硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)治療痙攣性斜頸1例

陳培東 白書敏 周碩明 李衛(wèi) 王向宇

摘要：目的 探究硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)治療痙攣性斜頸的臨床療效，為痙攣性斜頸的臨床治療提供參考 方法 回顧性分析1例痙攣性斜頸的病例資料，采用硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)進(jìn)行治療 結(jié)果 術(shù)后患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側(cè)胸鎖乳突肌強(qiáng)直性收縮較前明顯緩解，右側(cè)肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者頭位居中，無姿勢(shì)異常癥狀，可正常生活，工作。 結(jié)論 硬膜下超選擇性神經(jīng)根切斷術(shù)手術(shù)效果療效肯定，術(shù)中在神經(jīng)電生理協(xié)助下，仔細(xì)探測(cè)引起責(zé)任肌肉痙攣的神經(jīng)再進(jìn)行選擇性切除，可取得滿意效果。

關(guān)鍵詞：痙攣性斜頸;外科治療;神經(jīng)電生理

【中圖分類號(hào)】 R442.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）06--02

痙攣性斜頸（spasmodic torticollis，ST）是最常見的局灶性肌張力障礙[1]，臨床上以頭位不正及姿勢(shì)異常為主要表現(xiàn)，屬于錐體外系疾病范疇?，F(xiàn)藥物治療效果不佳，臨床上以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)治療因術(shù)前定位不精確，未予患者個(gè)體化治療等原因而手術(shù)療效欠佳。硬膜下超選擇性神經(jīng)根切斷術(shù)可在術(shù)中精確定位，對(duì)責(zé)任神經(jīng)進(jìn)行超選擇性切斷，手術(shù)療效肯定[2]。本科室于2021年8月予痙攣性斜頸患者行硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)1例。目前有關(guān)硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)的報(bào)道較少，現(xiàn)筆者整理該患者的診治經(jīng)過，以期為臨床工作者提供參考。

臨床資料

一、一般資料 患者女性，41歲，因“頭頸部向右偏轉(zhuǎn)6年，加重10個(gè)月”于2021年08月12日入院。患者于2015年8月無明顯誘因出現(xiàn)頸部僵硬，伴頭部強(qiáng)制性右偏，并出現(xiàn)頸部肌肉不自主收縮。隨著病程進(jìn)展，肌肉呈持續(xù)性收縮僵硬，頭頸部固定右偏，平躺后肌肉痙攣稍緩解，不伴四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，無頭暈，頭痛，無耳鳴，既往就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭部CT檢查未見明顯異常，行保守治療，治療后癥狀無明顯緩解，未行進(jìn)一步治療。近10個(gè)月來癥狀明顯加重，行保守治療后未見明顯緩解。自起病以來，精神、飲食、精神欠佳，無大小便失禁，無嘔吐抽搐，體重?zé)o明顯改變。既往史無特殊。查體可見頸部強(qiáng)制性右偏，伴左側(cè)胸鎖乳突肌明顯肥大（圖2A），神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

二、檢查 ?2021年8月13日頸部CT掃描結(jié)果示：左側(cè)胸鎖乳突肌及右側(cè)肩胛提肌較對(duì)側(cè)明顯增大，見圖1A。2021年8月17日局部肌肉浸潤(rùn)麻醉試驗(yàn)結(jié)果示：責(zé)任肌肉為左側(cè)胸鎖乳突肌，右側(cè)肩胛提肌及右側(cè)頭夾肌。2021年8月18日行肌電圖檢查結(jié)果示：雙側(cè)胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌、斜方肌可見數(shù)量不等的陣發(fā)性運(yùn)動(dòng)單位電位發(fā)放，其中以左側(cè)胸鎖乳突肌明顯。

三、診斷與鑒別診斷 痙攣性斜頸（重度旋轉(zhuǎn)型）。

四、治療 患者于2021年08月19日全麻送手術(shù)室電生理監(jiān)測(cè)下行顯微鏡下左側(cè)副神經(jīng)根選擇性切斷+左側(cè)頸1后根切斷術(shù)+右側(cè)頸1、2、3前根切斷術(shù)+右側(cè)頸2后根選擇性切斷術(shù)+硬脊膜、硬腦膜修補(bǔ)術(shù)+椎板、顱骨瓣成形術(shù)。術(shù)程順利，安返病房。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等處理。

五、治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后第一天，患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側(cè)胸鎖乳突肌強(qiáng)直性收縮較前明顯緩解，右側(cè)肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解（圖2B）。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者頭位居中，無姿勢(shì)異常癥狀，可正常生活，工作。

討論

ST為肌張力障礙疾病，以頸部肌肉陣發(fā)性或強(qiáng)直性痙攣收縮為特征，表現(xiàn)為異常姿勢(shì)或運(yùn)動(dòng)[3]。據(jù)報(bào)道，歐洲人群患病率約為5.2/10萬(wàn)[4]，美國(guó)患病率約為40/10萬(wàn)，全球發(fā)病率約為8.9/10萬(wàn)，男女患病率約為1：1.2，好發(fā)年齡在40-50歲[5]。其病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與環(huán)境、遺傳等多種因素相關(guān)。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中可見副神經(jīng)受壓，其可能是引起ST的重要病因[6][7]。有學(xué)者將可能的異?；蛭稽c(diǎn)定位在DYT8及DYT7上[8]。也有學(xué)者認(rèn)為ST為神經(jīng)生化代謝疾病，與兒茶酚胺及五羥色胺有關(guān)。

