腹腔鏡膽囊切除術(shù)與改良小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床對(duì)照研究

劉 宜

（陸軍第83 集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

與傳統(tǒng)外科術(shù)式比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)在保證手術(shù)療效的同時(shí)還能滿足患者無瘢痕要求，加之腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)腹腔鏡術(shù)在基層醫(yī)院得以普及，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。但在臨床中，開腹手術(shù)能為術(shù)者提供較佳的手術(shù)視野，充分探查病情，如何改良傳統(tǒng)外科手術(shù)的切口達(dá)到美觀效果仍是探討的熱點(diǎn)[2-3]?，F(xiàn)以本院改良小切口膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，探討手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2017年5 月至2019年5 月于本院擇期進(jìn)行膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石患者148例為研究樣本，隨機(jī)分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組74例。觀察組中男性42例，女性32例；年齡33～64 歲，平均（43.6±5.7）歲；平均結(jié)石直徑（11.3±2.4）mm，數(shù)目≤3。對(duì)照組中男性 47例，女性27例；年齡 31～62 歲，平均（42.6±5.8）歲；平均結(jié)石直徑（11.5±2.2）mm，數(shù)目≤3。兩組基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，可用于研究。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者ASA 評(píng)級(jí)1～2級(jí)，且均為擇期手術(shù)；②符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；③本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；蚧杳哉?；②既往腹部手術(shù)史；③基線資料不完全者；④合并其他疾病，影響手術(shù)療效觀察者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：采用改良小切口膽囊切除術(shù)，手術(shù)步驟如下：患者取平臥位，手術(shù)床腰橋抬高，取右側(cè)肋緣下長(zhǎng)3～4cm 弧形小切口，即膽囊底部和頸部的皮膚投影點(diǎn)，使用電刀依次切開，分離粘連，探查膽囊周圍情況。若膽囊位置高，顯露較為困難，可將床頭向上傾斜15°，同時(shí)牽引肝圓韌帶、入腹探查首先觀察膽囊位置、大小、顏色、有無穿孔及粘連情況，捫查其內(nèi)確認(rèn)結(jié)石位置，然后捫查膽總管情況，再探查胃、十二指腸、胰腺等有無病變。探查完畢用止血鉗夾住膽囊底，另一止血鉗夾住肝圓韌帶，提起膽囊底充分暴露膽囊，如有粘連，可用剪刀剪開直至膽囊完全分開，先處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，后剝離膽囊。膽囊切除后，間斷縫合肝十二指腸韌帶切口，置入引流管，清理腹腔，逐層關(guān)腹。

1.3.2 觀察組：采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)：術(shù)前1d 囑患者禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前12 h 禁食，術(shù)前4 h 禁水?；颊哂枰匀?，采用頭高足底30°，向左傾斜 10°～15°，充分暴露 Calot 三角，選擇臍上緣 2 cm處作一弧形切口3～4cm，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，置入10mm Trocar，建立氣腹，切口內(nèi)再置入10mm、5mm Trocar，懸吊膽囊漿膜或肝臟下緣，膽囊動(dòng)脈處應(yīng)用超聲刀離斷，逆行剝離膽囊床，用圈套器套扎膽囊管后超聲離斷。將剝離的膽囊經(jīng)臍切口將膽囊取出體外。放出CO2，消除氣腹，縫合臍部創(chuàng)口。

1.4 觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中出血量，記錄手術(shù)時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。出院前手術(shù)質(zhì)量滿意度質(zhì)量調(diào)查，包括視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）、對(duì)手術(shù)切口美觀滿意情況及手術(shù)質(zhì)量滿意情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，兩組手術(shù)指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；手術(shù)滿意情況比采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)1≤T<5 采用連續(xù)校正檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 （）

組別 n 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）觀察組 74 21.5±3.4 46.5±6.7 20.6±2.5對(duì)照組 74 34.3±4.7 45.3±7.2 25.3±4.8 t 值 18.982 1.049 7.471 P 值 0.000 0.296 0.000

