兩種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)ICU術(shù)后譫妄中的效果比較

邢煥民 朱世超 夏 明 任高雨 王 靜 王光昆

ICU術(shù)后譫妄(ICU postoperative delirium，ICU-POD)是一種常見的急性腦功能障礙，是指原本意識(shí)正常的術(shù)后患者在ICU治療期間突然出現(xiàn)以定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒等為特征的意識(shí)改變表現(xiàn)，具有起病急、發(fā)展迅速、影響深遠(yuǎn)的特點(diǎn)[1-3]。研究[4-6]表明，ICU-POD發(fā)生率介于27.6%～87.0%；ICU-POD一般發(fā)生在患者入住ICU治療后的72 h內(nèi)，持續(xù)時(shí)間為0.5～21 d。譫妄狀態(tài)每持續(xù)1 d，患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升10%，此外ICU-POD可明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)長(zhǎng)[7-8]；2018年美國(guó)頒布的“ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄和睡眠中斷的預(yù)防管理臨床實(shí)踐指南”(clinical practice guidelines for the prevention and management of pain，agitation/sedation，delirium，immobility，and sleep disruption in adult patients in the ICU，以下簡(jiǎn)稱PAD指南)[2]中指出患者發(fā)生譫妄后，其意識(shí)混亂狀態(tài)可持續(xù)3～6個(gè)月，對(duì)患者的治療康復(fù)具有重要影響。目前，尚無確切結(jié)論指出藥物治療可預(yù)防譫妄的發(fā)生或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。因此，早期預(yù)測(cè)ICU-POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為早期干預(yù)爭(zhēng)取時(shí)間，減少ICU-POD的發(fā)生顯得尤為重要[2]。

譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是將誘發(fā)ICU-POD的危險(xiǎn)因素通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以預(yù)測(cè)患者發(fā)生ICU-POD風(fēng)險(xiǎn)的工具。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可有效預(yù)測(cè)患者發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)。目前應(yīng)用最廣泛的是Wassenaar 等[9]構(gòu)建的早期譫妄預(yù)測(cè)模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)；而國(guó)內(nèi)邢煥民等[1]針對(duì)外科術(shù)后患者構(gòu)建了術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，上述兩個(gè)模型均可在患者入住ICU初期完成ICU-POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。對(duì)內(nèi)外科患者使用不同模型進(jìn)行ICU-POD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估會(huì)增加護(hù)士工作量，但目前尚無E-PRE-DELIRIC模型對(duì)ICU-POD的預(yù)測(cè)效果報(bào)道，且尚不清楚2種模型在預(yù)測(cè)ICU-POD效果上的差異。因此本研究擬探討2種預(yù)測(cè)模型在評(píng)估ICU-POD中的效果，以期為護(hù)理人員選擇合適的ICU-POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法，選取2020年3-12月在某三甲醫(yī)院接受外科手術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入住ICU時(shí)間≥72 h；(3)可進(jìn)行有效溝通；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史；(2)入住ICU前已經(jīng)發(fā)生譫妄；(3)深度鎮(zhèn)靜(每次評(píng)估時(shí)RASS評(píng)分≤-4分)或始終昏迷。

1.2 樣本量計(jì)算

本研究中使用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型共有14個(gè)危險(xiǎn)因素[1,9]，研究[1]表明ICU-POD發(fā)生率為27.6%～87.0%，依據(jù)模型驗(yàn)證樣本量要求[10]，每個(gè)危險(xiǎn)因素的驗(yàn)證需要5～10例發(fā)生ICU-POD的患者，并考慮到樣本有10%的流失率，因此所需樣本量為14×10÷0.276÷(1-0.1)=564例。