ST因頸部肌肉的不自主痙攣或強(qiáng)直性收縮，多伴有對(duì)應(yīng)肌肉的疼痛，常使患者焦慮抑郁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)其姿態(tài)異常表現(xiàn)，ST可分為前屈型、后仰型、側(cè)屈型及旋轉(zhuǎn)型四種類型及輕、中、重三級(jí)嚴(yán)重程度。臨床中多是不同姿勢(shì)異常表現(xiàn)及發(fā)病程度的組合結(jié)果。ST的臨床表現(xiàn)與其痙攣肌肉相關(guān)。因神經(jīng)與肌肉并非一一對(duì)應(yīng)，且存在多種交叉情況，責(zé)任神經(jīng)及肌肉的判斷及處理是ST患者手術(shù)療效及預(yù)后的關(guān)鍵影響因素。

ST責(zé)任肌肉檢查方式主要為頸部CT薄層掃描、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤(rùn)麻醉試驗(yàn)[9]。本例患者結(jié)合頸部CT檢查、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤(rùn)麻醉試驗(yàn)可初步明確其責(zé)任肌肉位于左側(cè)胸鎖乳突肌，右側(cè)肩胛提肌及右側(cè)頭夾肌，為后期手術(shù)提供了依據(jù)。也有報(bào)道稱騰喜龍?jiān)囼?yàn)對(duì)ST診斷具有指導(dǎo)意義[10]。

保守治療方法包括藥物治療及A型肉毒素注射，藥物治療臨床效果尚不理想，而肉毒素注射存在高復(fù)發(fā)率及需反復(fù)操作缺點(diǎn)，故手術(shù)治療成為了最主要的治療手段[11]。手術(shù)方式包括選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)、肌肉切斷術(shù)、副神經(jīng)切斷術(shù)、Foerster-Dandy手術(shù)、立體定向腦深部結(jié)構(gòu)毀損術(shù)、腦深部結(jié)構(gòu)慢性電刺激術(shù)等，也可聯(lián)合應(yīng)用。國(guó)際上多采用選擇性周圍神經(jīng)切斷術(shù)和肌肉切斷術(shù)（二聯(lián)術(shù)），其手術(shù)安全，療效可靠，但對(duì)于頸神經(jīng)前支支配的痙攣肌肉效果不佳[12]。 Foerster-Dandy手術(shù)療效較為確切，有報(bào)道稱雙側(cè)C4前根切斷后有膈肌麻痹、吞咽困難、頸肩部運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生[13]。立體定向腦深部結(jié)構(gòu)毀損術(shù)因其存在復(fù)發(fā)可能性及偏癱、失語(yǔ)等并發(fā)癥出現(xiàn)可能，現(xiàn)臨床已極少應(yīng)用[7]。腦深部結(jié)構(gòu)慢性電刺激術(shù)逐步在臨床上應(yīng)用，其療效尚佳，但其手術(shù)費(fèi)用高昂，機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究[14]。在我國(guó)，也有報(bào)道使用眼針療法結(jié)合體針和中藥聯(lián)合治療，療效尚不明確[15]。在硬膜下超選擇神經(jīng)根切斷術(shù)中，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)對(duì)高選擇性切斷神經(jīng)根有重要指導(dǎo)意義[2]。此例患者術(shù)中顯露后探查發(fā)現(xiàn)：第一，左側(cè)C1有后根，且和左側(cè)副神經(jīng)脊髓根有交通，副神經(jīng)脊髓根支跨經(jīng)左側(cè)椎動(dòng)脈，齒狀韌帶對(duì)副神經(jīng)脊髓根有輕度卡壓，切斷齒狀韌帶后，反復(fù)同心圓電極選擇性刺激副神經(jīng)脊髓根和腦干根下兩支可見左側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，給予選擇性切斷;第二，刺激左側(cè)C1后根仍可見左側(cè)胸鎖乳突肌痙攣，切斷C1后根后胸鎖乳突肌電活動(dòng)消失;第三，探查右側(cè)可見右側(cè)C1無后根，右側(cè)副神經(jīng)周圍無血管壓迫，反復(fù)同心圓刺激器刺激C1、C2、C3可見右側(cè)肩胛提肌、頭夾肌持續(xù)收縮，給予選擇性切斷C1前根、C2前根和C3前根;第四，刺激C2后根仍可見肩胛提肌和頭夾肌痙攣，予以選擇性部分切斷C2后根后肌肉痙攣消失。術(shù)后第一天，患者痙攣性斜頸較前明顯改善，左側(cè)胸鎖乳突肌強(qiáng)直性收縮較前明顯緩解，右側(cè)肩胛提肌僵硬感較前明顯緩解（圖2B），行頸部CT復(fù)查可見左側(cè)胸鎖乳突肌及右側(cè)肩胛提肌體積明顯縮?。▓D1B）。術(shù)后2個(gè)月隨訪，患者頭位居中，無姿勢(shì)異常癥狀，可正常生活，工作。

目前，對(duì)于ST的術(shù)式尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。硬膜下超選擇性神經(jīng)根切斷術(shù)手術(shù)效果療效肯定，有效減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。個(gè)體化療法在ST的治療中，可顯著提高手術(shù)成功率，且可避免嚴(yán)重并發(fā)癥及繼發(fā)癥的發(fā)生[7][10]。我們應(yīng)遵循個(gè)體化療法，從患者實(shí)際情況出發(fā)。術(shù)前仔細(xì)完善患者頸部CT薄層掃描、肌電圖檢查及局部肌肉浸潤(rùn)麻醉試驗(yàn)，初步判斷患者責(zé)任肌肉。術(shù)中在神經(jīng)電生理協(xié)助下，仔細(xì)探測(cè)引起責(zé)任肌肉痙攣的神經(jīng)再進(jìn)行選擇性切除，可取得滿意效果。

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