2.2 兩組手術(shù)滿意情況比較 觀察組患者中VAS疼痛≥5 分百分比為16.22%，顯著低于對(duì)照組的31.08%，觀察組的術(shù)后切口美觀滿意百分比為91.89%，顯著高于對(duì)照組的56.76%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組的手術(shù)質(zhì)量滿意百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組手術(shù)滿意情況比較 [n（%）]

3 討論

引起膽囊結(jié)石的因素在日常生活中較為常見，如女性激素、肥胖、高脂肪飲食等，均會(huì)誘發(fā)膽囊結(jié)石，患者因右上腹部不適、脹痛、飽餐后疼痛等癥狀入院就診，且復(fù)發(fā)率較高[4]，其診斷及治療術(shù)式并不復(fù)雜，腹腔鏡術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)均可廣泛用于膽囊結(jié)石治療[5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前腹腔鏡手術(shù)已普及至普外科、心腦血管外科，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于切口小、創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快[6-7]，根據(jù)患者疾病狀況及醫(yī)院的環(huán)境，腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見有四孔、三孔及經(jīng)臍單孔等不同術(shù)式，對(duì)患者的要求也不盡相同，這也正是腹腔鏡的缺點(diǎn)之一[8]。相比外科手術(shù)設(shè)備，腹腔鏡設(shè)備較為昂貴外，術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間，有可能中轉(zhuǎn)開腹，因此在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格控制患者的手術(shù)指征及禁忌癥[9]。本研究中剔除絕對(duì)禁忌癥患者，如伴有嚴(yán)重心肺功能不全且無法耐受麻醉、氣腹患者，以及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎或伴急性膽石性胰腺炎[10-11]，患者均為單純膽囊結(jié)石患者，故手術(shù)均順利進(jìn)行。因傳統(tǒng)外科手術(shù)可直接提供手術(shù)視野同時(shí)進(jìn)行疾病探查，更加準(zhǔn)確掌握患者病情，對(duì)于復(fù)雜結(jié)石而言不失為首選方案。針對(duì)單純膽囊結(jié)石患者，研究者改良切口，使用弧形小切口，避免傳統(tǒng)的大切口、暴露時(shí)間長(zhǎng)弊端，術(shù)中利用手術(shù)器械完全推開大網(wǎng)膜、肝臟、胃等臟器，亦能保證手術(shù)視野清晰可見[12]，且縫合時(shí)間縮短，術(shù)后患者能快速恢復(fù)，故有一定的研究?jī)r(jià)值。在本研究中，觀察組的術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，其VAS 疼痛≥5 分百分比顯著低于對(duì)照組，充分證實(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。但兩組的手術(shù)時(shí)間并無顯著差異，研究者分析，經(jīng)臍單孔腹腔鏡僅采用臍上一個(gè)手術(shù)切口進(jìn)行操作，這對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技能是一個(gè)挑戰(zhàn)，操作過程需謹(jǐn)慎，而對(duì)照組采用弧形小切口并不影響其視野，因此手術(shù)操作較為順利，且患者均為單純膽囊結(jié)石，術(shù)式并不復(fù)雜，故二者手術(shù)時(shí)間無顯著差異，手術(shù)質(zhì)量亦無明顯差異，而觀察組術(shù)后切口美觀滿意度顯著高于對(duì)照組也證實(shí)經(jīng)臍單孔的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

終上所述，采用改良小切口膽囊切除術(shù)可有效治療膽囊結(jié)石，且患者手術(shù)式禁忌證較少，可廣泛應(yīng)用；腹腔鏡術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式更符合當(dāng)前患者審美要求，且術(shù)后恢復(fù)快，但對(duì)患者要求相對(duì)較高。臨床應(yīng)根據(jù)患者需求及疾病狀況選擇最佳術(shù)式。