1.3 研究方法

1.3.1 評(píng)估工具

(1)早期譫妄預(yù)測(cè)模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)由Wassenaar等[9]于2012年為綜合ICU內(nèi)接受治療的內(nèi)外科患者開發(fā)，該模型共包含：年齡、認(rèn)知損害史、乙醇濫用史、入住類別、緊急入住、入ICU的平均動(dòng)脈壓、皮質(zhì)醇類激素的使用、急性呼吸衰竭、尿素濃度9個(gè)危險(xiǎn)因素，受試者工作特征曲線下面積(area under receiver operating characteristic curve，AUROC)為0.81，靈敏度78%，特異度68%。此模型可在患者入住ICU初期即完成對(duì)于患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]。E-PRE-DELIRIC模型中文版由鄧露茜等[11]進(jìn)行漢化，中文版模型計(jì)算結(jié)果為0.725時(shí)預(yù)測(cè)效果最好，即患者評(píng)估得分≥0.725時(shí)發(fā)生ICU譫妄的風(fēng)險(xiǎn)很高；在綜合ICU中，中文版模型AUROC為0.904，靈敏度81.2%，特異度91.3%，預(yù)測(cè)效果良好。(2)術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型由邢煥民等[1]于2019年為入住ICU繼續(xù)治療的術(shù)后患者開發(fā)，共包含酸堿失衡、糖尿病史、高血壓史、入院前一過性意識(shí)喪失、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity, POSSUM)5個(gè)危險(xiǎn)因素。該模型公式計(jì)算結(jié)果為0.526時(shí)預(yù)測(cè)效果最好，即患者評(píng)估得分≥0.526時(shí)發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)很高；該模型AUROC為0.832，靈敏度為63.9%，特異度為88.6%，具有良好的預(yù)測(cè)效果[1]。(3)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist，ICDSC)[12]為PAD指南推薦的譫妄評(píng)估工具，共包含意識(shí)水平改變、注意力不集中等8個(gè)條目，每個(gè)條目分值可評(píng)0或1分，當(dāng)患者在該條目中表現(xiàn)為陰性時(shí)為0分，表現(xiàn)為陽性時(shí)為1分，當(dāng)總分≥4分時(shí)可診斷患者發(fā)生譫妄。中文版量表由劉尚昆等[12]漢化后對(duì)228例手術(shù)后麻醉恢復(fù)室留觀患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，結(jié)果表明中文版ICDSC量表信度為0.74，效度為0.93，靈敏度為96%，特異度為80%。

1.3.2 資料收集方法

患者在入住ICU后，立即由第1名研究者使用中文版E-PRE-DELIRIC模型收集患者資料。當(dāng)患者評(píng)分≥0.725時(shí)，即認(rèn)定該患者ICU-POD預(yù)測(cè)結(jié)果陽性；第2名研究者使用術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型收集患者資料，當(dāng)患者評(píng)分≥0.526時(shí)，即認(rèn)定該患者ICU-POD預(yù)測(cè)結(jié)果陽性。在2名研究者評(píng)估后，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且熟練掌握ICDSC量表使用方法的第3名研究者使用ICDSC量表作為診斷患者是否發(fā)生ICU-POD的金標(biāo)準(zhǔn)。第3名研究者分別于每日10點(diǎn)和22點(diǎn)對(duì)納入的患者使用ICDSC量表進(jìn)行2次評(píng)估。停止使用ICDSC評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為：患者發(fā)生ICU-POD或患者轉(zhuǎn)出ICU。

1.3.3 質(zhì)量控制

對(duì)研究的所有參與者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，包括2種評(píng)價(jià)工具的使用方法、ICDSC量表的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在考核通過后方可進(jìn)入本研究。本研究中由第4名研究者每周對(duì)收集的患者資料完整性進(jìn)行審核，并在每周任意1 d獨(dú)立應(yīng)用ICDSC量表評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)后與第3名研究者評(píng)估結(jié)果進(jìn)行比較，當(dāng)2人評(píng)估結(jié)果相同率≥90%時(shí)，認(rèn)為評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制2種模型的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)，應(yīng)用AUROC比較2種預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果，應(yīng)用DeLong et al法[13]分析2種模型AUROC差異，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究最終納入610例術(shù)后患者，其中，男性372例(60.98%)，女性238例(39.02%)；年齡27～65歲，平均年齡(51.62±13.02)歲；胸部手術(shù)175例(28.69%)，腹部手術(shù)226例(37.05%)，骨科手術(shù)107例(17.54%)，心臟手術(shù)102例(16.72%)。

2.2 患者ICU-POD發(fā)生情況

經(jīng)ICDSC量表評(píng)估，本研究中共有194例(31.80%)患者發(fā)生ICU-POD，其中躁動(dòng)型譫妄患者為86例(44.33%)，抑郁型譫妄患者為40例(20.62%)，混合型譫妄患者為68例(35.05%)。從患者術(shù)后入住ICU到首次發(fā)生ICU-POD的時(shí)間進(jìn)行分析，發(fā)生ICU-POD的時(shí)間<24 h的患者28例(14.43%)，24～48 h的患者73例(37.63%)，48～72 h的患者43例(22.16%)，>72 h的患者50例(25.78%)。

