頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后預(yù)防性氣管切開的臨床分析

蔡天怡，章文博，于 堯，王 洋，毛 馳，郭傳瑸，俞光巖，彭 歆

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗室，國家衛(wèi)生健康委員會口腔醫(yī)學(xué)計算機(jī)應(yīng)用工程技術(shù)研究中心，國家藥品監(jiān)督管理局口腔生物材料重點(diǎn)實(shí)驗室，北京 100081)

氣管切開術(shù)是頭頸部手術(shù)患者最常用的氣道管理手段，2000年，美國耳鼻喉科學(xué)會曾將“輔助頭頸部手術(shù)”作為氣管切開的適應(yīng)證之一[1-2]。頭頸部游離組織瓣移植術(shù)患者容易出現(xiàn)舌后墜，切除部位及組織瓣術(shù)后腫脹明顯，術(shù)后抗凝治療導(dǎo)致血腫形成率高，因而氣道相關(guān)并發(fā)癥被列為頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3-4]。預(yù)防性氣管切開較緊急氣管切開易于操作，且并發(fā)癥較少，因此更加常用于術(shù)后氣道梗阻高危患者。2009年，Marsh等[5]對英國140家口腔頜面外科機(jī)構(gòu)的調(diào)查中指出，30%的機(jī)構(gòu)對“幾乎全部”頭頸部游離組織瓣移植患者行預(yù)防性氣管切開，39%的機(jī)構(gòu)“經(jīng)?！毙蓄A(yù)防性氣管切開，而僅有9%的機(jī)構(gòu)“從不”對該類患者行預(yù)防性氣管切開。

近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)氣管切開術(shù)這種常用的氣道管理手段存在很多不足。由于氣管切開破壞氣道完整性，造成氣道分泌物增多，增加患者不適感；氣管切開有14%～45%概率出現(xiàn)氣管切開相關(guān)并發(fā)癥，包括肺部感染、氣管狹窄、氣管食管瘺等[6-7]，且有1.6%～16.0%的病死率[8-9]；同時，氣管切開術(shù)患者的吞咽、言語等方面功能恢復(fù)緩慢，導(dǎo)致ICU使用時間及術(shù)后住院時間延長[10]，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于氣道梗阻或緊急氣管切開常帶來更多的并發(fā)癥，所以盡管鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素緩解腫脹、保留氣管插管、環(huán)甲膜穿刺等替代方法[11-14]，預(yù)防性氣管切開仍是一種更安全和更便捷的方法。也有研究指出，對于特定的情況，頭頸部手術(shù)后不行預(yù)防性氣管切開仍能保持氣道安全[15-16]，然而這些研究中涉及游離組織瓣移植患者較少，可能的氣道梗阻高危因素也不盡相同。因此，本研究旨在總結(jié)本課題組較大樣本頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險評估經(jīng)驗，分析影響頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后氣道梗阻危險因素，探討頭頸部游離組織瓣移植術(shù)后預(yù)防性氣管切開的適應(yīng)證。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月—2016年12月由北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科同一手術(shù)團(tuán)隊完成、相關(guān)病歷資料完整的頭頸部游離組織瓣移植患者病例資料進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)同次手術(shù)行多個組織瓣移植修復(fù)者；(2)急診探查手術(shù)中因先前組織瓣移植失敗而再次行游離組織瓣移植者；(3)術(shù)前已行氣管切開或氣管造瘺者。所有手術(shù)均由同一麻醉、手術(shù)及護(hù)理團(tuán)隊進(jìn)行，由手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況共同決定是否行預(yù)防性氣管切開。未行預(yù)防性氣管切開術(shù)的患者在術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管插管。所有患者術(shù)后于ICU觀察8～20 h后返回普通病房。

1.2 研究方法

記錄所有患者的基本信息、病因?qū)W分類、手術(shù)切除范圍、頸淋巴結(jié)清掃情況、修復(fù)重建方式、治療史、個人史、全身情況以及術(shù)后并發(fā)癥情況，其中上、下頜骨缺損根據(jù)是否跨越中線分為單側(cè)及雙側(cè)缺損。根據(jù)實(shí)際手術(shù)情況將所有患者分為氣管切開及非氣管切開兩組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件,兩組間比較連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用卡方檢驗，選取P<0.05的因素為潛在危險因素，納入Logistic回歸中進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，確定最終的相關(guān)因素。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入研究病例533例，其中男性329例，女性204例，年齡為7～81歲，中位年齡49歲。氣管切開組患者321例(60.2%)， 最主要的手術(shù)原因為惡性腫瘤，而非氣管切開組中良性及惡性腫瘤所占比例基本相同(表1)。

表1 患者的人口學(xué)及病因?qū)W資料Table 1 Patients’ demographic and etiology data

2.1 影響因素分析

2.1.1缺損相關(guān)因素 氣管切開組患者中軟組織缺損的比例較高，多數(shù)患者存在多個部位的缺損。非氣管切開組患者中最常見軟組織缺損部位為頰部，而氣管切開組中包含更多涉及舌、口底、口咽部缺損的患者。頜骨缺損方面，氣管切開組中存在更多雙側(cè)下頜骨缺損病例，而非氣管切開組中存在更多單側(cè)上頜骨及下頜骨缺損病例(表2)。

