腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)與腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)治療兩側(cè)下腹壁切口疝的臨床療效比較*

朱 江 黃海軍 莊云峰 梅 虎 朱時(shí)雨 楊孟選

(新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院腹部外科，烏魯木齊 830000)

手術(shù)治療下腹壁切口疝主要包括開放入路的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)[1～3]，2種手術(shù)方式的疝復(fù)發(fā)率無顯著差異性，但I(xiàn)POM術(shù)后并發(fā)癥(血清腫發(fā)生率、切口感染率、疼痛評(píng)分)和康復(fù)時(shí)間存在明顯優(yōu)勢(shì)[4，5]。IPOM存在眾多尚待解決的問題，如現(xiàn)行使用的腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片只是“組織隔離”，并非真正理想的“防粘連”，隔離層多在2～4周后吸收，補(bǔ)片相關(guān)的腹腔臟器粘連、腸漏、補(bǔ)片侵蝕等問題逐漸顯現(xiàn)并備受關(guān)注[6]。另外，防粘連補(bǔ)片和固定釘槍價(jià)格昂貴，釘槍固定引發(fā)的急慢性疼痛癥狀也頻繁發(fā)生。隨著腹腔鏡全腹膜外分離技術(shù)[7]的發(fā)展，許多研究[8～12]提出腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal sublay，TES)治療下腹壁切口疝的手術(shù)理念，具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，但操作困難，仍處于應(yīng)用早期，缺乏遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)的研究。本研究通過前瞻性研究對(duì)比分析TES和IPOM治療兩側(cè)下腹壁切口疝的療效，探討TES治療兩側(cè)下腹壁切口疝的安全性和局限性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào)：20190329-01)，所有患者簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT確診的切口疝，初發(fā)且無嵌頓史；②疝環(huán)最大徑≤8 cm；③經(jīng)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)身體狀況評(píng)分評(píng)估可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①BMI>28.0；②腹腔內(nèi)或切口疝局部存在感染灶；③有慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等病史。選取2017年5月～2020年5月我院兩側(cè)下腹壁切口疝41例，男14例，女27例。年齡42～67歲。開腹闌尾切除術(shù)后切口疝21例(右下腹)，腸造瘺造口回納術(shù)后切口疝10例(右下腹6例，左下腹4例)，腹腔鏡手術(shù)后trocar切口疝4例(右下腹1例，左下腹3例)，其他下腹部腹直肌旁切口疝6例(右下腹4例，左下腹2例)；大小3.0～7.5 cm；均為初發(fā)且無嵌頓史，無急腹癥癥狀，無慢性阻塞性肺疾病、肝硬化等病史。41例按照手術(shù)順序編號(hào)，通過SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分為2組：IPOM組21例，TES組20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

手術(shù)操作者及圍手術(shù)期管理均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)。

1.2.1 TES(闌尾術(shù)后切口疝為例) 全麻，仰臥位。氣腹壓力10～11 mm Hg。采用eTEP[8，12]技術(shù)。觀察孔(臍上2～3 cm正中線偏疝一側(cè))的建立采用開放建腔穿刺法[14]進(jìn)入腹直肌后間隙，鏡推法聯(lián)合紗布填塞法向下在腹直肌后間隙擴(kuò)大手術(shù)操作空間。從腹下區(qū)近正中線位置建立腹膜外層的2個(gè)操作孔(臍下為主操作孔)，擴(kuò)大恥骨膀胱間隙和疝缺損同側(cè)的腹直肌后間隙，縱向打開腹直肌外側(cè)的后鞘，向外側(cè)分離腹橫肌后方的腹膜前間隙，找到并游離疝囊，沿疝環(huán)邊緣橫斷疝囊，修補(bǔ)腹膜破損并關(guān)閉疝環(huán)缺損，放置聚丙烯和聚乳酸自固定復(fù)合補(bǔ)片(柯惠公司,批文號(hào)：國械注進(jìn)20153130477；規(guī)格：PP1509G；尺寸：15 cm×9 cm；縫合方式：自粘鉤補(bǔ)片，無需縫合)，邊緣距離疝缺損4～5 cm，經(jīng)低位穿刺孔放置術(shù)區(qū)引流管。

1.2.2 IPOM 全麻，仰臥位，氣腹壓力12～13 mm Hg。選擇疝缺損對(duì)側(cè)的腹壁建立觀察孔和操作孔，分離疝缺損處大網(wǎng)膜和腸管的粘連，電灼疝缺損內(nèi)的腹膜表面，間斷縫合關(guān)閉疝缺損，放置腹腔內(nèi)防粘連切口疝補(bǔ)片(柯惠公司；批文號(hào)：國械注進(jìn)20173461165；規(guī)格：PCO1510；尺寸：15 cm×10 cm；縫合方式：不可吸收縫合線和釘槍)，使用縫合和釘槍聯(lián)合的方法將補(bǔ)片平鋪固定于疝缺損的腹壁上，邊緣超過缺損5 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(開始切皮至切口縫合完畢)、術(shù)中出血量{[有血紗布重(g)-干紗布重(g)]×0.95(ml/g)=出血量(ml)}、引流管放置時(shí)間(引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：24 h引流量<5 ml)、首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后1周疼痛評(píng)分(疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)分法)、住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～3 d無不適癥狀，正常下床活動(dòng))、住院費(fèi)用、術(shù)后近期(術(shù)后30 d內(nèi))并發(fā)癥[切口裂開、術(shù)區(qū)積液(血性液體，術(shù)區(qū)穿刺抽液診斷[15])、術(shù)區(qū)血清腫(補(bǔ)片和前腹壁之間的漿液性積液，術(shù)區(qū)穿刺抽液診斷[15，16])、急性腸梗阻[5](出現(xiàn)腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便癥狀，腹部X線平片示腸腔內(nèi)有脹氣擴(kuò)張,可見氣液平面)]和長(zhǎng)期(術(shù)后>30 d)并發(fā)癥[慢性疼痛(術(shù)后超30 d術(shù)區(qū)疼痛評(píng)分>3分[17，18])、慢性不全性腸梗阻(術(shù)后超30 d有反復(fù)發(fā)生的腹脹、腹痛，腹部X線平片示腸腔內(nèi)有脹氣擴(kuò)張,可見氣液平面[3，5])、腸漏(腸內(nèi)容物溢出經(jīng)臨床確診)、疝復(fù)發(fā)(疝手術(shù)處再次出現(xiàn)可復(fù)性包塊[3])]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組引流管放置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TES組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血顯著多于IPOM組，術(shù)后1周疼痛評(píng)分和住院費(fèi)用顯著低于IPOM組(P<0.05)，見表2。2組術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TES組術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于IPOM組(P<0.05)，見表3。41例術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月，未見疝復(fù)發(fā)。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