2.3 2種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果

E-PRE-DELIRIC模型預(yù)測(cè)174例患者發(fā)生ICU-POD，AUROC為0.750(95%CI：0.687～0.813)；術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)192例患者發(fā)生ICU-POD，ROC曲線下面積為0.834(95%CI：0.781～0.888)。見圖1。2種模型ROC曲線下面積差異為0.084，應(yīng)用DeLong et al法進(jìn)行分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.427，P=0.015)。E-PRE-DELIRIC模型靈敏度(sensitivity)為64.95%，特異度(specificity)為88.46%，陽性預(yù)測(cè)值為72.41%，陰性預(yù)測(cè)值為84.40%，準(zhǔn)確率為80.98%。見表1。術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型靈敏度為79.38%，特異度為90.87%，陽性預(yù)測(cè)值為80.21%，陰性預(yù)測(cè)值為90.43%，準(zhǔn)確率為87.21%。見表2。

圖1 2種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

表1 E-PRE-DELIRIC模型預(yù)測(cè)效果與實(shí)際ICU-POD發(fā)生情況 (例)

表2 術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果與實(shí)際ICU-POD發(fā)生情況 (例)

3 討論

3.1 患者ICU-POD發(fā)生率較高且主要集中在入住ICU的前72 h

本研究中ICU-POD發(fā)生率為31.8%，高于邢煥民等[1]在前期構(gòu)建術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型時(shí)報(bào)告的20.5%。這可能與研究中納入不同手術(shù)類型患者的比例有關(guān)，本研究骨科手術(shù)、腹部手術(shù)患者所占比例高于建模時(shí)，且骨科患者年齡偏高。徐維昉等[14]的研究表明，全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)病率高達(dá)41.5%，因此這可能是導(dǎo)致ICU-POD發(fā)生率不同的原因之一；另外，兩個(gè)研究之間在納入標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，本研究中要求患者入住ICU時(shí)間≥72 h，而構(gòu)建ICU-POD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型時(shí)要求患者入住ICU時(shí)間≥24 h，本研究發(fā)現(xiàn)ICU-POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要集中在前72 h，而前24 h內(nèi)發(fā)生ICU-POD的患者僅占其中的19.44%，這可能是導(dǎo)致兩個(gè)研究之間發(fā)病率差異的另一個(gè)原因[1]。本研究中，144例患者在入住ICU的前72 h發(fā)生ICU-POD，占全部譫妄患者的74.22%，與王偉等[15]的研究結(jié)論一致。這可能與術(shù)后患者體內(nèi)炎性介質(zhì)釋放增多有關(guān)，且術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，其血壓、血糖水平發(fā)生改變，從而誘發(fā)患者早期出現(xiàn)ICU-POD表現(xiàn)[1，4]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者入住ICU初期即關(guān)注患者發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)，并及時(shí)采取預(yù)防措施以降低ICU-POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 進(jìn)行兩種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型比較的意義