表2 患者組織缺損部位相關(guān)因素Table 2 Tissue defect datas of patients involved

2.1.2頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)因素 全部病例中有323例行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，氣管切開組中行單側(cè)及雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃的患者均明顯多于非氣管切開組(表3)。

表3 患者的頸淋巴結(jié)清掃相關(guān)因素Table 3 Neck dissection datas of patients involved

2.1.3修復(fù)重建相關(guān)因素 本研究中納入的病例共應(yīng)用7種游離組織瓣，根據(jù)文獻(xiàn)資料及臨床實(shí)際情況分為薄軟組織瓣(包括前臂皮瓣、上臂外側(cè)皮瓣、腓腸肌皮瓣)、厚軟組織瓣(包括股前外側(cè)皮瓣、股后內(nèi)側(cè)皮瓣)和骨組織瓣(包括腓骨肌皮瓣、髂骨瓣)3類。采用厚軟組織瓣及骨組織瓣移植修復(fù)的患者術(shù)后行預(yù)防性氣管切開的概率更高，而兩種軟組織瓣移植手術(shù)患者的氣管切開概率未見明顯差異(表4)。

表4 患者的修復(fù)重建方式相關(guān)因素Table 4 Reconstruction method datas of patients involved

2.1.4既往史及個人史 既往接受過頭頸部放療的患者預(yù)防性氣管切開的比例更高，而兩組患者在既往頭頸部手術(shù)史及化療史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管切開組中有更多患者患有呼吸系統(tǒng)疾病或高血壓，而其他共病在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管切開組患者更多有吸煙史及酗酒史，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表5)。單因素分析顯示，單側(cè)上頜骨缺損、單側(cè)下頜骨缺損、雙側(cè)下頜骨缺損、皮膚及唇頰部缺損、舌缺損、口底缺損、口咽部缺損、頸淋巴結(jié)清掃、修復(fù)重建方式、放療史、呼吸系統(tǒng)共病、高血壓、吸煙史、酗酒史共有14項因素兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。將上述潛在影響因素納入Logistic回歸中，結(jié)果顯示影響術(shù)后預(yù)防性氣管切開的因素是雙側(cè)下頜骨、舌、口底、口咽缺損，單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，厚軟組織瓣移植，既往有放療史或吸煙史(表6)。

表5 患者的既往史、個人史相關(guān)因素Table 5 Previous and personal history data

表6 對潛在影響因素的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression of potential risk factors for selective tracheostomy

2.2 并發(fā)癥及術(shù)后住院天數(shù)

有1例(0.47%)未行預(yù)防性氣管切開患者術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻行緊急氣管切開,該患者因左上牙齦鱗狀細(xì)胞癌行左上頜腫物擴(kuò)大切除術(shù)及左頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后第1天出現(xiàn)嚴(yán)重憋氣癥狀，行緊急氣管切開，術(shù)中見軟腭及口咽處腫脹明顯，術(shù)區(qū)未見血腫。另有11例出現(xiàn)輕度呼吸不適，予吸氧、霧化吸入、排痰等治療后好轉(zhuǎn)，經(jīng)相關(guān)檢查排除肺部感染、肺栓塞等可能，無需行氣管切開。

氣管切開患者中，27例(8.39%)出現(xiàn)氣管切開相關(guān)并發(fā)癥，其中肺部感染14例，氣切口出血12例，皮下氣腫4例，氣管套管脫出2例。未行氣管切開的患者中，僅有1例發(fā)生肺部感染，所有出現(xiàn)氣管切開并發(fā)癥的患者經(jīng)適當(dāng)治療后均痊愈。其他局部并發(fā)癥(術(shù)后血腫、血管危象、術(shù)區(qū)感染、組織瓣壞死等)和全身并發(fā)癥(肺栓塞、術(shù)后繼發(fā)心腦血管疾病、應(yīng)激性潰瘍等)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

氣管切開組患者中，有1例患者因股前外側(cè)皮瓣移植失敗而行二次手術(shù)，手術(shù)后第22天拔除氣管套管，術(shù)后第33天出院。其余患者平均拔管時間為術(shù)后(7.9±1.8) d，術(shù)后平均住院時間為(9.1±2.0) d，無拔管失敗病例。非氣管切開組患者術(shù)后平均住院時間為(8.0±1.9) d。

