度：術(shù)側(cè)頜面部重度腫脹，面部腫脹率>12%。

1.4.6 手術(shù)時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)

將手術(shù)時(shí)間分為小于8min、8～15min、16～30min、30min以上四組，根據(jù)各病例手術(shù)時(shí)間分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究資料數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者軟組織損傷發(fā)生率的比較

觀察結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組舌體損傷陽(yáng)性率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者軟組織損傷發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者張口受限程度的比較

兩組患者張口度測(cè)量，實(shí)驗(yàn)組張口受限發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干槽癥發(fā)病率的比較

兩組患者術(shù)后干槽癥的陽(yáng)性病例數(shù)比較，實(shí)驗(yàn)組干槽癥的陽(yáng)性病例發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干槽癥發(fā)病率的比較

2.4 兩組患者疼痛程度的比較

兩組患者術(shù)后VAS分級(jí)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛程度的比較

2.5 兩組患者腫脹發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后腫脹情況對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者腫脹發(fā)生率明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者腫脹發(fā)生率的比較

2.6 兩組患者拔牙時(shí)間的比較

兩組術(shù)后觀察結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者拔牙時(shí)間明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者拔牙時(shí)間的比較

3 討論

下頜近中阻生智齒拔除術(shù)前，術(shù)者必須通過(guò)詳細(xì)的臨床檢查和必要的X線檢查對(duì)阻生齒周圍的局部解剖環(huán)境做出準(zhǔn)確判斷[3]。若不能很好地分析阻力和在術(shù)中解除阻力，勢(shì)必延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方法一般采用劈開(kāi)、去冠、增隙、挺出等方法將阻力部分去除。隨著口腔技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的更新，微創(chuàng)渦輪鉆在阻生齒拔除術(shù)中的作用尤為突出[5]，下頜近中阻生智齒常位于下頜體后區(qū)與下頜支交界處。此區(qū)域頰舌側(cè)骨質(zhì)厚度不一，有個(gè)體差異；而且下頜體下頜支呈鈍角，應(yīng)力向周邊的傳遞受阻，加之牙體深入骨體內(nèi)，使骨的聯(lián)接更加薄弱。拔牙時(shí)，如果用力過(guò)大或者方向不正可能引起下頜角骨折。同時(shí)下頜阻生智齒舌側(cè)骨板比較薄，用力不當(dāng)會(huì)引起舌側(cè)骨板穿孔或者骨折導(dǎo)致第三磨牙牙根掉入下頜體舌面的軟組織間隙[6]，引起出血、腫脹。近幾年來(lái)，學(xué)者們將高速渦輪應(yīng)用于齒槽外科中，其分割牙齒快、穩(wěn)、準(zhǔn)、震動(dòng)輕，磨削力、切削力強(qiáng)。高速仰角渦輪手機(jī)的出現(xiàn)使得下頜埋伏阻生齒的拔除時(shí)間縮短、創(chuàng)傷減小，目前技術(shù)已經(jīng)成熟；高速渦輪機(jī)僅需要較小的微創(chuàng)切口，減少器械對(duì)牙齦、牙槽骨及牙根的創(chuàng)傷，患者術(shù)中恐懼感小，術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥輕，但是高速渦輪牙鉆機(jī)頭在氣流推動(dòng)下可以產(chǎn)生高達(dá)3.5×105r/min的轉(zhuǎn)速，產(chǎn)生強(qiáng)大的切削力，且因負(fù)壓吸引可以損傷舌體組織及黏膜，尤其是舌體組織肥大者。傳統(tǒng)口鏡牽拉難以有效形成主體的預(yù)防空間，也難以緩解患者的焦慮情緒。本研究采用了一種新型舌體保護(hù)器，在下頜近中阻生智齒拔除術(shù)中使用仰角高速渦輪手機(jī)時(shí)，能有效地隔絕口腔軟組織與被分割拔除的牙體組織。這就使得術(shù)者在操作中不會(huì)因?yàn)榛颊呱囿w無(wú)意識(shí)活動(dòng)及負(fù)壓吸引，損傷舌體組織而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也從一定程度上消除了患者的恐懼心理[7]。

本實(shí)驗(yàn)研究中采用微創(chuàng)渦輪鉆后，觀察患者術(shù)后軟組織損傷發(fā)生率、張口受限程度、干槽癥發(fā)生率、疼痛程度、術(shù)后腫脹發(fā)生率、拔牙時(shí)間等指標(biāo)，從各項(xiàng)研究指標(biāo)來(lái)判斷實(shí)驗(yàn)組臨床效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

綜上所述，個(gè)性化舌體保護(hù)器配合高速微創(chuàng)渦輪手機(jī)拔除下頜阻生齒，臨床療效顯著，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后疼痛及腫脹、張口受限程度等指標(biāo)均優(yōu)于單純使用微創(chuàng)渦輪鉆拔除下頜近中阻生智齒，值得臨床推廣應(yīng)用。