研究[16-17]表明，患者發(fā)生ICU-POD后患者院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3～5倍，平均的住院時(shí)間增加到1.2倍。Dharmarajan等[7]對(duì)469例老年患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者90 d內(nèi)的病死率高于非譫妄患者。孫丹丹等[18]指出盡快控制譫妄表現(xiàn)并使譫妄轉(zhuǎn)陰，才能降低譫妄的危害，改善患者預(yù)后。目前臨床上主要依靠給予譫妄患者應(yīng)用抗精神失常類藥物來治療譫妄，但藥物干預(yù)效果仍然存疑[18]。因此對(duì)于ICU-POD患者而言，有效預(yù)防ICU-POD發(fā)生意義重大。但是，胥利等[19]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中只有10%的ICU護(hù)士明確掌握譫妄的相關(guān)知識(shí)，33.3%的護(hù)士?jī)H是部分了解相關(guān)知識(shí)，而真正在考核中達(dá)到優(yōu)良的護(hù)士不足10%。由此可見，在臨床工作中ICU護(hù)士對(duì)于ICU-POD的評(píng)估與管理難以滿足臨床需求[20-21]，臨床上需要一種更直觀的預(yù)測(cè)工具來幫助護(hù)士評(píng)估患者發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)。2018年P(guān)AD指南中推薦了ICU譫妄預(yù)測(cè)模型(prediction of delirium in ICU patients，PRE-DELIRIC) 和早期譫妄預(yù)測(cè)模型(early prediction model for delirium，E-PRE-DELIRIC)，用來預(yù)測(cè)患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，但PRE-DELIRIC模型需要在患入住ICU 24 h后開始評(píng)估，而E-PRE-DELIRIC模型則在患者入住ICU之時(shí)即可完成譫妄風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[2]?？梢?，E-PRE-DELIRIC模型可以實(shí)現(xiàn)早期評(píng)估ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)，避免遺漏入住ICU早期(≤24 h)即出現(xiàn)ICU-POD患者的問題。邢煥民等[1]開發(fā)的術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型與E-PRE-DELIRIC模型均可在患者入住ICU時(shí)完成對(duì)于ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。手術(shù)是誘發(fā)ICU-POD的重要因素，邢煥民等開發(fā)的模型更能體現(xiàn)術(shù)后患者的特點(diǎn)[10，22]。ICU護(hù)士是與患者接觸最為頻繁的醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)ICU-POD有重要責(zé)任，但是對(duì)不同類型的患者使用不同預(yù)測(cè)模型來評(píng)估譫妄風(fēng)險(xiǎn)無疑會(huì)增加護(hù)士工作量，因此為護(hù)士選取高效的預(yù)測(cè)工具是有重要意義的。目前尚缺乏E-PRE-DELIRIC模型在預(yù)測(cè)ICU-POD中效果研究，因此有必要對(duì)2個(gè)模型進(jìn)行比較，為臨床工作中選取更合適的模型提供參考。

3.3 術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)ICU-POD預(yù)測(cè)效果較好

本研究通過ROC曲線下面積鑒別2個(gè)模型的預(yù)測(cè)能力，當(dāng)ROC曲線下面積為0.7～0.9時(shí)，表明模型預(yù)測(cè)效果較好，結(jié)果可為臨床提供參考[1]。本研究中，E-PRE-DELIRIC模型ROC曲線下面積為0.750，術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.834，表明2種模型對(duì)ICU-POD均有較好的預(yù)測(cè)效果，但對(duì)2種模型ROC曲線下面積差異進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)效果較好(P=0.015)；此外，術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率上均優(yōu)于E-PRE-DELIRIC模型，表明術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)ICU-POD的預(yù)測(cè)更為穩(wěn)定、準(zhǔn)確，這可能與術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中納入的危險(xiǎn)因素主要針對(duì)術(shù)后患者有關(guān)，可以反映患者手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)環(huán)境等因素對(duì)誘發(fā)ICU-POD的作用[1]。在預(yù)測(cè)ICU-POD方面，E-PRE-DELIRIC模型ROC曲線下面積為0.750低于在漢化模型時(shí)報(bào)告的0.936，這可能與研究之間納入患者人群存在差異有關(guān)，鄧露茜等[11]研究時(shí)納入了內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科患者，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。此外，鄧露茜等[11]在漢化模型時(shí)共納入265例患者，其中僅69例發(fā)生譫妄，導(dǎo)致研究可能存在樣本量不足的情況，上述因素可能是導(dǎo)致結(jié)論不同的原因。

本研究中，術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.834與前期研究者構(gòu)建模型時(shí)報(bào)告的0.832幾乎相同，這可能與本模型為國(guó)內(nèi)開發(fā)，適用于國(guó)內(nèi)患者情況有關(guān)[1]。在術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中納入的POSSUM評(píng)分，可用于大血管手術(shù)、腹部手術(shù)、關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該評(píng)分可反映術(shù)后患者生理狀況和手術(shù)帶來的影響，可能是保證研究間結(jié)果穩(wěn)定的原因之一[1，23]。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，E-PRE-DELIRIC模型與術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型均可在術(shù)后患者入住ICU早期預(yù)測(cè)患者發(fā)生ICU-POD的風(fēng)險(xiǎn)，且兩種模型均具有較好的預(yù)測(cè)效果，但術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在預(yù)測(cè)效果可靠性、穩(wěn)定性上優(yōu)于E-PRE-DELIRIC模型，因此建議ICU護(hù)士使用術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)估ICU-POD。