隨著腹腔鏡全腹膜外分離技術(shù)[7]的發(fā)展，下腹壁切口疝腹腔鏡手術(shù)治療的方法呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，由IPOM經(jīng)過經(jīng)腹膜前的補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)[10，11]，發(fā)展到近年來TES[8，12]等，焦點(diǎn)問題是在微創(chuàng)手術(shù)的前提下將補(bǔ)片由“腹腔內(nèi)”轉(zhuǎn)移至“腹腔外”，以減少腹腔內(nèi)異物的存在及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。TES這種損傷較小的術(shù)式，如何更好地實(shí)現(xiàn)將補(bǔ)片置于腹直肌后鞘和腹膜之間，以及腹直肌鞘完整性破壞后的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)目前均處在臨床研究中。另外，對(duì)于較小的切口疝是否需要使用補(bǔ)片觀點(diǎn)也不一，Appleby等[19]建議對(duì)缺損較小的切口疝使用補(bǔ)片修補(bǔ)明顯降低疝復(fù)發(fā)率。我們?cè)赥ES治療兩側(cè)下腹壁切口疝時(shí)采用eTEP[8，12]，觀察孔的建立采用開放建腔穿刺法[14]，通過前瞻性研究與IPOM的臨床療效進(jìn)行對(duì)比分析，探討TES治療兩側(cè)下腹壁切口疝的安全性和局限性。

本研究結(jié)果顯示由于TES存在明顯的解剖和操作難度，術(shù)區(qū)分離過程中出血更易發(fā)生并止血困難，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著多于IPOM(P<0.05)，術(shù)中應(yīng)熟悉經(jīng)腹直肌后鞘到腹橫肌后間隙層次的入路和解剖，并且有預(yù)判和預(yù)止血的理念，避免損傷腹壁下血管和腹膜與后鞘間的橋接血管導(dǎo)致出血，隨著手術(shù)熟練度的增加，差異性可能改善。2種術(shù)式對(duì)引流管放置時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無顯著性(P>0.05)。TES避免使用價(jià)格昂貴的防粘連補(bǔ)片和固定釘槍，也去除腹腔異物的存在和釘槍的固定對(duì)腹腔產(chǎn)生的創(chuàng)傷和影響，術(shù)后1周疼痛評(píng)分和住院費(fèi)用存在優(yōu)勢(shì)。2種術(shù)式短期并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。灼燒疝囊囊壁可以減少術(shù)區(qū)積液和血清腫的發(fā)生率[20，21]，我們?cè)贗POM術(shù)中常規(guī)進(jìn)行這項(xiàng)操作，術(shù)區(qū)積液和血清腫發(fā)生率分別為9.5%、4.8%，隨著樣本量的增加可能有明顯改善。腹腔內(nèi)防粘連補(bǔ)片和釘槍固定的影響是明顯的，慢性疼痛和慢性不全性腸梗阻癥狀的發(fā)生明顯增加。關(guān)閉疝環(huán)可以降低疝復(fù)發(fā)率(0%～2.90%)[22～24]、術(shù)區(qū)積液率和補(bǔ)片膨出率。2種術(shù)式我們均常規(guī)關(guān)閉疝環(huán)，隨訪6個(gè)月未見疝復(fù)發(fā)，需要更長(zhǎng)時(shí)間(>2年)的隨訪才能進(jìn)行有效的遠(yuǎn)期評(píng)估。

與IPOM比較，TES由于使用不同補(bǔ)片和手術(shù)修補(bǔ)方式治療兩側(cè)下腹壁切口疝的主要優(yōu)點(diǎn)包括：①避免腹腔內(nèi)異物的存在，并減少因腹腔內(nèi)異物導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；②有效減輕對(duì)腹腔的影響和術(shù)后急、慢性疼痛，降低長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率；③避免使用價(jià)格昂貴的腹腔內(nèi)防粘連切口疝補(bǔ)片和固定釘槍，大幅度降低住院費(fèi)用，可能是更加具有優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡手術(shù)方式。TES療效及安全性的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)還需要更長(zhǎng)時(shí)間和更多樣本量的觀察，在TES術(shù)中需要縱向切開腹直肌外側(cè)的后鞘，可能引起腹壁強(qiáng)度的降低，可能因補(bǔ)片的加固作用和前鞘的完整能夠維持腹壁強(qiáng)度，目前無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道因此產(chǎn)生的不良事件，但關(guān)于腹直肌后鞘切開的影響以及是否需要縫合關(guān)閉仍需進(jìn)一步研究。本文病例少，隨訪短，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率正在追蹤中。