3 討論

由于存在較高的術(shù)后氣道梗阻風(fēng)險，預(yù)防性氣管切開對頭頸部游離組織瓣移植患者非常重要，然而其帶來的并發(fā)癥及功能障礙也不能忽視。一些研究指出，對于特定的患者，術(shù)后預(yù)防性氣管切開為非必需，甚至?xí)砀嗟膯栴}，如延長ICU使用及術(shù)后住院時間，Moubayed等[17]分析130例行上頜骨腫物切除術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性氣管切開僅需用于臃腫組織瓣移植或預(yù)計術(shù)后明顯腫脹，Cameron等[18]分析66例未行氣管切開術(shù)的頭頸部游離組織瓣移植患者，發(fā)現(xiàn)只有存在舌、咽部及下頜骨前部缺損的患者需行預(yù)防性氣管切開，然而，這些研究樣本量均較小，僅少數(shù)為游離組織瓣移植患者，且提出的影響因素也不盡相同。已有多個研究建立了相應(yīng)的術(shù)前預(yù)測模型[19-23]，但均缺乏臨床驗證或臨床驗證效果不佳，且尚未見其臨床應(yīng)用。

本研究納入的533例病例中，321例(60.2%)行預(yù)防性氣管切開，其所占比例與上述文獻(xiàn)基本一致(36.2%～71.4%)。非氣管切開組患者能夠保證術(shù)后氣道安全，僅有1例發(fā)生嚴(yán)重氣道梗阻而行緊急氣管切開。

總結(jié)既往研究的相關(guān)結(jié)論[14-16,19-22]，可將影響預(yù)防性氣管切開的因素歸納為缺損相關(guān)因素、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)因素、游離組織瓣相關(guān)因素和全身相關(guān)因素4類。本研究中，雙側(cè)下頜骨、舌及口底缺損可破壞舌肌對下頜骨的附著，引起舌后墜，影響氣道安全；下頜骨節(jié)段性缺損時可導(dǎo)致骨段移位，增加氣道梗阻的風(fēng)險,尤其是雙側(cè)下頜骨缺損，所以更傾向于行預(yù)防性氣管切開?？谘什坑捎诰嚯x上呼吸道更近，位置深在，術(shù)后組織腫脹明顯，對氣道通暢影響很大，需要行預(yù)防性氣管切開。其他部位缺損對氣道通暢的影響相對較小，因此不傾向于行預(yù)防性氣管切開。由于頸部與上呼吸道關(guān)系密切，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的術(shù)后腫脹會影響術(shù)后氣道的通暢。雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，術(shù)后淋巴回流受阻，腫脹會更加明顯，因而更傾向于行預(yù)防性氣管切開。

過于臃腫的組織瓣移植同樣會增加術(shù)后氣道梗阻的風(fēng)險，本研究組織量較大的軟組織瓣、股前外側(cè)皮瓣以及股后內(nèi)側(cè)皮瓣移植的患者更需行預(yù)防性氣管切開，主要是由于組織瓣提供的組織量大于缺損體積，而且術(shù)后會出現(xiàn)組織腫脹。與既往研究結(jié)果不同，本研究中應(yīng)用腓骨瓣和髂骨瓣移植的患者，預(yù)防性氣管切開差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于本研究納入了更多的下頜骨良性腫瘤病例，其氣道梗阻風(fēng)險相對較低。

既往有頭頸部放療史的患者，由于術(shù)區(qū)軟組織纖維化、粘連嚴(yán)重、術(shù)后腫脹明顯、咳痰等生理反射較弱，容易出現(xiàn)誤吸，影響氣道安全，因而更傾向于行預(yù)防性氣管切開。而有吸煙史的患者，由于吸煙破壞上呼吸道黏膜，造成分泌物增多，影響上呼吸道功能，故常需行預(yù)防性氣管切開，這與既往研究基本一致。

肺部感染是最常見的氣管切開并發(fā)癥，但在未行氣管切開的患者中極少出現(xiàn)。這主要是因為行氣管切開的患者吸入的空氣未經(jīng)上呼吸道過濾，同時氣管切開術(shù)破壞氣道完整性，導(dǎo)致氣道分泌物增多且排出困難，然而，很多其他原因(如吸煙史、手術(shù)時長、術(shù)前全身情況、術(shù)后治療及護(hù)理情況)也均可導(dǎo)致肺部感染。未行氣管切開的患者往往較早下床活動，痰液排出較為順暢，因而不能將肺部感染的發(fā)生完全歸咎于氣管切開。另外，切口出血、皮下氣腫及套管脫出等并發(fā)癥也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,年齡越大，全身情況越差，更容易發(fā)生氣管切開并發(fā)癥，一旦發(fā)生則治療難度較大[24-25]。相比于非氣管切開組，氣管切開組患者的平均術(shù)后住院時間更長。

綜上所述，本研究樣本量較大，是對本治療團(tuán)隊既往頭頸部游離組織瓣移植病例進(jìn)行了預(yù)防性氣管切開的經(jīng)驗總結(jié)，篩選出預(yù)防性氣管切開的相關(guān)危險因素為雙側(cè)下頜骨、舌、口底、口咽部缺損，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，使用厚軟組織瓣修復(fù)及術(shù)區(qū)放療史，為下一步建立有效的風(fēng)險評估方法提供了理論依據(jù)；同時發(fā)現(xiàn)相比于未行氣管切開的患者，行氣管切開的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且功能恢復(fù)慢，住院時間長。